新形勢下醫(yī)院病案無紙化管理研究

范小丹

（福建三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000)

當前我國科學技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在很多領(lǐng)域和行業(yè)都得到了廣泛應(yīng)用，在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用先進技術(shù)，可以有效推動病案的無紙化管理，提升管理效率。但是就目前情況來看，部分醫(yī)院在應(yīng)用先進技術(shù)的過程中還存在著多方面的問題，例如思想不夠先進，對新興技術(shù)的接受能力不強等。做好病案管理工作是醫(yī)院實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展，也是我國醫(yī)療事業(yè)朝著現(xiàn)代化方向發(fā)展的必要手段，因此加強醫(yī)院病案無紙化病案的管理具有重要意義。

1.無紙化病案管理概述

1.1 無紙化病案的功能

當前我國科學技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)院在迎來新的發(fā)展機遇的同時，也面臨著更為嚴峻的挑戰(zhàn)。在其內(nèi)部改革深入推進的過程中，要重點關(guān)注病案管理環(huán)節(jié)，有關(guān)人員要充分意識到無紙化病案管理的重要性，并將其應(yīng)用于實踐。具體來說，無紙化病案管理的功能主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是權(quán)限等級劃分明確。在當前我國科學技術(shù)發(fā)展取得較大突破的背景下，醫(yī)院領(lǐng)導人員、病案管理人員可以結(jié)合本醫(yī)院發(fā)展的具體情況，來建立信息化的病案管理平臺。在該平臺中，對使用者的權(quán)限進行明確劃分，可以設(shè)置訪問權(quán)限、登錄權(quán)限等，為使用者提供不同的功能。如果在緊急情況下需要使用該系統(tǒng)，可以給予使用者臨時的特殊權(quán)利；二是方便醫(yī)療信息的查閱。在信息化病案管理平臺中，醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室都能夠?qū)嵤┎榭吹交颊叩挠嘘P(guān)信息，包括基本資料、病歷、檢查報告等，這有效解決了傳統(tǒng)看病存在的問題，患者無需再拿著紙質(zhì)病案跑上跑下，方便醫(yī)護人員的同時，其實是為患者帶來了更好的看病體驗；三是患者信息共享。門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、開藥醫(yī)生都能夠通過該平臺對患者信息進行查閱，包括需要交納的費用、所患有的病癥、需要開什么藥等，在該系統(tǒng)中，醫(yī)護人員能夠確切掌握患者的實際情況，減少了患者檢查次數(shù)和費用；四是規(guī)范病例書寫質(zhì)量。從傳統(tǒng)的病歷書寫來看，醫(yī)護人員書寫不規(guī)范、隨意書寫的情況較為普遍，很容易出現(xiàn)病歷缺陷問題或是因病歷引起的醫(yī)患糾紛。而在無紙化病案管理系統(tǒng)中，將在線病歷手動質(zhì)量控制、自動質(zhì)控等都良好結(jié)合起來，避免了傳統(tǒng)病歷書寫存在的問題，也能夠讓病歷中的內(nèi)容更加具體、細致；五是記錄信息修改情況。電子病歷擁有眾多優(yōu)勢，例如及時補充、修改等，除此之外還具有時間戳功能，能夠反映上一次修改的時間，提升了病歷的安全性；六是提升信息的安全性。無紙化病案管理解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理中存在的各種問題，例如紙質(zhì)病案容易遺漏、關(guān)鍵信息容易丟失等。在先進技術(shù)的作用下，要推動醫(yī)院病案管理朝著無紙化的方向發(fā)展，在信息系統(tǒng)中將其進行分類保存，能夠大大提升關(guān)鍵文件資料的安全性，降低了文件受到損壞、遺漏的可能性。

1.2 無紙化病案的優(yōu)勢

節(jié)約成本：從紙質(zhì)病案管理的角度來看，要大量人員參與，且病案儲存起來也較為麻煩，需要對其進行歸類、整理、擺放等，還要保證庫房的干凈整潔。但在無紙化病案管理的應(yīng)用下，就能夠有效提升工作效率，利用信息系統(tǒng)就能夠完成對病案的分類整理，省時省力，節(jié)約成本。

