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    前交叉韌帶損傷治療的國內(nèi)外研究進(jìn)展

    2021-11-30 05:20:29范海能詹嫣嫣程詩劍吳天宇陳利
    智慧健康 2021年7期
    關(guān)鍵詞:交叉脛骨韌帶

    范海能,詹嫣嫣,程詩劍,吳天宇,陳利

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)三亞康復(fù)療養(yǎng)中心,海南 三亞 572000)

    0 引言

    膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu),其功能為維持脛骨與股骨連接的韌帶,可限制脛骨過度前移,是膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的一級結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋,內(nèi)外翻的二級結(jié)構(gòu)。臨床上前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament injure,ACLI)是最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年在美國ACLI高達(dá)100,000到250,000人次之間[1,2],由于人們生活方式的改變和居民對體育運(yùn)動(dòng)的重視,其發(fā)病率還在不斷攀升。其中足球運(yùn)動(dòng)員ACLI占總數(shù)的53%,從事滑雪運(yùn)動(dòng)和體操運(yùn)動(dòng)的人員也是高危人群[3,4]。ACLI引起的功能障礙通常由下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)發(fā)生障礙及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致[5]。目前ACL重建術(shù)是治療ACLI最常用的方式,也是治療ACLI的金標(biāo)準(zhǔn)[6],但手術(shù)僅能對患者解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建,仍有部分不足之處。術(shù)后康復(fù)也是目前臨床面臨的一大問題,近年中醫(yī)藥作為術(shù)后康復(fù)的一種有效手段,正在不斷被更多臨床醫(yī)師和患者接受。本文就ACLI的診斷評估、ACLI的中西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制、治療方式進(jìn)行綜述,以總結(jié)近年ACLI的研究進(jìn)展,為臨床工作者提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 ACLI的診斷及評估

    ACLI的患者通常有急性損傷,存在外傷史,損傷時(shí)通常伴有異常聲響,伴有關(guān)節(jié)積液。同時(shí)可通過部分體格檢查手段進(jìn)行篩查。臨床常用以下檢查:①抽屜試驗(yàn),醫(yī)者將患者的膝蓋呈90°屈曲,雙足平置于床上,保持放松。然后使脛骨相對于股骨向前移動(dòng)5mm,如出現(xiàn)過度的前移位則為陽性。②拉赫曼試驗(yàn),使病人仰臥或俯臥位,屈膝約30°角,檢查者用一只手固定大腿,另一只手試圖向前移動(dòng)脛骨,當(dāng)脛骨出現(xiàn)前移時(shí)即為陽性,陽性結(jié)果提示前交叉韌帶損傷。拉赫曼試驗(yàn)是目前被認(rèn)為檢查ACLI最可靠的試驗(yàn)。③軸向移動(dòng)試驗(yàn),是對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)松弛的動(dòng)態(tài)測試,可測量脛骨外側(cè)平臺的平移,通常用來評估ACLI伴隨的軟組織損傷。

    除了上述常用的臨床體格查體外,臨床常使用影像來評估患者病情,X光通常是上述體格檢查后用以排除骨折、脫位的首要診斷方法,但臨床目前鑒于報(bào)道的靈敏性及特異性,強(qiáng)烈建議將核磁共振作為ACLI診斷評估的一部分[7]。核磁共振還可用于對半月板,關(guān)節(jié)軟骨和側(cè)副韌帶的相關(guān)損害的鑒別。同時(shí)膝關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷和治療ACLI的重要手段,其可在非開放性手術(shù)性條件下直接觀察損傷部位及程度,以及是否存在半月板或關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的損傷,能直接對病變組織進(jìn)行切除或修復(fù),具有痛苦少,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但存在一些禁忌癥,如關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的嚴(yán)重關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)腔狹窄、敗血癥、凝血機(jī)制異常以及關(guān)節(jié)增生滑膜已填充滿關(guān)節(jié)腔等。

    2 ACLI的病因及發(fā)病機(jī)制

    2.1 ACLI的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制

    ACLI發(fā)病的原因被認(rèn)為是多因素的,包括遺傳傾向、激素水平、手術(shù)切口寬度變窄以及切割等生物力學(xué)因素。跳躍后著地是造成ACLI最主要的運(yùn)動(dòng)方式[8],流行病學(xué)研究比較了男性和女性的著陸力學(xué)和總體下肢校準(zhǔn)情況的區(qū)別。在一項(xiàng)針對女性運(yùn)動(dòng)員的前瞻性研究中[9],研究者對251名女運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了跳躍著陸試驗(yàn)觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與沒有ACLI受傷的運(yùn)動(dòng)員相比,其中9名ACLI運(yùn)動(dòng)員有更大膝關(guān)節(jié)外展的角度,更大的膝關(guān)節(jié)外展力矩,以及承受更大的落地反作用力[10],這些因素目前已經(jīng)被確定為ACL損傷的獨(dú)立預(yù)測因素。

