心力衰竭藥物治療進(jìn)展

嚴(yán)俊

（博白海上王醫(yī)院，廣西 玉林，537600）

心力衰竭是人體心臟功能發(fā)展的最終階段，在世界各地中具有高度流行的趨勢(shì)，是各大醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，約有1-2%的人口病發(fā)心力衰竭，其五年存活率一般不超過30%。據(jù)臨床醫(yī)療費(fèi)用消耗數(shù)據(jù)顯示[3]，每年治療心力衰竭患者所使用的費(fèi)用可占總醫(yī)療支出的1-2%，與此同時(shí)，該比例正隨著全球老年化趨勢(shì)的改變而不斷增長(zhǎng)。心力衰竭的絕大多數(shù)患者均是由于不可逆轉(zhuǎn)的泵衰竭致死，另有極少數(shù)患者是因猝死以及心律失常等因素死亡，其中最為常見的致死性心律失常變?yōu)槭倚孕穆墒С4]。臨床在治療心力衰竭患者時(shí)，在延緩其心室重構(gòu)以及改善心功能的同時(shí)，還需要防止患者病發(fā)室性心律失常。對(duì)此，本文就心力衰竭患者在臨床中的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，內(nèi)容如下。

1 疾病發(fā)生機(jī)制

心力衰竭患者并發(fā)室性心律失常的機(jī)制較為復(fù)雜主要與藥物作用、心肌缺血、神經(jīng)激素作用、電解質(zhì)紊亂、細(xì)胞電生理異常以及機(jī)械性因素有關(guān)[5]。其中心肌“電重構(gòu)”和“機(jī)械-點(diǎn)反饋效應(yīng)”是臨床目前研究較為廣泛的領(lǐng)域。研究表明[6]，人類心臟具有“機(jī)械-點(diǎn)反饋效應(yīng)”，一般表現(xiàn)為心力衰竭時(shí)，可因心臟前后負(fù)荷的增加導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和室壁張力增高，進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞所含有的電生理特征。持續(xù)性或短暫性心肌擴(kuò)張可在各種機(jī)制作用下觸發(fā)室性心律失常。與此同時(shí)，近年來有相關(guān)學(xué)者通過對(duì)新房顫動(dòng)電生理機(jī)制展開研究，發(fā)現(xiàn)電重構(gòu)現(xiàn)象，主要指快速心房起搏或短陣心房顫動(dòng)所引起的心房肌有效不應(yīng)期縮短，并反向加重或誘發(fā)心房顫動(dòng)[7]。而心房肌與心室肌一致，同樣具有電重構(gòu)現(xiàn)象，一般可由短暫而快速的心室起搏所引起，若ERP 以及APD 出現(xiàn)延長(zhǎng)情況，可進(jìn)一步引起心電不穩(wěn)定，極易引起室性心動(dòng)過速。通過研究證實(shí)，發(fā)現(xiàn)心室肌電重構(gòu)效應(yīng)，對(duì)臨床學(xué)者開展疾病發(fā)生機(jī)制的研究提供新的思考。

2 疾病的治療

2.1 針對(duì)疾病誘因與病因展開治療絕大多數(shù)心衰患者經(jīng)過臨床診斷后均能夠找到相應(yīng)的基礎(chǔ)性疾病，故治療基礎(chǔ)疾病是開展后續(xù)治療工作的前提條件，也是必不可少的一部分[8]。對(duì)于存在冠心病以及高血壓等疾病的患者，應(yīng)該積極采取相應(yīng)的血壓控制措施，并通過手術(shù)、介入或藥物等方式改善其心臟血供情況。對(duì)于慢性心瓣膜病或心臟病患者，應(yīng)當(dāng)予以介入療法或手術(shù)方式加以治療，同時(shí)避免靜脈補(bǔ)液體過量、勞累、情緒波動(dòng)以及感染等誘發(fā)因素。此外，在治療工程中所使用的部分抗心衰藥物也同樣存在加重或誘發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)，故應(yīng)該停用或減少此類藥物的使用；部分磷酸二酯酶抑制劑的正性肌力藥可對(duì)心肌細(xì)胞自律性起到良好的提升效果，進(jìn)而起到折返效應(yīng)引起室性心律失常，進(jìn)一步增加猝死率[9]。

2.2 抗心律失常藥物的應(yīng)用β-受體阻滯劑在治療室性心律失常的同時(shí)，對(duì)患者猝死的發(fā)生率具有一定的降低作用，是臨床治療心律失常的首用藥物之一。臨床研究表明[10]，β-受體阻滯劑能夠降低心衰患者總死亡率以及室性心律失常發(fā)生率，是目前臨床唯一能夠改善患者預(yù)后的藥物。胺碘酮作為臨床常見型得多通道阻滯劑，主要以Ⅲ類藥物為主，同時(shí)具有Ⅰ-Ⅳ類藥物的電生理效應(yīng)，可對(duì)心室心律失常起到良好的抑制效果。而近年來的研究結(jié)果表明[11-12]，胺碘酮應(yīng)用于心衰患者中，無法降低其死亡率。但適用于應(yīng)用過其他優(yōu)化治療以及不適合置入ICD 患。對(duì)于應(yīng)用過電除顫治療的患者。

