急性胰腺炎局部并發(fā)癥微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展

張 營, 袁二燕, 彭 民, 丁少雪, 王志強(qiáng)

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一種常見的, 可危及患者生命的胰腺炎性疾病, 組織學(xué)特征表現(xiàn)為胰腺腺泡細(xì)胞破壞. 該病具有局部及全身炎癥反應(yīng)特點(diǎn), 擁有不同的臨床過程. 大多數(shù)病人表現(xiàn)為輕度急性胰腺炎, 這是自限性過程, 多在病程1周內(nèi)自行恢復(fù)[1], 大約20%病人發(fā)展成中度或重癥急性胰腺炎, 可伴有胰周組織壞死, 甚至發(fā)展成器官功能衰竭, 目前認(rèn)為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)可早期出現(xiàn)多器官功能衰竭, 后期出現(xiàn)胰腺及胰周組織壞死, 且可合并感染、消化道瘺、血管并發(fā)癥等, 一般有2個(gè)死亡高峰, 死亡率大約在30%[2], AP患者如果出現(xiàn)器官功能衰竭超過48 h, 病情危重, 需收入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)進(jìn)一步搶救治療[3]. 在過去十年里, AP治療發(fā)生了相當(dāng)大的變化, 包括多學(xué)科綜合救治模式, 個(gè)體化治療方案. 由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)后并發(fā)癥及器官衰竭發(fā)生率較高, 目前傳統(tǒng)開放性手術(shù)已逐步被微創(chuàng)治療所取代, 伴隨著重癥監(jiān)護(hù)水平的提高, 這些措施減少了該病局部并發(fā)癥的發(fā)生及降低了疾病病死率. 本文主要針對近幾年AP局部并發(fā)癥微創(chuàng)治療相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述.

1 急性胰周液體積聚和胰腺假性囊腫

急性胰腺炎最常見的局部并發(fā)癥是急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC). 液體均勻分布且在發(fā)病前4 wk增多, 隨著時(shí)間推移, 這些積液會自行吸收. 胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)為積液持續(xù)存在時(shí)間超過4 wk, 且有清晰的囊壁包裹. AP患者中PPC發(fā)生率可達(dá)20%[4], 間質(zhì)水腫性胰腺炎患者, 在發(fā)病后的4-6 wk, APFC可自行消退, 很少需要干預(yù)治療[5]. 一項(xiàng)納入490名患者的薈萃分析比較了經(jīng)皮引流與內(nèi)鏡引流對于有癥狀的胰周液體積聚治療效果, 結(jié)果顯示內(nèi)鏡引流應(yīng)該是癥狀性胰周液體積聚的首選治療方式, 其具有更好的臨床成功率、更少的再干預(yù)率及較短的住院時(shí)間[6]. PPC的介入指征取決于下述癥狀的出現(xiàn), 包括胃流出道梗阻或腹痛[7]. 當(dāng)前指南并沒有指出PPC需要多大才有必要進(jìn)行干預(yù)治療. 然而, 超過6 cm的假性囊腫通常會產(chǎn)生癥狀. 從發(fā)病開始, 大約需要4-6 wk時(shí)間囊腫才能包裹完整. 為減少并發(fā)癥的發(fā)生, PPC的引流最好時(shí)機(jī)是在囊腫包裹完整后進(jìn)行. Zhao等[8]一項(xiàng)納入255名患者的薈萃分析結(jié)果顯示: 對于PPC治療, 外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療相比, 手術(shù)組治療成功率高于內(nèi)鏡組, 但內(nèi)鏡組治療時(shí)間更短, 住院費(fèi)用更低, 推薦PPC行內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁引流術(shù)是首選治療, 也可行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或手術(shù)治療. 由于EUS引導(dǎo)內(nèi)鏡下透壁引流可以引流胃腸道無隆起的胰周液體積聚, 指南推薦初始行內(nèi)鏡透壁引流時(shí), EUS引導(dǎo)優(yōu)先于傳統(tǒng)的透壁引流[9]. 如果PPC與主胰管相通, 可能需要聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流. 然而, Yang等[10]一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示: 對于PPC采取內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁引流聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流沒有減少疾病的復(fù)發(fā)及增加患者獲益, 該治療方法目前仍存在爭議性.