    研究發(fā)現(xiàn)割草動(dòng)作顯示了冠狀面髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是膝關(guān)節(jié)外展增加的主要原因,跳躍后落地過程髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲也是ACLI的危險(xiǎn)因素[11],因?yàn)檫@種肢體位置對韌帶關(guān)節(jié)囊施加了更大的負(fù)荷。綜上,典型ACLI通常由以下情況造成:跳躍時(shí)落地運(yùn)動(dòng);髖關(guān)節(jié)相對伸展并內(nèi)旋。

    除了以上肢體位置引起的ACLI,研究者還認(rèn)為下肢的神經(jīng)肌肉異常也會(huì)造成ACLI。目前研究[12]認(rèn)為,神經(jīng)肌肉引起ACLI的危險(xiǎn)因素主要是由于股四頭肌和腿部肌群的啟動(dòng),當(dāng)雙腳早期接觸地面時(shí),腿部肌肉早期啟動(dòng)后,臀大肌和股四頭肌的啟動(dòng)完全,使腿部腘繩肌和腓腸肌的激活減少,從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)生改變,造成ACLI。對ACLI發(fā)病機(jī)制更好的理解可以使研究人員更科學(xué)制定成功的診治方案,從而降低患者發(fā)生ACLI的風(fēng)險(xiǎn)。另外國外一項(xiàng)薈萃分析[13]還顯示,患者越年輕,其預(yù)防ACLI的成功率越高,所以在年輕患者人群中進(jìn)行ACLI預(yù)防科普宣傳十分有必要。

    2.2 ACLI的中醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

    ACLI屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“筋傷”“膝痹”等范疇,因膝部經(jīng)脈感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣使氣血運(yùn)行受阻,導(dǎo)致氣血閉阻,瘀血阻滯、凝澀血脈,不通則痛[14];人體正氣不足,體虛無以衛(wèi)外,導(dǎo)致風(fēng)寒邪氣侵犯機(jī)體,氣血難以到達(dá)膝部,導(dǎo)致不榮則痛。同時(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨病必傷筋,筋脈受損導(dǎo)致氣血溢出脈外,使膝部氣滯血瘀,瘀血留滯膝關(guān)節(jié)內(nèi),久凝不化則易積聚,從而繼發(fā)腫脹、疼痛[15]。古代中醫(yī)醫(yī)家對本病病因也有不同的敘述,張璐在《張氏醫(yī)通》中指出:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則樓附,筋將憊矣”。同時(shí)藺道人在《仙理傷續(xù)斷秘方》中表明了膝痹與外傷之間的關(guān)系。后世葉天士認(rèn)為本病的病因?yàn)閮?nèi)在和外在因素共同作用導(dǎo)致,同時(shí)王清任提出了瘀血和膝痹之間的關(guān)系。同時(shí)近年研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥能有效促進(jìn)ACLI術(shù)后的愈合,治法以滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀為主。

    3 治療方式

    3.1 手術(shù)治療

    ACLI的手術(shù)治療目前主要方向是ACL的修復(fù)或重建,當(dāng)ACL損傷程度較輕時(shí)選用修復(fù),如果損傷程度較重,則一般選用重建的方式。近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展,手術(shù)治療的適應(yīng)癥也在逐漸增加,ACL的斷裂、ACL損傷合并內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷、后交叉韌帶斷裂、半月板損傷、ACL起止點(diǎn)撕脫均可行手術(shù)治療。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,大多數(shù)研究者認(rèn)為應(yīng)在早期全面修復(fù),手術(shù)治療仍是目前臨床最有效的治療方式,也是大多患者首選的治療方式。ACL重建是在膝前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口,利用自體髕腱或腘繩肌肌腱移植替代ACL。此方法可以直視操作,具有操作簡便,療效佳,成本低廉等優(yōu)勢,在基層醫(yī)院也可進(jìn)行治療操作。但此方法要廣泛切開關(guān)節(jié)囊,創(chuàng)傷較大,對患者日后康復(fù)產(chǎn)生影響,同時(shí)對于頂點(diǎn)位置的顯露存在困難,術(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)組織粘連、關(guān)節(jié)僵直和ACL持續(xù)松弛。近年還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)外手術(shù),此方法重建韌帶血供好、愈合能力強(qiáng),術(shù)中不打開關(guān)節(jié)囊,在患者康復(fù)早期即可獲得較大的抗阻強(qiáng)度。關(guān)節(jié)鏡也可用于ACL的重建,它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已經(jīng)在臨床廣泛使用。

