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    丁慧運用“順周法”治療女性遲發(fā)性痤瘡經(jīng)驗

    2021-11-30 08:03:27林安妮
    關(guān)鍵詞:遲發(fā)性月經(jīng)周期痤瘡

    林安妮

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州510006)

    指導(dǎo) 丁 慧

    痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病,可表現(xiàn)為閉合性或開放性粉刺、丘疹、囊腫及膿皰,可伴瘙癢、紅腫或疼痛,多發(fā)生在顏面部、胸背部等油脂分泌旺盛部位,患病人群以青春期男女為主,但隨著社會發(fā)展,20世紀(jì)70年代便有文獻指出成年人痤瘡的患病率較前升高[1],21世紀(jì)研究提示其發(fā)病人群以女性為主[2],根據(jù)其起病時間可分為持續(xù)性痤瘡及遲發(fā)性痤瘡。成年后發(fā)病,并以25歲以上女性為發(fā)病人群的痤瘡,即稱為女性遲發(fā)性痤瘡。丁慧教授從事中醫(yī)美容臨床工作多年,發(fā)現(xiàn)此病患者常伴經(jīng)前加重及月經(jīng)失調(diào)的癥狀,再結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,認(rèn)為其發(fā)病責(zé)之肝腎及性腺軸,且病情隨月經(jīng)周期而變化,故將順應(yīng)月經(jīng)周期變化貫穿于調(diào)肝腎、調(diào)軸治療過程中,進而形成“順周法”的學(xué)術(shù)思想,下面詳細(xì)介紹。

    1 女性遲發(fā)性痤瘡的發(fā)病機制

    痤瘡的發(fā)病機制復(fù)雜,但在油脂合成分泌過多、痤瘡丙酸桿菌、炎癥反應(yīng)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常方面已有明確認(rèn)識。針對遲發(fā)性痤瘡,其機制尚不明確,但現(xiàn)有研究提示其發(fā)病與體內(nèi)激素、壓力、飲食、遺傳及化妝品、藥品、紫外線、外周環(huán)境接觸相關(guān)[3-4],其中以雄激素的作用最為關(guān)鍵。DARLEY等[5]提到,雄激素主要經(jīng)兩個途徑發(fā)揮作用,一是通過皮膚細(xì)胞自主合成代謝,直接作用于局部,如皮脂腺細(xì)胞合成17b-羥基類固醇脫氫酶,促進睪酮生成,再通過5-α-還原酶將睪酮還原為更具活性的雙氫睪酮,作用于特異性受體而促進皮脂腺細(xì)胞油脂合成分泌;二是通過性腺及腎上腺的作用增加外周雄激素含量,再作用于局部皮膚。國外對遲發(fā)性痤瘡與血清雄激素水平的聯(lián)系仍有爭議,部分研究表明該類人群存在高雄激素血癥,部分則提示雄激素呈正常水平,這可能與皮脂腺細(xì)胞酶的活性及受體敏感度有關(guān)[6-7]。現(xiàn)代女性生活、工作節(jié)奏快,壓力大,可導(dǎo)致焦慮、抑郁、緊張情緒的發(fā)生,研究提示20~40歲工作女性患痤瘡比例增高[8],這可能與壓力、雄激素相關(guān)[6,8]。ALBUQUERQUE等[3]指出壓力可促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)分泌,從而影響下丘腦-腎上腺軸調(diào)控雄激素的分泌,同時痤瘡發(fā)病亦加重其心理負(fù)擔(dān),進而形成惡性循環(huán)。

    遲發(fā)性痤瘡好發(fā)于下頜及口周[9],常伴經(jīng)前加重、經(jīng)后緩解及月經(jīng)不調(diào)的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,此類患者因生活節(jié)奏快,工作、家庭壓力大,易出現(xiàn)或郁或怒的情緒,其在志屬木,當(dāng)犯肝臟。肝藏血,主疏泄,體陰用陽,喜條達而惡抑郁,情志發(fā)病使肝失疏泄,氣郁而化火;再者,現(xiàn)代人生活作息、習(xí)慣改變,起居無常,喜熬夜,肝陰肝血耗傷,無以制肝陽,余陽化火;加之房室多勞,或多孕多產(chǎn),致腎陰虛損,腎水無以滋養(yǎng)肝木,相火偏亢。其病機主要責(zé)之肝郁化火、腎陰虛損,這點與國內(nèi)部分研究相近[10-12]。

    2 順應(yīng)月經(jīng)周期治療女性遲發(fā)性痤瘡的依據(jù)