2 急性壞死物積聚和包裹性壞死

壞死性胰腺炎在發(fā)病前4 wk的積液為急性壞死性積液. 急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)包含數(shù)量不等的液體和壞死性物質(zhì). 壞死可僅累及胰腺實(shí)質(zhì), 但常伴有胰周壞死. 大約50%的患者, 壞死是位于胰腺外, 而無胰腺實(shí)質(zhì)壞死[11,12]. 通常在4 wk后, 急性壞死物積聚成熟并被包裹, 成為包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)[13]. 大多數(shù)壞死性胰腺炎患者可以采取保守治療. 對無菌性壞死性胰腺炎進(jìn)行引流可導(dǎo)致醫(yī)源性感染, 從而增加額外的干預(yù)及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn). 只有一小部分有持續(xù)癥狀患者考慮進(jìn)行干預(yù)治療. 例如腹痛, 胃腸道梗阻, 黃疸或發(fā)病后至少4-8 wk壞死囊壁“發(fā)育不全”. 一般不需要過早干預(yù), 因?yàn)榇蟛糠謺S時(shí)間推移自愈[14,15].在AP晚期發(fā)生感染性壞死性胰腺炎(infected necrotizing pancreatitis, INP)更多見, 但約25%的患者可在病程第一周即發(fā)生感染[16]. 胰周壞死組織繼發(fā)感染大多需要侵入性干預(yù). 將近一半的INP患者, 繼發(fā)感染通過CT上壞死灶中的氣體結(jié)構(gòu)變得明顯可明確診斷[13], 在診斷不明情況下, 可能需要經(jīng)腹細(xì)針穿刺獲得壞死組織的革蘭染色或培養(yǎng)陽性結(jié)果. 然而, 細(xì)針穿刺缺點(diǎn)是有25%假陰性率[17], 因此目前相關(guān)指南并不推薦常規(guī)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢[3,9]. 當(dāng)前指南推薦發(fā)病后至少4 wk再考慮行手術(shù)干預(yù)治療, 將經(jīng)皮穿刺置管引流推遲數(shù)周以后等到壞死組織形成囊壁時(shí)再行穿刺引流[15,17,18]. 壞死組織化膿及局限的過程使干預(yù)措施更加安全, 從而降低穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn). 但具體干預(yù)時(shí)間仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn). 然而, Trikudanathan等[19]回顧性研究發(fā)現(xiàn), 胰腺炎在發(fā)病4 wk以內(nèi), 此時(shí)胰腺包裹性壞死尚未形成, 內(nèi)鏡干預(yù)治療更多的用于感染及器官衰竭患者, 且可降低患者死亡率. Chantarojanasiri等[20]研究發(fā)現(xiàn), 在接受早期引流的患者中, 穿孔或出血等并發(fā)癥沒有明顯增加. Rana等[21]研究發(fā)現(xiàn)對于INP患者經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合內(nèi)鏡引流及內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)是安全有效的. 此外對于復(fù)雜WON或多處WON引流效果不佳時(shí), 也可以采用多通道穿刺引流技術(shù), 通過使用多個(gè)塑料支架[16]或多個(gè)內(nèi)鏡貼壁金屬支架(LAMS)[22]來最大限度提高引流能力.