簡化病案管理日常工作：目前已經(jīng)有很多醫(yī)院都推行了電子病歷這一模式，在對病人進行診斷或者調(diào)查病人病史時，只需要通過網(wǎng)絡(luò)平臺就能完成。而傳統(tǒng)管理工作就比較麻煩，在查找、整理等方面都要浪費大量時間；而在無紙化病案管理的工作模式下，管理人員會擁有更高的工作效率，也能夠有效簡化工作流程。

便于檢索和傳遞：不同科室的醫(yī)護人員都能夠利用信息化管理系統(tǒng)快速查找到患者的各項資料，能夠有效提升患者的就診體驗，再也無需排很久的隊才能夠進行診斷。除此之外，電子病歷還能夠方便異地的患者就診，非常方便。

增加病歷安全性和法律效力：從傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理來看，對保存環(huán)境有著嚴格要求，例如不能放在過于潮濕或是溫度較高的地方，否則就會增加病案受到破壞的幾率。但是在無紙化管理中，病案被錄入到計算機系統(tǒng)中，在備份過后，數(shù)據(jù)幾乎可以被永久保存，也便于實時查詢。除此之外，電子病歷也會讓醫(yī)護人員、患者簽字，具有時間戳，從某種程度上來看，其具有一定的法律效益，也會更加安全。

2.新形勢下醫(yī)院病案無紙化病案的管理策略

2.1 統(tǒng)一無紙化病案的標準

在醫(yī)院推動無紙化病案管理的過程中，需要建立統(tǒng)一的標準和規(guī)章制度，對各項行為進行嚴格約束，確保醫(yī)療機構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。具體可以從以下幾個方面進行。首先，國家和政府部門需要充分發(fā)揮自身的引導作用，加強對醫(yī)療領(lǐng)域的管理，針對無紙化病案管理建立規(guī)范統(tǒng)一的標準體系。在該體系中要對各方面進行嚴格要求，例如病人患有的疾病名稱、輸入格式等；為了避免出現(xiàn)書寫不規(guī)范的問題，還要對疾病名稱、編碼、術(shù)語等都進行嚴格要求，這也是推動病案數(shù)字化管理、無紙化管理、現(xiàn)代化管理的必然要求。其次，在建立了統(tǒng)一標準后，還需要加強對病案輸入、傳輸?shù)墓芾?。由于在這方面我國依然沒有較為成熟的經(jīng)驗可以借鑒和參考，因此可以學習國外的先進經(jīng)驗，再以我國醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H發(fā)展的特點作為依據(jù)，加大研發(fā)力度，建立符合我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的病案信息庫，加快無紙化病案的推廣和應(yīng)用。

2.2 完善無紙化病案管理制度

任何工作的順利開展，都離不開完善的規(guī)章制度。首先，醫(yī)院管理人員要充分意識到無紙化病案管理的重要性，對病案進行全過程管控。要確保病案中患者的信息是否全面，要涵蓋姓名、年齡、性別、身份證號、就診記錄、聯(lián)系電話、病史等各方面信息。為了方便患者進行異地看病，還需要在無紙化病案中加入患者的醫(yī)學影像資料，便于異地醫(yī)生全面了解患者的實際情況，為其制定更科學的康復計劃；其次，加強對無紙化病案輸入格式的管理，可以制定統(tǒng)一的輸入標準，如果需要對病案進行修改，則要通過賬號和密碼登錄系統(tǒng)，要對訪問人的身份進行認證，避免造成病案遺漏；第三，針對無紙化病案管理，醫(yī)院可以制定質(zhì)量監(jiān)控制度，讓各科室主任、醫(yī)院負責人來對病案質(zhì)量進行監(jiān)控，形成分級管控體系，確保病案質(zhì)量符合要求。除此之外，醫(yī)院還可以優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，在考慮到人力資源配置的基礎(chǔ)上，成立無紙化病案質(zhì)量管理小組，對管理流程、細節(jié)以及標準的落實情況進行實時監(jiān)督，確保各個環(huán)節(jié)都嚴格按照要求進行，從而進一步提升醫(yī)院無紙化病案管理水平。

