中醫(yī)在大腸癌整合治療中的應(yīng)用

趙 彪，杜欣穎（電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，四川 成都 6004；北京大學第三醫(yī)院，北京 00089）

大腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，是消化道常見惡性腫瘤。隨著經(jīng)濟水平的提高、老齡化不斷加重、飲食習慣的改變，大腸癌發(fā)病率逐年提高。2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅低于肺癌、胃癌，位居第三位。大腸癌首選根治性手術(shù)切除，但術(shù)后仍有復發(fā)，5年生存率有待提高；而且大腸癌起病隱匿，通常發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是進展期或晚期。所以，需要用整合醫(yī)學（holistic integrative medicine，HIM）的思想，將各種治療手段及方法進行整合，將中西醫(yī)進行有效整合，充分發(fā)揮中醫(yī)的補充、替代作用，以進一步提高大腸癌的2年及5年生存率，改善患者癥狀以提高患者生活質(zhì)量。

1 HIM在腫瘤治療中的應(yīng)用

經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步必然使人們對健康的重視程度越來越高，健康中國戰(zhàn)略要求人們樹立大健康理念，醫(yī)學關(guān)注的焦點也應(yīng)該從“疾病”向“健康”轉(zhuǎn)變。HIM不僅順應(yīng)了疾病譜的變化，也符合時代健康需求，對于治療腫瘤這一發(fā)病機制復雜的疾病更具有指導意義。HIM是我國工程院樊代明院士提出來的[1]，其定義是：將醫(yī)學各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)療體系。HIM提供了一種全新的關(guān)于醫(yī)學目的、醫(yī)學價值、醫(yī)學模式及生命、健康、疾病的基本觀點和總體看法，以提高患者的生存率為邏輯起點，具有整合性、系統(tǒng)性、開放性等特征[2]，這對大腸癌患者，尤其是中晚期需要延長生存期、提高生活質(zhì)量的患者，有重要意義。

腫瘤的病因、機制及診治過程復雜，是具有復發(fā)、轉(zhuǎn)移特征的全身性侵襲性疾病的局部表現(xiàn)，那么對腫瘤的治療就應(yīng)兼顧機體、腫瘤與治療手段的相互作用關(guān)系，單一、分裂的思維方式難以解決腫瘤防治中的諸多問題，這就需要HIM。在HIM的指導下，根據(jù)患者機體狀況、病理類型、臨床分期等具體情況，合理、有效地運用各種治療方案和手段，以最大程度提高治愈率、延長生存期、改善生活質(zhì)量[3]。樊代明院士[4]認為應(yīng)重視機體的整體調(diào)控，因為腫瘤不僅侵害原發(fā)臟器局部的組織，后期還直接或間接地影響人體的其他系統(tǒng)。HIM在腫瘤的治療中就顯得尤其重要，患者的療效及預(yù)后受多因素的影響，在抗腫瘤治療的同時，還要注意保護和調(diào)節(jié)免疫力、激活和調(diào)動機體自主抗癌的能力，在保障患者生命安全與生活質(zhì)量的前提下，提高腫瘤治療近期緩解率與遠期生存率[5]。中醫(yī)產(chǎn)生于經(jīng)驗醫(yī)學時代，注重整體，但分析方法不足；西醫(yī)產(chǎn)生于實驗醫(yī)學時代，分析方法為其優(yōu)點，但整體綜合不足[6]。屠呦呦獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎就蘊含著豐富的HIM內(nèi)容，如中醫(yī)學與現(xiàn)代科技整合、團隊整合、信息整合[7]。

2 中醫(yī)藥在大腸癌整合治療中的應(yīng)用

目前大腸癌的主要治療手段仍是手術(shù)和放化療，但手術(shù)損傷、術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移、放化療的毒副反應(yīng)等，不但會影響整體療效，還會降低患者的生活質(zhì)量。隨著HIM的發(fā)展，中醫(yī)藥輔助治療的理念逐漸被越來越多的醫(yī)生和患者認可[8]。中醫(yī)藥可以促進患者術(shù)后快速恢復、減輕放化療所致的毒副反應(yīng)，在減毒增效的同時還可以運用中醫(yī)自身的方法抗癌、防復發(fā)、防轉(zhuǎn)移。在整合醫(yī)學的框架下將中醫(yī)西醫(yī)合理有效地整合已被逐漸認可，但如何把中醫(yī)藥診治癌癥規(guī)范化、標準化，還需要進一步研究。