    2.1 女性遲發(fā)性痤瘡發(fā)病與月經(jīng)周期形成均受性腺軸影響《素問·上古天真論》曰:“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……”可知女性一生由腎主導(dǎo),受腎-天癸-沖任性腺軸調(diào)控,并在肝、脾等臟腑協(xié)助下,實現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理活動,胞宮定期藏泄,進而形成月經(jīng),月經(jīng)是女性機體生理、病理過程即性腺軸功能是否正常發(fā)揮的反映,女性疾病亦是在此基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的,《婦人大全良方》中調(diào)經(jīng)門開篇便提及“凡醫(yī)婦人,先須調(diào)經(jīng)”,其言調(diào)經(jīng),意即調(diào)軸。遲發(fā)性痤瘡病起肝腎,遷延性腺軸,燔灼沖任二脈,一則熱擾胞宮,致月經(jīng)失調(diào);二來,《靈樞·五音五味》提及“沖脈、任脈……其浮而外者,循腹上行……別而絡(luò)唇口”,郁火相火循經(jīng)上炎頭面,發(fā)為下頜、口周痤瘡。

    女子在腎氣盛基礎(chǔ)上迎天癸,后腎陰化經(jīng)水,同時脾生化氣血使任脈通,肝藏血使沖脈盛,再經(jīng)肝氣疏泄,最后胞宮下泄經(jīng)血,在性腺軸調(diào)控及各臟腑定時協(xié)助下,形成月經(jīng)周期。

    女子為病當(dāng)調(diào)軸,而遲發(fā)性痤瘡病起肝腎,治病求本,故治療需調(diào)肝腎,結(jié)合肝腎與性腺軸的聯(lián)系,調(diào)肝腎即調(diào)軸,二者無沖突,但在治療過程中伴隨月經(jīng)各周期的交替,期間各臟腑分時發(fā)揮作用,故應(yīng)遵將行之理,當(dāng)補時補,當(dāng)疏時疏,肝腎的調(diào)補疏泄當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)周期變化。

    2.2 女性遲發(fā)性痤瘡病情隨月經(jīng)周期變化 遲發(fā)性痤瘡發(fā)病呈現(xiàn)經(jīng)前加重,經(jīng)后緩解的特點,因其發(fā)病受月經(jīng)周期陰陽變化影響。女子體內(nèi)陰陽二氣至經(jīng)前期則陰消陽長達到重陽狀態(tài),肝氣當(dāng)疏不疏,郁火更甚;而至行經(jīng)期,郁火滯氣隨經(jīng)血下泄,邪有出路,故見經(jīng)前加重,經(jīng)后緩解的情況。提前把握陰陽變化規(guī)律,知其將變之理,順應(yīng)月經(jīng)周期特點治療,因勢利導(dǎo),可達事半功倍之效。

    3 “順周法”的提出

    夏桂成教授早前提出運用“補腎調(diào)周法”治療面部痤瘡[13],認(rèn)為經(jīng)前痤瘡加重為郁火受陽熱激發(fā)所致,上經(jīng)中焦,胃中濕濁隨火熱而上行,進而發(fā)于胃經(jīng)頭面部位,主張根據(jù)太極陰陽將月經(jīng)周期分為5個時期,分期治療。而丁慧教授在把握女性遲發(fā)性痤瘡經(jīng)前加重、經(jīng)后緩解這一特點的基礎(chǔ)上,受“調(diào)周法”啟發(fā),主張順應(yīng)月經(jīng)四個生理變化時期分期治療,且行經(jīng)期不予干預(yù),是以提出“順周法”這一治療思路。“順周法”通過月經(jīng)來潮時間直接推算所處分期,簡單易用,便于臨床推廣,可豐富痤瘡臨床治療思路。

    4 女性遲發(fā)性痤瘡治療思路

    《素問·八正神明論》云“是以因天時而調(diào)血氣”,順應(yīng)月經(jīng)周期而治即順應(yīng)各時期陰陽氣血變化特點因時定治,同時需結(jié)合嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點施治,配合調(diào)護宣教。

    4.1 “順周法”的運用

    4.1.1 月經(jīng)期 此時期體內(nèi)達到“重陽”狀態(tài),經(jīng)過上周期陰血長養(yǎng)儲備,沖任二脈充盛,在陽氣推動下,胞宮由藏轉(zhuǎn)泄,經(jīng)血應(yīng)時下泄,氣亦隨血而下,且陽極必陰,泄的同時開始下一周期陰血的儲養(yǎng)。《婦人大全良方》中提及“若遇經(jīng)脈行時,最宜謹(jǐn)于將理”,丁教授認(rèn)為此期為上周期陰陽轉(zhuǎn)化的結(jié)果,不應(yīng)借外力干預(yù)其下泄之勢,以致氣血逆亂。