2.3 做好無紙化病案的安全管理

由于無紙化病案管理依托了網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在當前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境日益復雜的背景下，要加強對病案的網(wǎng)絡(luò)安全管理，以確保各項資料的安全可靠。醫(yī)院管理人員和技術(shù)人員需要做好網(wǎng)絡(luò)安全防護工作，避免醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)受到不法分子和病毒的攻擊。醫(yī)生在進入系統(tǒng)查看患者相關(guān)資料時，應(yīng)該使用個人賬戶和密碼，在查看完畢后要留下醫(yī)護人員的名字和查看時間，以免出現(xiàn)問題時找不到負責人，這也是保障患者合法權(quán)益的重要體現(xiàn)。除此之外，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)人員要做好本職工作，從硬件和軟件兩個方面來推動無紙化病案管理工作的順利開展。從硬件角度來看，要加強對計算機、服務(wù)器、醫(yī)院機房的巡查力度，要加強對接線問題、電路問題、電線纏繞等各種問題的監(jiān)管，在發(fā)現(xiàn)其中存在的問題之后，要及時進行解決。從軟件的角度來看，要建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全防控體系，定期檢查無紙化病案管理系統(tǒng)是否存在安全漏洞，學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，應(yīng)用最新的病毒查殺軟件。除了以上兩個方面之外，還需要加強對醫(yī)生的管理，例如不定期檢查醫(yī)生電腦上是否安裝了違規(guī)軟件等，如果發(fā)現(xiàn)情況屬實，要對其進行批評教育，并卸載相關(guān)軟件。要保證無紙化病案管理機房環(huán)境適宜，控制好溫度和濕度，避免發(fā)生火災(zāi)、用電安全等意外事故。由于無紙化病案是信息技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，很多醫(yī)護人員、管理人員對此的了解都還不夠深入，因此在日常管理過程中，為了避免在管理方面出現(xiàn)失誤，可以實行并推廣輪崗制度，要對進入病案保存場所的人員身份進行調(diào)查，無關(guān)人員不得進入，以提升無紙化病案管理的安全性。

2.4 完善法律法規(guī)

紙質(zhì)版的病案可以當作有利證據(jù)，受到國家法律保護，也是處理醫(yī)患糾紛中的重要依據(jù)。由于信息技術(shù)在我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的時間并不長，在無紙化病案管理方面還沒有完善的法律法規(guī)能夠?qū)ζ溥M行規(guī)范，導致很多管理工作無法落到實處，在出現(xiàn)問題時也很難找到負責人。為了有效解決這一問題，政府和國家需要充分發(fā)揮引導作用，從法律層面來對其進行約束，推動無紙化病案的發(fā)展，提升管理水平。在法律法規(guī)得到完善的基礎(chǔ)上，無紙化病案不管是在管理還是儲存過程中，都能夠有效提升其安全性，在以法律作為保障后，病案管理各項工作都能夠做到有章可循、有法可依，還可以依法對違規(guī)操作進行處罰。除此之外，病案關(guān)系到患者個人隱私，很多患者并不想自己的疾病情況被泄露，出于這一點考慮，有關(guān)人員在對無紙化病案進行管理的過程中，應(yīng)該充分保護患者的個人隱私。想要確保該項工作得到有效落實，依然可以利用法律作為有效保障，以相關(guān)法規(guī)作為重要約束武器，對病人隱私的范圍進行明確界定，明確規(guī)范醫(yī)護人員的病案管理行為，在尊重其權(quán)利和義務(wù)的同時，不得侵犯患者的合法權(quán)益。