    3.2 非手術(shù)治療

    3.2.1 中醫(yī)藥療法

    中醫(yī)藥作為一種治病方法在治療ACLI上有著悠久的歷史,中醫(yī)藥療法作為非手術(shù)治療方式中的一種在治療前交叉韌帶損傷上近年得到大力發(fā)展。近年,中醫(yī)療法主要在ACLI重建術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮著巨大的作用,在降低ACL重建術(shù)后的反應(yīng)性炎癥和改善膝關(guān)節(jié)的功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[16]。樊繼康等[17]探討口服中藥配合針刺療法與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)后的患者,將70例ACLI患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各35例,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、拉赫曼試驗(yàn)、主動(dòng)伸膝角度改善程度均優(yōu)于對照組,認(rèn)為早期中醫(yī)療法的介入配合能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)功能及維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,并且安全性高。閔重函等[16]研究手法加中藥熏蒸對前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的治療作用,分為治療組和對照組各25例,治療組采用手法加中藥熏蒸,對照組采用康復(fù)治療,結(jié)果顯示,患者膝關(guān)節(jié)功能評分在ACLI重建術(shù)后1個(gè)月,3個(gè)月療效優(yōu)于對照組,并且總分隨時(shí)間推移提高。說明了手法加中藥熏蒸治療有利于前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后的早期功能恢復(fù)。同時(shí)近年有學(xué)者[18]使用針刺治療ACLI重建術(shù)后的股四頭肌萎縮,試驗(yàn)完成后發(fā)現(xiàn)針刺療法可有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,并且增加股四頭肌厚度,減輕疼痛,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),針刺配合康復(fù)訓(xùn)練在治療ACL重建術(shù)后股四頭肌萎縮方面優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療,值得臨床推廣。

    除了以上方法外,楊偉毅等[19]觀察補(bǔ)腎法對ACL重建后腱-骨愈合的影響,將70例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組使用六味地黃丸及塞來西布膠囊治療,對照組給予塞來西布治療,對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分、IKDC主觀評分和MRI評估進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在以上各指標(biāo)的改善程度上優(yōu)于對照組治療,且MRI發(fā)現(xiàn)觀察組在兩組移植物擴(kuò)大率、冠狀面脛骨端骨隧道擴(kuò)大率和矢狀面脛骨端隧道擴(kuò)大率的改善程度上優(yōu)于對照組,說明了補(bǔ)腎中藥對ACL重建術(shù)后的腱-骨愈合具有促進(jìn)作用,并且能夠增強(qiáng)移植物在關(guān)節(jié)內(nèi)的再生能力。徐旭[20]使用益氣活血法治療ACLI術(shù)后股四頭肌萎縮患者30例,療效顯著。

    3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

    國外研究[21]指出對于愿意改變生活方式并且避免參加造成康復(fù)性不穩(wěn)的活動(dòng)患者,進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練是一種可行的方法,并切實(shí)制定患者所能達(dá)到的功能水平。但此方法僅適用于不完全斷裂及不引起急性不穩(wěn)者,并盡可能在損傷早期進(jìn)行,同時(shí)避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)失穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生。高麗潔等[22]探討ACL重建術(shù)后患者在醫(yī)院的康復(fù)時(shí)間對康復(fù)效果的影響,結(jié)果顯示患者連續(xù)6周來醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以安全有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,并且能更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

    4 小結(jié)

    ACLI是醫(yī)療保健系統(tǒng)的一大負(fù)擔(dān),每年平均花費(fèi)數(shù)十億元。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐探索,前交叉韌帶損傷的治療經(jīng)歷了由單純保守治療到切開縫合再到關(guān)節(jié)鏡下重建的過程,但手術(shù)的治療方向在于暫時(shí)改善患者的損傷狀態(tài)。當(dāng)前中醫(yī)藥療法在臨床的推廣使用,使得ACLI術(shù)后的康復(fù)得到了保證,其良好的效果也被越來越多的患者認(rèn)可,但目前中醫(yī)藥療法治療本病的研究還相對較缺乏,且研究質(zhì)量仍較低,需要在日后對中醫(yī)最佳方案選取及中藥合理的配伍應(yīng)用進(jìn)行深入研究。

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