雖然手術(shù)是大腸癌治療的主要手段，但是Ⅱ、Ⅲ期大腸癌患者常伴有影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶的存在，無法通過手術(shù)徹底清除，導致術(shù)后出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移、復發(fā)的可能；因此術(shù)后輔助化療是大腸癌患者獲益的重要治療。臨床研究也證實，針對Ⅱ、Ⅲ期大腸癌患者行輔助化療不僅可以殺滅遠處潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，也會殺死血液中殘留的微小轉(zhuǎn)移灶，從而降低大腸癌的復發(fā)、轉(zhuǎn)移率，提高臨床治療效果[9-10]。雖然化療可以預(yù)防大腸癌的復發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高患者生存期，但是化療會導致許多毒副反應(yīng)，如白細胞減少、血小板減少、貧血、神經(jīng)毒性、腹瀉及手足綜合征等。中醫(yī)藥在腫瘤治療中有獨特的優(yōu)勢，中藥抗腫瘤治療是多成分、多靶點的相互協(xié)調(diào)，可作用于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的多個環(huán)節(jié)，具有多靶點、多途徑、抗癌譜廣且毒副作用較小等特點，在大腸癌治療中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：改善患者癥狀、延長生存期、減輕放化療反應(yīng)、增強免疫力和提高生活質(zhì)量。

2.1 中醫(yī)藥與手術(shù)治療的整合

圍手術(shù)期的治療可提高手術(shù)的成功率，將直接影響患者預(yù)后。有學者對圍手術(shù)期腸癌患者進行中醫(yī)治療后發(fā)現(xiàn)[11]：中醫(yī)組術(shù)后1年生存率、復發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較均有統(tǒng)計學差異，且胃腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間均較對照組少。這也提示：圍手術(shù)期大腸癌患者行中醫(yī)治療不僅能快速康復、提高療效，還能提高術(shù)后生活質(zhì)量，延長生存期。研究表明大腸癌患者手術(shù)前后予以中醫(yī)辨證施治，不僅可提高手術(shù)療效，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥、提高免疫力、改善預(yù)后；辨證論治大腸癌，可降低患者術(shù)后的復發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長生存期、提高生活質(zhì)量[12-13]。

大腸癌術(shù)后患者易出現(xiàn)腸梗阻、腹瀉、便秘等癥狀，中醫(yī)藥改善上述癥狀具有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢。以溫陽健脾、化瘀散結(jié)為基本原則治療大腸癌術(shù)后便秘，療效顯著[14]；針灸、中藥外敷治療結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻，中藥熏洗、坐浴的方法治療腸癌患者術(shù)后排便異常，療效都優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。真人養(yǎng)臟湯治療直腸癌術(shù)后腹瀉，患者的排便功能優(yōu)于洛哌丁胺對照組，該方不僅改善腸道功能，且復發(fā)率低、安全性好[15]。大腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者在經(jīng)八珍湯加味治療后，生活質(zhì)量與免疫功能明顯改善，而且還對免疫炎癥因子有調(diào)節(jié)作用[16]。在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上配合健脾益腎湯可顯著改善大腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，也能有效改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量，還有抑制腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移的作用[17]。腹腔鏡下根治術(shù)治療大腸癌具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，聯(lián)合康艾注射液可促進術(shù)后患者免疫功能和生理機能恢復[18]。研究顯示大部分的大腸癌患者會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，而大腸癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移是導致其手術(shù)失敗和患者死亡的主要原因[19]，中藥在預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生、降低放化療毒性、提高臨床療效、降低復發(fā)轉(zhuǎn)移風險等方面具有優(yōu)勢[20]。對華蟾素、健脾方、健脾祛濕等方藥研究表明，手術(shù)聯(lián)合中藥可以增強免疫力，對大腸癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的抑制作用[21]。蔣益蘭等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)健脾消癌飲能夠降低大腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長患者生存期；而且基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)該方對裸鼠大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移有明顯的抑制作用。針灸可以調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)運行、傳導，張雙燕等[24]用溫針灸治療腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)溫針灸更有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復，對外周血淋巴細胞和中性粒細胞具有雙相調(diào)節(jié)作用，對患者T淋巴細胞亞群及自然殺傷細胞具有改善作用，提高大腸癌術(shù)后患者的免疫功能。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤醫(yī)學協(xié)會都指出結(jié)直腸癌以手術(shù)治療為主，中西醫(yī)聯(lián)合治療大腸癌可改善臨床癥狀，減少放化療及手術(shù)引起的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間，用HIM的思維和手段將中醫(yī)藥合理運用到大腸癌術(shù)后患者中，降低早期癌癥術(shù)后的再發(fā)率、改善圍手術(shù)期的癥狀、減少并減輕術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后快速恢復、提高機體免疫功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