    4.1.2 經(jīng)后期 此期陽消陰長,經(jīng)血下泄后,胞宮、沖任二脈空虛,據(jù)陰陽消長變化規(guī)律,此期呈現(xiàn)陰血長養(yǎng)趨勢,精血同源,在治療上側(cè)重于滋養(yǎng)肝腎,組方可選熟地黃、當(dāng)歸、黃精、枸杞子之品,但無需全方滋陰,與菟絲子或肉蓯蓉等溫補腎陽之品配合,可起“陰得陽升而泉源不竭”之效。另需注意,經(jīng)期氣血同泄,補養(yǎng)陰血的同時還應(yīng)適當(dāng)健脾益氣,可用山藥、炒白術(shù)、茯苓等補而不滯之品。

    4.1.3 經(jīng)間期 此期陰極陽長,沖任二脈逐漸充盛,為陰陽轉(zhuǎn)化之期,治療上需陰陽并補,順利過渡陰陽轉(zhuǎn)化,組方多用淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉等溫腎陽之品與熟地黃、黃精、女貞子等滋腎陰之類搭配,稍助命門之火溫養(yǎng)并形成優(yōu)勢卵泡,同時佐以川芎、木香等行氣活血之品,促沖任二脈之血下注胞宮,使卵巢順利排卵。

    4.1.4 經(jīng)前期 此期陰消陽長,陰血已充沛,而陽氣漸長,待重陽之期,陰陽俱盛,下泄經(jīng)血,此時體內(nèi)氣血均以下行之勢為順,故治療上注重氣機疏導(dǎo),宜疏肝理氣,助血下行,組方以柴胡、白芍、香附、郁金等舒暢肝氣,搭配牛膝引血下行,因勢利導(dǎo)。

    4.2 施治需結(jié)合嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點“其地下,水土弱,霧露之所聚也”,嶺南地區(qū)土氣弱,濕邪盛,人立于天地之間必受其感召,該地區(qū)人群體質(zhì)多為脾虛濕盛,且結(jié)合該患病人群易趨肝郁特點,嶺南地區(qū)痤瘡患者體質(zhì)多為肝郁脾虛,經(jīng)前癥狀加重多因疏泄不暢所致,故丁教授強調(diào)把握此地區(qū)當(dāng)疏之“人”及經(jīng)前期將泄之“時”,多以逍遙散為底方,輔以雞血藤、小茴香等溫行下血之品。

    4.3 對癥治療 針對局部,丁教授認(rèn)為需根據(jù)痤瘡分型確定相應(yīng)治療方式:針對開放型粉刺及膿皰型痤瘡,其形已成,可直接局部針清(使用挑痘針清出脂栓及膿液,需注意局部消毒及無菌操作);結(jié)節(jié)型及囊腫型痤瘡,其形雖成,但多夾痰濕,難以從皮部透發(fā),需局部施以火針,溫化痰濕助其透發(fā);閉合型粉刺及丘疹型痤瘡則多不做局部處理。

    4.4 日常調(diào)護宣教 丁教授在臨床上始終貫徹“皮膚問題受內(nèi)外因共同作用而發(fā)生發(fā)展”這一基本原則,醫(yī)方解決體質(zhì)問題的同時,患方亦需給予護膚、飲食、睡眠、情緒等方面的配合,才能將療效最優(yōu)化,調(diào)攝建議如下:①護膚方面,痤瘡患者多有過度清潔,誤用含激素祛痘產(chǎn)品的個人史,因此丁教授主張日常使用“三溫”洗臉法(溫水、溫和弱酸、溫柔清潔),并搭配含不飽和脂肪酸的乳液,切忌使用控油祛痘產(chǎn)品及祛痘藥膏;注意防曬,避免或減少化妝、卸妝次數(shù)。②飲食方面,戒油戒辣,減少攝入淀粉類的食物,增加蔬菜進食比例;適當(dāng)補充維生素B、C及微量元素鋅、鈣等調(diào)節(jié)皮脂代謝;保持二便通暢,排便異常者適當(dāng)口服益生菌輔助治療。③其他方面,保持充足睡眠時間,并在晚上11點前入睡;保持心情愉悅,避免多思多慮;保持一定運動量促進身體新陳代謝。