無論外科手術(shù)還是內(nèi)鏡微創(chuàng)都可以采用升階梯(step-up approach)分階段治療. 包括經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)透壁引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided transmural drainge, EUS-TD)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)及內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(direct endoscopic necrosectomy, DEN)等. 目前常采用的胰腺炎外科升階梯治療即首先經(jīng)PCD治療, 必要時(shí)再實(shí)施VARD為主的外科手術(shù)治療. 消化內(nèi)鏡升階梯治療即首先EUS-TD, 必要時(shí)再行內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(DEN)治療. van Santvoort等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 在INP患者, 采取升階梯治療與開腹手術(shù)相比, 升階梯治療可減少主要并發(fā)癥發(fā)生, 并可降低患者死亡率, 其主要并發(fā)癥包括新發(fā)的多器官衰竭或多系統(tǒng)并發(fā)癥, 內(nèi)臟器官穿孔、腸瘺、出血等. 這一差異在隨訪期間持續(xù)存在, 在升階梯治療組中, 沒有增加額外侵入操作的需求[24]. 然而van Brunschot等[25]研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡升階梯治療與外科升階梯治療相比, 兩者死亡率及主要發(fā)病率沒有顯著差異, 但內(nèi)鏡升階梯治療患者平均住院時(shí)間較短, 發(fā)生胰瘺更少. 綜上所述, 升階梯治療(尤其是內(nèi)鏡升階梯治療)已逐漸成為INP的首選治療方法. 對于大范圍INP來說, 微創(chuàng)手術(shù)無法一次性徹底清除壞死組織, 反復(fù)多次微創(chuàng)手術(shù)療效不佳. 在大量積液延伸至結(jié)腸旁溝或盆腔的患者, 可考慮EUS-TD和經(jīng)皮導(dǎo)管引流聯(lián)合治療[26].

近年來, 內(nèi)鏡治療WON及INP進(jìn)展迅速. 內(nèi)鏡貼壁金屬支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)于2011年研發(fā), 作為傳統(tǒng)使用的塑料支架替代品. LAMS與塑料支架相比有更大的管腔直徑, 從理論上講, 較大的直徑可以改善壞死組織的引流, LAMS便于行內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁壞死組織切除術(shù). Mussetto等[27]研究顯示, LAMS不僅可以作為胰腺壞死組織引流提供入口, 還可以用于腸道吻合及膽腸吻合的建立. 目前國內(nèi)LAMS的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍較少. Bazerbachi等[28]研究顯示, 對于WON的微創(chuàng)治療, LAMS與塑料支架相比, 無論出血事件的發(fā)生, 支架阻塞、穿孔發(fā)生率LAMS均低于塑料支架, 但支架遷移發(fā)生率要高于塑料支架. Bang等[29]研究比較了內(nèi)鏡下LAMS和雙豬尾塑料支架在感染和有癥狀的無菌WON患者中的療效, 研究發(fā)現(xiàn), 總手術(shù)次數(shù)的中位數(shù)、再入院次數(shù)和住院時(shí)間沒有差別. 同時(shí)發(fā)現(xiàn)LAMS使用后3 wk如不移除, 相關(guān)不良事件發(fā)生率更高.指南建議使用LAMS進(jìn)行內(nèi)鏡下透壁引流應(yīng)在4 wk內(nèi)移除LAMS, 以最大限度地減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]. Braden等[30]研究發(fā)現(xiàn), 隨著EUS引導(dǎo)內(nèi)鏡支架置入可見度的提高, LAMS置入術(shù)可以在沒有透視的情況下進(jìn)行, 這使其作為危重病人的床旁干預(yù)措施. EUS引導(dǎo)內(nèi)鏡下透壁引流治療WON, LAMS應(yīng)用越來越廣泛, 一項(xiàng)大型多中心研究結(jié)果顯示: 與塑料支架相比, LAMS對于WON治療具有更高的臨床成功率, 更短的手術(shù)時(shí)間及更低的手術(shù)復(fù)發(fā)率[31]. 美國一項(xiàng)大型多中心研究結(jié)果顯示: 在放置LAMS時(shí)行DEN可減少WON的干預(yù)次數(shù)[32].

3 胰管離斷綜合征

胰管離斷綜合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)是指由任何原因?qū)е碌闹饕裙芘c消化道連接中斷, 斷端遠(yuǎn)側(cè)胰腺分泌的胰液不能正常進(jìn)入消化道, 在胰管斷裂周圍形成假性囊腫. 胰腺實(shí)質(zhì)壞死經(jīng)常導(dǎo)致胰管部分破裂或全部斷開. 大約50%的急性壞死性胰腺炎患者會發(fā)生胰管破裂或斷開[33]. 胰管完整性可以通過MRCP來評估. 經(jīng)內(nèi)鏡置入可跨越胰管斷端的支架是目前比較有效的治療手段. Arvanitakis等[34]研究發(fā)現(xiàn), 將跨腔支架留在原位可降低胰腺積液的復(fù)發(fā). 指南推薦可長期留置雙豬尾塑料支架進(jìn)行液體引流, 這些支架可以無限期地留在原位, 以維持胃的內(nèi)部引流[9]對于胰管完全斷裂的患者必要時(shí)可考慮行胰腺部分切除和胰管空腸吻合術(shù).