2.2 中醫(yī)藥與化療的整合

輔助化療是中晚期大腸癌術(shù)后主要的內(nèi)科治療手段。國外研究表明，足夠周期的輔助化療能有效改善中晚期大腸癌患者的無瘤生存率和5年總生存率[25]。雖然化療有助于腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的降低以及患者生存率的提高，在大腸癌治療中起到了重要作用；但化療藥物在抑制腫瘤細胞生長的同時，也不可避免地會損傷機體正常細胞，化療期間會出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學模式的改變及HIM的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者注重中晚期大腸癌患者生活質(zhì)量的改善。中醫(yī)藥應(yīng)該在HIM的框架下發(fā)揮更大作用，尋找療效顯著、毒性小、不良反應(yīng)少、安全的治療方法。

機體免疫功能降低是腫瘤發(fā)生的重要內(nèi)在因素，大腸癌患者呈現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，而且分期越晚免疫功能越差。研究表明艾迪注射液能提升B細胞與T淋巴細胞的功能，改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，促使骨髓造血干細胞進行分化，改善患者免疫抑制狀態(tài)，保護骨髓，減少不良反應(yīng)，并且可以通過調(diào)節(jié)T細胞亞群比例來恢復細胞免疫功能[26]。Meta分析表明：大腸癌患者化療聯(lián)合艾迪注射液治療，可提高臨床治療總有效率，提高免疫功能，改善生存質(zhì)量，而且可以減輕化療不良反應(yīng)[27]。大腸癌患者化療過程中辨證使用參芪扶正注射液，可以減少惡心嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、骨髓抑制、肝腎功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高大腸癌患者化療的近期療效及免疫功能，改善患者生活質(zhì)量[28]。參麥注射液可減輕化療后骨髓抑制，改善大腸癌化療后氣血兩虛型白細胞減少癥，不僅能減輕化療副反應(yīng)，還可改善患者的生活質(zhì)量，提高大腸癌患者生存期[29]?？蛋⑸湟河糜诖竽c癌術(shù)后化療患者可以起到增效減毒的作用，輔助化療治療大腸癌的療效優(yōu)于單純化療，可提高大腸癌患者的近期療效，改善生活質(zhì)量，減少化療毒副反應(yīng)，提高大腸癌患者3年生存率[30]。鴉膽子油乳注射液輔助治療大腸癌可改善患者生活質(zhì)量，能夠彌補常規(guī)化療的不足，改善患者的常見臨床癥狀，并能改善化療的不良反應(yīng)[31]。華蟾素單藥或與化療聯(lián)合使用治療大腸癌臨床療效優(yōu)于單純放、化療，可延長生存期、降低放化療毒副作用、提高患者免疫功能、改善生活質(zhì)量[32]。

