新型冠狀病毒肺炎的自然觀

李 楠，劉 濤（解放軍海軍第97醫(yī)院：保健三科，傳染科，山東 青島 6607）

從2020年1月到9月，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus

disease 2019，COVID-19）疫情已幾乎影響全球所有的國家，造成超過3 000萬人確診感染和近100萬人死亡[1]，數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)攀升，其影響力堪比1918年的流感大流行，深遠(yuǎn)地影響著我們對一種新發(fā)傳染病的認(rèn)知，重塑世界各個方面的格局。疫情暴發(fā)之初，我國迅速采取嚴(yán)格的隔離和集中診治措施[2]，較好地控制住了國內(nèi)疫情。但由于國外疫情的持續(xù)暴發(fā)，輸入性傳播的風(fēng)險驟升。更為嚴(yán)峻的是，目前對新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）的根本起源、疾病診斷和轉(zhuǎn)歸規(guī)律仍有大量未知，也缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支撐的治療手段。這些因素勢必對國內(nèi)以及全球疫情的控制造成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。數(shù)年前，我們從疾病的自然觀和平衡觀的角度探討了疾病的診治過程[3-4]，這些觀點同樣適用目前全球的COVID-19的疫情控制。為進(jìn)一步闡釋這些問題，本文基于我們援鄂醫(yī)療任務(wù)期間和常態(tài)化疫情防控的體會，擬從自然觀的角度，對SARSCoV-2的根本起源、疾病病程轉(zhuǎn)歸、疫情精準(zhǔn)防控、疾病的治療等方面進(jìn)行剖析。

1 SARS-CoV-2本質(zhì)上是一種來源于大自然的自然進(jìn)化的結(jié)果

目前SARS-CoV-2最根本的來源尚處于爭議當(dāng)中，各方面的證據(jù)和博弈層出不窮。大多數(shù)權(quán)威雜志支持該病毒起初是蝙蝠等野生動物攜帶[5]，再由某種野生動物作為中間宿主，進(jìn)而轉(zhuǎn)移給人類，這一過程實際是一種冠狀病毒獲取能力跨越物種界限、適應(yīng)新的宿主的過程，也是一種自然進(jìn)化的過程。人類破壞這些野生動物的棲息地，甚至獵食這些野生動物并不是本質(zhì)因素，而是促進(jìn)因素。在人類足跡遍布全球的今天，人類與野生動物的接觸不可避免。甚至在武漢抗疫區(qū)間，也可以看到蝙蝠竟飛入宿區(qū)和病區(qū)情況。這些因素也提示，冠狀病毒的演變本質(zhì)上是一種自然進(jìn)化的過程。甚至在有效疫苗問世和廣泛接種前，促進(jìn)其消亡的因素可能更多的是病毒本身的進(jìn)化適應(yīng)能力的衰弱。

而站在整個生物的起源和進(jìn)化的高度，SARSCoV-2本質(zhì)上也是一種自然進(jìn)化的結(jié)果?？赡苋祟愡€未出現(xiàn)的時候，各類病毒前體已在地球上生存很久。人類基因組中也有一定的病毒基因的蹤跡，最為典型的是人類胎盤組織是由逆轉(zhuǎn)錄病毒基因片段表達(dá)的蛋白所組成[6]。這也形成了病毒進(jìn)化—病毒感染人類—病毒基因整合入人類基因—人類進(jìn)化這一循環(huán)鏈，病毒進(jìn)化和人類進(jìn)化是纏繞共進(jìn)的，而這些進(jìn)化同時也伴隨著一次次的疫情和個體疾病的產(chǎn)生，適者生存，適者也繁衍這一進(jìn)化的痕跡。

一切源自自然進(jìn)化，而認(rèn)識這一點可以勘正目前的一些爭論。目前就具體的起源地尚處于爭論中，而實際從自然進(jìn)化的角度分析，此次疫情的起點可能是多個源頭的，因為從進(jìn)化樹上看，世界范圍內(nèi)均存在各種冠狀病毒，而且均在不斷地進(jìn)化，而進(jìn)化為導(dǎo)致疾病的SARS-CoV-2可能是某一種冠狀病毒在多地同時突破了致病的閾值，這也可以解釋關(guān)于SARSCoV-2三種類型的起源和關(guān)聯(lián)的疑惑[7]，我們能做的除了及時發(fā)現(xiàn)和控制疫情外，還需延緩這些進(jìn)程的發(fā)生，比如嚴(yán)厲禁止撲殺野生動物。如果說我國疫情之初的武漢華南海鮮市場疫源地還是個謎的話，2020年6月的北京新發(fā)地海鮮市場疫情、2020年7月的大連凱洋海鮮疫情以及2020年9月24日青島出現(xiàn)的2例無癥狀感染者均有明確的國外進(jìn)口的SARS-CoV-2核酸陽性冷鏈?zhǔn)称方佑|史，提示中國不一定是疫源地。而近期在歐美國家各地陸續(xù)公開的研究報道提示國外在我國疫情前就有相關(guān)疫情跡象。這些進(jìn)一步提示此次疫情的起點可能是多個源頭的。