2.5 加強有關(guān)人員的教育培訓

想要推動無紙化病案管理工作的順利開展，不僅需要有關(guān)人員具備過硬的醫(yī)學知識基礎(chǔ)，還需要熟悉病案管理流程、方法等，明確自身工作內(nèi)容，了解在無紙化病案中所承擔的責任。醫(yī)護人員需要做到與時俱進，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，充分意識到自身工作的重要性，明確法律責任和社會義務(wù)，以法律法規(guī)、醫(yī)院的規(guī)章制度作為行為規(guī)范，簡化工作流程，提升管理效率。醫(yī)院需要定期開展教育培訓活動，以提升醫(yī)護人員綜合素質(zhì)、專業(yè)能力、病案管理能力作為首要目標。培訓的內(nèi)容除了醫(yī)療服務(wù)之外，還要包括個人思想理念，職業(yè)道德精神等，不能為了個人利益就出賣患者隱私，在工作崗位上要嚴于律己，端正態(tài)度。在新形勢下，醫(yī)院發(fā)展迅速，對醫(yī)護人員也提出了更高要求，有關(guān)人員要學習無紙化病案管理的相關(guān)規(guī)范、標準以及工作內(nèi)容，熟悉管理流程和工作方法。除此之外，醫(yī)院還可以建立考核制度，對醫(yī)護人員工作方法的掌握情況進行考核，制定量化的評判標準，重點加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，考察重點要放在對培訓內(nèi)容的學習情況，從而推動醫(yī)院無紙化病案管理工作水平邁向新的發(fā)展高度。醫(yī)院領(lǐng)導還可以制定并出臺激勵機制，充分調(diào)動工作人員工作積極性，讓其在實際工作中端正態(tài)度，不斷學習，從而提升自我，以更好滿足崗位需求。

3.無紙化病案管理系統(tǒng)功能設(shè)計

病案管理：該部分的主要功能為歸檔、分類、入庫、保存等。有關(guān)人員需要利用攝像機、成像儀等對病案治療進行掃描，將病案內(nèi)容以原貌影像儲存到服務(wù)器中，讓數(shù)字化檔案代替紙質(zhì)病案原件，這樣一來其保存時間會大大提升，也能夠避免出現(xiàn)遺失和損壞。

病案查詢：信息化病案管理平臺能夠?qū)Σ“高M行分類保存，也便于醫(yī)護人員登錄系統(tǒng)進行實時查詢，可以在該系統(tǒng)中了解患者姓名、疾病類型、嚴重程度、診斷記錄等多方面信息。除此之外，這也能夠大大提升患者的看病體驗，比如在進行影像檢查后，能夠立刻前往就診科室，醫(yī)生可以通過電腦找到患者的影像資料，再也無需經(jīng)過長時間的等待，提升了看病效率。統(tǒng)計管理：在完成對紙質(zhì)檔案的轉(zhuǎn)化后，無紙化病案更方便醫(yī)護人員進行統(tǒng)計管理，例如在地區(qū)性疾病的分布、疾病特征等方面都會有更全面的了解和認知。再以醫(yī)院實際發(fā)展特點為主要參考依據(jù)，醫(yī)護人員可以對病案的完整率、管理效率等各方面進行分析。

病案借閱：無紙化病案主要是依靠了信息化平臺，在該模式的作用下，患者可以實現(xiàn)異地看病。醫(yī)護人員只需要和患者當時就診的醫(yī)院取得聯(lián)系，在掌握患者姓名、身份證號、住院號等信息后，就能夠查找到患者的就診記錄，如果患者病案滿足借閱條件，就可以實現(xiàn)這一操作。無紙化病案管理系統(tǒng)可以將借閱、申請、批注等信息都記錄在數(shù)據(jù)庫中，提升了數(shù)據(jù)信息的安全性、準確性，醫(yī)護人員和患者也都無需在病室之間往返，大大提升了工作效率。

4.結(jié)語

總而言之，在當前我國醫(yī)療體制改革深入推進，以及科學技術(shù)不斷發(fā)展的雙重背景下，將信息技術(shù)和醫(yī)院病案管理相結(jié)合，推動無紙化病案管理的實施，是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展的重要舉措，有效解決了傳統(tǒng)病案管理中存在的各種問題，大大提升了資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者有了更好的體驗感。在這個過程中，醫(yī)院需要加大資金投入力度，完善硬件和軟件設(shè)施，提升病案管理人員的綜合素質(zhì)以及專業(yè)能力，要讓其在實際工作中應(yīng)用先進管理方法、不斷積累工作經(jīng)驗。在無紙化病案管理過程中，要規(guī)范管理流程，嚴格把控紙質(zhì)和數(shù)字化病案的分工管理，為全面推行無紙化病案管理奠定基礎(chǔ)，進一步提升醫(yī)院的信息化水平，推動我國醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。