化療的同時輔助艾灸治療，可以明顯改善大腸癌患者的消化道癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合艾灸輔助治療后卡氏評分和體重等臨床受益情況明顯改善，且臨床常見癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯改善[33]。晚期大腸癌患者化療時配合八珍顆粒聯(lián)合電灸治療，能減輕消化道毒副反應(yīng)及化療后骨髓抑制，調(diào)節(jié)患者免疫功能，取得抗腫瘤治療的協(xié)同作用[34]。研究顯示一些中藥單體或復方也具有減毒增效的作用，半枝蓮能提高5-FU治療晚期大腸癌的有效率，延長生存期[35]。左歸丸加減能改善結(jié)直腸癌化療后血小板減少；三仙方可降低結(jié)直腸癌患者化療所致的手足綜合征及周圍神經(jīng)毒性的發(fā)病率；貞芪扶正膠囊可提高大腸癌術(shù)后化療患者自然殺傷細胞活性、增強免疫功能；黃芪桂枝五物湯可改善大腸癌術(shù)后化療患者機體免疫功能，對腫瘤血管生成及全身炎癥反應(yīng)也有抑制作用[36-39]。

中醫(yī)認為化療屬于攻邪藥物，雖然對腫瘤細胞具有殺傷作用，但對患者元氣也會造成較大損害，造成臟器功能紊亂。中醫(yī)藥在大腸癌的化療過程中能起到重要作用，可增強患者體質(zhì)，緩解臨床癥狀，提升機體免疫力，對于大腸癌患者近期療效及遠期生存時間、生活質(zhì)量都具有重要意義。

2.3 中醫(yī)藥與放療的整合

放射線可以破壞腫瘤細胞和防止腫瘤細胞分裂，在腫瘤治療中有重要作用，但也會產(chǎn)生骨髓抑制、放射性皮膚黏膜損傷等副作用。大腸癌特別是直腸癌患者放療后易出現(xiàn)放射性腸炎、骨髓抑制等副反應(yīng)。放射性腸炎的發(fā)病率較高，目前本病在國際上尚無標準療法，西醫(yī)以禁食、營養(yǎng)支持、止血抗炎等對癥治療為主，雖然能短時間內(nèi)緩解癥狀，但副作用大，長期的療效也欠佳。中醫(yī)治療雖見效稍慢，但對前期的預(yù)防和長期的療效有優(yōu)勢，是臨床研究的熱點。中藥內(nèi)服、灌腸是常用措施，針灸、推拿、穴位療法也有一定療效。大量的基礎(chǔ)和臨床研究研究顯示[40]，大腸癌放療患者盡早行中醫(yī)治療可增強患者免疫能力，減少放射性腸炎的發(fā)生率。將中醫(yī)、西醫(yī)合理有效的整合，有助于減輕患者癥狀、提高臨床療效、改善生活質(zhì)量。

研究中發(fā)現(xiàn)，康艾注射液對骨髓功能有保護作用，能夠減輕放療患者的骨髓抑制程度，減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，且安全性較好[41]。加味葛根芩湯治療急性放射性腸炎患者，白細胞、血小板及IgG、IgM、IgA水平顯著升高；在改善患者臨床癥狀的同時還能改善血象指標，增強免疫力[42-43]。大腸癌放療患者同期使用復方黃藤合劑能降低放射性腸炎發(fā)生率，推遲腸炎發(fā)生的時間，減輕腸炎嚴重程度，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；治療后患者血清超氧化物歧化酶顯著升高，提示該藥還可通過激活抗氧化防御系統(tǒng)起作用，而且口服和保留灌腸都有較好的臨床療效與安全性[44-45]。痛瀉藥方可以降低空腸NO、IL-6及TNF-α活性，提高IL-10含量，減輕腸組織炎癥反應(yīng)，促進受損腸組織黏膜修復，改善炎性細胞浸潤，從而對急性放射性腸炎大鼠的腸組織起到防護作用[46]。中藥保留灌腸臨床應(yīng)用廣泛、療效確切、毒副作用少，是放射性腸炎的主要治療方法之一。安腸方保留灌腸治療急性放射性腸炎，能減輕射線對腸道黏膜損傷,提高腸道對放射線的耐受性，減輕黏膜炎性反應(yīng)，治療有效率達85.7%[47]。復方白芨粉、參苓白術(shù)散加味、腸復康方、扶正解毒湯、葛根芩連湯、槐絳方灌腸都有一定療效。