2 從自然觀的角度理解COVID-19的病程、轉(zhuǎn)歸和疫情精準(zhǔn)防控

COVID-19疫情發(fā)展至今，出現(xiàn)的所有現(xiàn)象對大家都是一種新鮮事物和未知的揭盲。許多問題甚至處于不斷的爭論和討論當(dāng)中，而從自然觀的角度能很好地解釋這些問題。所有的疾病都有其起源/誘因、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的歷程，傳染病尤其如此。目前的觀點是鼻腔黏膜ACEI-2受體是獲取病毒的第一站[8]，進(jìn)而侵犯以肺部為主要目標(biāo)的全身器官。病毒進(jìn)入機(jī)體到引起癥狀的時間是潛伏期，COVID-19一般中位潛伏期是4～5 d，最長的潛伏期可達(dá)24 d[9-10]。而從出現(xiàn)癥狀到核酸結(jié)果轉(zhuǎn)陰可稱為潛在排毒期，而我們觀察到一例病例核酸陽性長達(dá)65 d，而已證實出現(xiàn)癥狀前患者已處于排毒期。因為臨床上一般是以核酸檢測結(jié)果判斷排毒期的結(jié)束，但由于檢測的是核酸片段，因此對于長期核酸結(jié)果不轉(zhuǎn)陰的患者，建議有條件進(jìn)行活病毒檢測排除傳染性。

潛伏期結(jié)束后有兩種癥狀：一種仍是無癥狀無機(jī)體損傷證據(jù)，被稱為隱性感染者，猶如很多人會在不知不覺中感染的EB病毒和巨細(xì)胞病毒，其雖無癥狀，但仍具有潛在傳染性；另外一種是向輕型、普通型、重型、危重型[11]方向發(fā)展。因此，目前提出的無癥狀感染者實際是個不科學(xué)的名詞，一是無癥狀感染者實際包含三種人群，處于潛伏期的患者、真正的隱性感染者、無癥狀但有機(jī)體損傷的患者。從傳染性角度看，所有感染了SARS-CoV-2的人，均應(yīng)該被稱為患者，均具有傳染性。而且，這三種人群是可以動態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)換的。在武漢工作期間，許多養(yǎng)老院的老人起初并無任何臨床癥狀，甚至許多人起初輔助檢查和檢驗也正常，僅因為養(yǎng)老院有人確診了，進(jìn)行了普檢而查出核酸陽性，但隨著收入院觀察，這些人多會呈現(xiàn)不同的病程，甚至是病情暴發(fā)，這些觀察和美國觀察到的養(yǎng)老院人群特點一致[12]。

認(rèn)識COVID-19病程的自然觀概念可以更好地理解目前一些臨床現(xiàn)象，促進(jìn)疾病的診治和疫情控制。比如，最近《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）發(fā)表了一家養(yǎng)老院的傳播鏈[13]，發(fā)現(xiàn)單純以癥狀驅(qū)動進(jìn)行隔離和檢測會導(dǎo)致許多患者漏診，這是典型的不理解疾病進(jìn)程自然觀的表現(xiàn)。許多以體溫和癥狀為驅(qū)動的隔離觀察實際上是無效的，這也可以理解為何國家采取了嚴(yán)格的隔離措施的原因。而了解疾病病程的自然觀規(guī)律也理解了目前疫情的防控重點除了國外輸入和冷鏈?zhǔn)称方佑|人員外，難度在于無癥狀感染者的三類人群。我國目前之所以實行了“應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢”的政策也是考慮到這一因素。顯然，2020年9月24日青島發(fā)現(xiàn)2名無癥狀感染者就是充分遵守了COVID-19的病程和轉(zhuǎn)歸的自然觀特點的經(jīng)典防控案例。青島市持續(xù)對14類重點人員實行“應(yīng)檢盡檢”核酸檢測，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、口岸檢疫、冷鏈?zhǔn)称返认嚓P(guān)行業(yè)每14 d檢測1次。而14 d為一般潛伏期的中位上限，這一舉措使得感染者在暴露5 d（中位潛伏期）被及時發(fā)現(xiàn)并隔離。因此，整個疫情的宏觀和精準(zhǔn)防控必須建議在對COVID-19的自然觀的正確理解之上。