2.3 導(dǎo)管消融對(duì)于發(fā)生間隔部室速、室早以及典型流出道的心力衰竭患者實(shí)施導(dǎo)管消融治療，具有較高的成功率[13]。臨床中病情反復(fù)發(fā)作且心功能惡化程度較為嚴(yán)重者，且優(yōu)化藥物治療效果欠佳，此時(shí)對(duì)患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融，可有效改善患者心功能，促進(jìn)心肌重構(gòu)。同時(shí)對(duì)于在使用導(dǎo)管消融治療后，仍存在反復(fù)放電的情況下，推薦使用導(dǎo)管I 類，C 級(jí)消融治療。

2.4 曲他美嗪（心肌代謝藥）相關(guān)研究表明[14]，心臟對(duì)于人體而言不僅僅具有泵的功能，同時(shí)是一個(gè)需要通過代謝去獲得能量的一個(gè)特殊器官。心肌缺血在臨床中屬于一種代謝性疾病，其較為理想的治療狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是以代謝治療為主[15]。臨床在應(yīng)用心肌代謝藥物的同時(shí)不能降低或減少心肌耗氧量，不能增加冠周動(dòng)脈的血流自己心肌收縮，但能夠通過對(duì)心肌的改善去提升心臟功能與心肌缺血狀態(tài)。曲美他嗪作為臨床常用且典型的心肌代謝藥物的代表，能夠通過促進(jìn)葡萄糖氧化及減低脂肪酸氧化，為心肌代謝的供需能力提供保護(hù)，能夠促使其通過能量代謝的底物水平對(duì)心肌代謝進(jìn)行改善，以此減少心肌再灌注或缺血的損傷程度[16]。

2.5 抗利尿激素受體拮抗劑臨床絕大多數(shù)晚期心力衰竭患者多半存在頑固性水鈉潴留和腎功能損害。由于病情晚期患者的潴留一般多屬于高容量性低鈉血癥，即使對(duì)其加以強(qiáng)化后應(yīng)用利尿劑治療，其效果往往并未提升，抗利尿激素的釋放能夠有效促進(jìn)機(jī)體腎小管對(duì)水分的重吸收，是導(dǎo)致患者發(fā)生高容量性低鈉血癥的重要因素之一，故應(yīng)用抗利尿激素受體拮抗劑藥物治療對(duì)于存在稀釋性低鈉血癥患兒而言，具有顯著的治療效果[17]。臨床中常用的受體拮抗劑主要包括利伐普坦與托伐普坦，兩種藥物均是臨床高選擇性地抗利尿激素V2受體拮抗藥物，在應(yīng)用后能夠顯著增加患者尿量，提高患者血漿滲透壓與血鈉膿毒?？寄岱ヌ棺鳛榕R床肺肽類抗利尿激素V1a受體拮抗藥，不僅能夠增加患者腎臟排水，同時(shí)具有增加心輸出量與擴(kuò)張血管平滑肌的作用。

2.6 促紅細(xì)胞生成素心力衰竭患者普遍合并不同程度的貧血癥狀，而貧血的發(fā)生概率及貧血嚴(yán)重程度直接關(guān)系著心力衰竭患者的不良預(yù)后及病情嚴(yán)重性[18]。國(guó)內(nèi)外通過對(duì)促紅細(xì)胞生成熟加以治療，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者在服用促紅細(xì)胞生成樹治療后，其治療效果要明顯優(yōu)于安慰劑。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/心臟病血源所報(bào)道的心力衰竭指南表明，促紅細(xì)胞生成素與鐵劑結(jié)合能夠有效減輕輕度心衰患者的好處，但同時(shí)亦存在一定血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2.7 左西孟坦（鈣增敏劑）臨床以往所采用的洋地黃類藥物通過對(duì)細(xì)胞膜上的Na+-K+-APP 酶進(jìn)行抑制，能夠交換Ca2+Na+，增強(qiáng)心肌收縮力。但對(duì)于正性肌力作用，可增高心肌氧耗量，可能會(huì)存在心律失常和心肌負(fù)擔(dān)增加的現(xiàn)象[20]。左西孟旦作為臨床鈣增敏劑的一種正性肌力藥物，能夠與心肌肌鈣蛋白C 末端區(qū)域直接結(jié)合，以此確保肌鈣蛋白C 在Ca2+穩(wěn)定心肌收縮構(gòu)象，對(duì)心肌收縮力起到一定的增強(qiáng)效果。

4 小結(jié)

目前臨床對(duì)于心力衰竭并發(fā)心律失常患者，主要治療策略是治療心衰基礎(chǔ)疾病以及消除引起室性心律失常危險(xiǎn)因素，避免疾病復(fù)發(fā)，杜絕患者病情預(yù)后階段出現(xiàn)疾病發(fā)作的現(xiàn)象，進(jìn)一步降低心室率，改善其機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)情況。臨床在開展治療工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循疾病適應(yīng)癥，消除心衰惡化自己心室心律失常的誘因。