    5 驗案舉隅

    患者,女,28歲,未婚,平素工作帶妝,2019年5月5日初診。主訴:反復(fù)顏面痤瘡2年余?,F(xiàn)病史:患者2年余前顏面部出現(xiàn)米粒樣痤瘡,散在分布于額部及兩頰,無紅腫疼痛,經(jīng)前易發(fā)膿皰型痤瘡,曾使用“祛痘”藥膏(未見產(chǎn)品),反復(fù)發(fā)作至今。刻診:神清,情緒焦慮,額部、頰部泛發(fā)米粒樣痤瘡,散在膿皰型痤瘡,基底稍紅,時有心悸,易口干,納一般,眠欠佳,睡前多慮,睡時多夢,小便調(diào),大便初硬后軟,1~2日1行。舌紅苔薄白,脈弦細(xì)數(shù)。月經(jīng)史:初潮13歲,經(jīng)期3~5 d/28~30 d。末次月經(jīng)2019年4月9日。量中,色紅,時有血塊,無痛經(jīng),經(jīng)前多有脅痛、乳痛。西醫(yī)診斷:遲發(fā)性痤瘡;中醫(yī)診斷:痤瘡(肝郁氣滯型)。患者處經(jīng)前期,擬方:柴胡、香附、雞血藤、小茴香、牛膝、牡丹皮、炙甘草各10 g,當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓、炒白術(shù)、山藥、合歡皮各15 g,肉桂3 g。共5劑,水煎煮,于早飯前和晚飯后各服用1次。另針清處理膿皰型痤瘡。囑患者停用“祛痘”藥膏,余調(diào)護建議如前述,月經(jīng)來潮則停服中藥,干凈后復(fù)診。

    二診:神清,情緒尚可,額部、頰部泛發(fā)米粒樣痤瘡,未見膿皰型痤瘡,仍有口干,無脅痛乳痛,納一般,眠同前,小便調(diào),大便同前。舌淡苔薄,脈弦細(xì)?;颊咛幗?jīng)后期,擬方:柴胡、炙甘草各10 g,當(dāng)歸、白芍、川芎、黃精、女貞子、墨旱蓮、茯苓、肉蓯蓉各15 g,黨參、菟絲子各20 g,肉桂6 g。共7劑。

    三診:情緒穩(wěn)定,額部痤瘡數(shù)稍減少,訴口干、睡眠情況較前改善,納可,小便調(diào),大便成形為條狀,1日1行。舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)?;颊咛幗?jīng)間期,擬方:柴胡、小茴香、炙甘草各10 g,當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、山茱萸、茯苓、淫羊藿各15 g,菟絲子20 g,肉桂6 g。共7劑。

    四診:精神稍緊張,顏面部痤瘡較前減少,無新發(fā)膿皰型痤瘡,少許乳脹,無脅痛、乳痛、口干、心悸,納一般,眠尚可,二便調(diào)。舌淡苔白,脈弦滑?;颊咛幗?jīng)前期,治以“調(diào)和肝脾”為法,擬原方去牡丹皮、合歡皮,共5劑。后繼續(xù)治療2個月,顏面痤瘡較前數(shù)量明顯減少,情緒穩(wěn)定,余無不適癥狀。

    按:患者為28歲女性,初次起病,發(fā)病呈現(xiàn)經(jīng)前加重特點,辨病為遲發(fā)性痤瘡;患者精神焦慮,經(jīng)前脅痛、乳房脹痛是肝氣郁滯的體現(xiàn);心悸、多夢、口干為陰虛火旺,虛火內(nèi)擾之象;郁火虛火燔及沖任二脈,循經(jīng)上犯,發(fā)為痤瘡。結(jié)合舌脈,辨證為肝郁氣滯證,兼夾陰虛火旺?;颊叱踉\處經(jīng)前期,治以“疏泄郁滯,條達肝氣”為法,于逍遙散底方基礎(chǔ)上,增香附疏肝理氣,合歡皮解郁安神,再稍佐山藥顧護脾胃,患者雖有熱象,但實為郁火虛火,且此期當(dāng)以泄為先,雖有陰虛之象,不宜使用滋陰之品,佐牡丹皮清解郁火、搭配牛膝引熱引血下行即可,另運用雞血藤、小茴香、肉桂等性溫之品意在溫通下焦、因勢利導(dǎo),血得溫則行,所用劑量小也不至于助長火勢;二診為經(jīng)后期,治以“調(diào)暢肝氣,養(yǎng)血滋陰”為法,故以黃精易熟地黃組四物湯變方合逍遙散底方,添二至丸增滋陰之力,佐菟絲子、肉桂等溫陽之品,黨參補益脾氣,肉蓯蓉溫潤腸腑;三診處經(jīng)間期,治以“調(diào)暢肝氣,并補陰陽”為法,仍以逍遙散為底方,熟地黃易黃精合山茱萸,搭配淫羊藿、菟絲子、小茴香陰陽并補,以肉桂助命門之火,實現(xiàn)陰陽轉(zhuǎn)化;四診痤瘡及伴隨癥狀均有改善,熱象不顯,調(diào)理原有肝郁體質(zhì)即可。結(jié)合月經(jīng)周期治療遲發(fā)性痤瘡,其治療思路靈活,分期明確,因時因人因證論治,獲效顯著。

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