3 從自然觀的角度看COVID-19的治療

目前尚無充分證據(jù)支持的有效的治療COVID-19的病原學(xué)治療方法。盡管我國歷版的診治指南提及了一些抗病毒方法，國內(nèi)外也進(jìn)行了大量抗病毒藥物臨床試驗，但美國最近發(fā)行的首版指南[12]用了大量的無足夠證據(jù)描述這些治療方法。而有限的證據(jù)提示極早期進(jìn)行抗病毒可能是決定抗病毒是否有效的關(guān)鍵，猶如奧司他韋治療流行性感冒時最好在起病前3天一樣，早期即進(jìn)行抗病毒藥物治療帶狀皰疹也同樣存在這樣類似的道理。這一規(guī)律也是疾病自然觀的具體體現(xiàn)，在感染初期，病毒尚處于積極復(fù)制狀態(tài)中，尚未觸發(fā)后續(xù)的級聯(lián)反應(yīng)或炎性瀑布，此時進(jìn)行抗病毒可達(dá)到最大的效果。另外激素的應(yīng)用也處于一種爭論狀態(tài)，雖然有國外文獻(xiàn)支持小劑量地塞米松在合適患者治療中的作用，但其他大多數(shù)文獻(xiàn)不支持其作用。而只有充分判斷每個具體患者的疾病進(jìn)展自然觀，在適合的時機(jī)給予激素治療，才可能發(fā)揮其抗炎性因子風(fēng)暴和緩解患者病情的作用。

當(dāng)然，歐美國家需要得到科學(xué)證據(jù)才進(jìn)行治療也存在很大的弊端，猶如許多歐美國家在得到嚴(yán)格的科學(xué)證實后才戴上口罩一樣[14]。而加強(qiáng)營養(yǎng)和氧氣支持等支持治療手段是共同認(rèn)可的治療措施。要認(rèn)識到這一點的重要性，也需從自然觀的角度去看COVID-19。前面我們探討了COVID-19病程進(jìn)展的自然觀，而促進(jìn)病情進(jìn)展的核心因素是病毒和機(jī)體交互作用的結(jié)果。數(shù)年前，我們闡釋了許多疾病的康復(fù)更多的是靠機(jī)體的免疫狀態(tài)或抵抗力，尤其是缺乏特效的治療方法的疾病，我們能做的更多的是輔助機(jī)體去完成這一使命，而不是降低機(jī)體自身的這一能力[3-4]。因此在缺乏特效的抗病毒藥物之前，支持治療尤顯格外重要。對于COVID-19患者，核心在兩個方面，一是全程的營養(yǎng)支持。我們在武漢工作期間，在同年齡段和存在類似的基礎(chǔ)疾病的背景上，能獲取充足的營養(yǎng)支持的患者往往預(yù)后較好，這和醫(yī)護(hù)人員的無微不至的照顧有關(guān)，更和患者自身的樂觀態(tài)度和意志力有關(guān)。在接診的患者中，有1位96歲的女性患者，她最大的特點是積極鼓勵自己把每頓飯吃好，還時常鼓勵其他患者。盡管她體內(nèi)病毒轉(zhuǎn)陰用了相對較長時間，但整體病情恢復(fù)良好并出院了。二是氧氣供應(yīng)。許多患者的死亡是由于血氧飽和度達(dá)不到機(jī)體所需要的水平，導(dǎo)致后續(xù)多個臟器因為缺氧而死亡，血氧飽和度是判斷患者預(yù)后的核心指標(biāo)，這也是為何一些專家建議積極進(jìn)行氧療，甚至建議積極早期進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)器通氣，但這些有創(chuàng)措施必須在保證后續(xù)護(hù)理治療條件能及時跟進(jìn)的前提下進(jìn)行。

事實上，許多傳染性疾病，尤其是急性傳染性疾病，是自限性疾病，COVID-19也是如此，所有的治療措施是保駕護(hù)航，包括靜養(yǎng)、充足的水分營養(yǎng)供應(yīng)和保暖等，急性期避免各類勞作，這些才是整個治療的核心，而在實際臨床工作中，許多醫(yī)生忽視了這一點。在武漢COVID-19疫情的死亡率之所以要高于全國其他城市，尤其是在早期，最主要的原因是醫(yī)護(hù)力量不能及時跟上，其核心因素是需要生活照料的護(hù)理力量不能及時跟進(jìn)，導(dǎo)致一些患者，尤其是老年患者的營養(yǎng)水分支持不夠。而對于COVID-19這一主要影響肺部的疾病，除了營養(yǎng)水分支持外，對重型危重型患者，氧氣支持也是影響其預(yù)后的關(guān)鍵。所有的這些支持因素都是為患者自身恢復(fù)保駕護(hù)航，等待機(jī)體自身戰(zhàn)勝病毒，渡過危險期。COVID-19疾病有其自然病程和轉(zhuǎn)歸，每一名醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識這種自然觀屬性，我們能做的除了上述的支持治療外，還要避免不必要甚至是有害的過度治療，在密切觀察患者自然進(jìn)程演變中出現(xiàn)的問題，及時給予早期預(yù)判和適當(dāng)干預(yù)，包括氧氣、水分營養(yǎng)的支持、預(yù)防血栓、預(yù)防過度的炎性反應(yīng)、預(yù)防相關(guān)的器官衰竭以及后期適當(dāng)挽救治療以逆轉(zhuǎn)這一自然進(jìn)程的演變。