4 血管并發(fā)癥

近年來, SAP合并內(nèi)臟靜脈血栓發(fā)生率上升, Xu等[35]研究發(fā)現(xiàn), 其發(fā)病率可達(dá)16.6%, 其中門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈血栓發(fā)病率分別為6.2%, 11.2%和2.7%. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎患者中約20%的患者有脾靜脈血栓形成, 后期可出現(xiàn)門脈高壓(胰源性), 導(dǎo)致胃底靜脈曲張, 一旦破裂可引起消化道出血. 治療上可以考慮行內(nèi)鏡下注射硬化劑、套扎或內(nèi)鏡下線圈聯(lián)合氰基丙烯酸酯注射治療, 也可考慮行脾切除術(shù). 約4-10%病例出現(xiàn)腹腔出血或囊腫出血, 常因脾動脈、胃十二指腸動脈或胰腺周圍血管受侵蝕, 胰腺假性動脈瘤破裂出血等引起, 血管造影可幫助及早發(fā)現(xiàn)出血部位, 因此動脈栓塞為主要治療手段[36,37]. 手術(shù)止血治療多是在栓塞失敗或造影未明確出血部位的情況下進(jìn)行. Hines等[38]研究結(jié)果提示75%腹腔出血患者經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)或覆膜支架置入術(shù)治療有效.

5 消化道并發(fā)癥

SAP患者病程后期容易出現(xiàn)消化道瘺[39], Jiang等[40]研究顯示其發(fā)病率在12.8%, 可累及胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸, 好發(fā)部位為十二指腸與結(jié)腸, 可能與富含胰酶消化液滲出, 腸道血管血栓形成導(dǎo)致腸管缺血壞死或感染侵蝕有關(guān). 此外, 手術(shù)干預(yù)也可導(dǎo)致消化道瘺. 瘺管的處理方法受瘺管位置的影響. Kochhar等[39]研究發(fā)現(xiàn)大部分上消化道瘺可隨時(shí)間推移自然愈合, 結(jié)腸瘺常需積極干預(yù), 且發(fā)生結(jié)腸瘺的患者死亡率更高. 基本治療原則為保持消化液引流通暢, 如經(jīng)皮穿刺引流或持續(xù)負(fù)壓沖洗, 結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重, 常需要腸造瘺術(shù)治療. SAP合并十二指腸瘺, 如果保守治療感染仍不能控制, 腹腔鏡下腹膜后清創(chuàng)術(shù)為有效治療方法.

6 結(jié)論

綜上所述, 急性胰腺炎局部并發(fā)癥不僅導(dǎo)致患者的住院時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)大大增加, 也導(dǎo)致該病的病死率明顯上升. 今年來隨著AP治療理念的轉(zhuǎn)變, 對于AP局部并發(fā)癥的治療已由傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式, 但目前關(guān)于AP局部并發(fā)癥的治療尤其是微創(chuàng)治療最佳時(shí)機(jī)仍存在爭議, 關(guān)于內(nèi)鏡下支架的使用仍存在弊端, 仍需大樣本臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步研究改進(jìn). 目前我國對于急性胰腺炎局部并發(fā)癥的干預(yù)策略不同醫(yī)療中心之間仍存在差異性, 微創(chuàng)治療技術(shù)和理念仍需進(jìn)一步提高和普及. 對于感染壞死性胰腺病變范圍廣及部位復(fù)雜時(shí), 微創(chuàng)治療可能需要多次, 多部位進(jìn)行, 甚至需行外科開腹手術(shù)治療, 避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī), 從而使患者獲得更大的臨床獲益.