2.4 中醫(yī)藥與最佳支持治療的整合

中醫(yī)藥在晚期大腸癌患者中的治療作用主要是改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量，在HIM思想的指導下與最佳支持治療緊密結(jié)合?？蛋⑸湟嚎梢鏆夥稣?，增強免疫，配合化療治療晚期大腸癌，不良反應(yīng)、癥狀積分、生活質(zhì)量均優(yōu)于化療對照組[48]?？等R特注射液可減輕癌痛、增強免疫，還能抗惡病質(zhì)，聯(lián)合化療治療晚期大腸癌，能夠減輕化療副反應(yīng)，縮短治療周期[49]。鴉膽子油乳劑中含有的脂肪酸可抑制癌細胞DNA合成，破壞腫瘤細胞的生物結(jié)構(gòu)，影響癌細胞的增殖周期；還可保護、促進骨髓造血干細胞，對中晚期大腸癌患者有輔助治療作用；聯(lián)合化療則具有增效減毒效果：可控制瘤體、改善癥狀，減少化療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，提高近期療效[50-51]。健脾益腎方可明顯改善晚期脾腎虧虛型大腸癌患者的癌因性疲乏、臨床癥狀及生活質(zhì)量[52]。枳實消痞丸治療晚期大腸癌腸脹氣患者，總有效率高達89%，提高患者舒適度[53]。健脾中藥方配合化療治療晚期大腸癌，患者CD3+、CD4+、自然殺傷細胞水平較治療前顯著提高，CD8+較前顯著下降，可增強患者的免疫力[54]。大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者化療聯(lián)合抗癌防移片可以提高療效，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，降低血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平[55]。清解扶正方聯(lián)合mFOLFOX4治療晚期大腸癌可提高腫瘤緩解率，改善免疫功能，降低腫瘤標記物CEA、CA199水平[56]。

足三里化膿灸可調(diào)節(jié)結(jié)腸癌患者免疫功能，對中晚期結(jié)腸癌用足三里穴化膿灸治療后，患者CD8+細胞水平降低，軀體疼痛、精神健康維度評分升高[57]。足三里穴位注射黃芪注射液也有類似療效，能改善消化道反應(yīng)，提高近期療效，改善生活質(zhì)量[58]。大腸癌晚期常出現(xiàn)惡性腹腔積液，中藥外敷神闕穴聯(lián)合艾灸治療大腸癌晚期惡性腹腔積液有一定療效，且操作簡便、安全性高[59]。中藥灌腸局部治療中晚期直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單純化療組，且在臨床療效、改善中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、癌痛、腫瘤標志物、中位生存期等方面均優(yōu)于對照組，提示中藥保留灌腸可改善晚期直腸癌患者生存質(zhì)量，延長生存期[60]。

3 結(jié)語

HIM涉及哲學、醫(yī)學、心理學、社會學、養(yǎng)生學等諸多學科，注重互補和協(xié)同，并不斷吸收現(xiàn)代科學研究的最新成果，進而形成兼容并蓄的當代醫(yī)學新模式，它是未來醫(yī)學發(fā)展的必然方向和必由之路[61]。目前醫(yī)學尚未攻克腫瘤這一對人類健康危害最大的疾病，隨著生活水平的提高，大腸癌的發(fā)病率及死亡率也隨之升高。隨著體檢的早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式的改進、生物靶向治療的進步，大腸癌2年生存率有所改善，但是5年生存率亟待提高。這就需要用HIM的思想，將傳統(tǒng)醫(yī)學治療理念與現(xiàn)代科技有效整合，充分發(fā)揮各種治療手段的優(yōu)勢，在大腸癌的綜合治療中，結(jié)合中醫(yī)理念，有效整合中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥作為大腸癌綜合治療的重要組成部分，可改善患者癥狀，減輕不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。改善生活質(zhì)量是在緩解患者臨床癥狀的同時，有效減輕患者所受痛苦，應(yīng)作為大腸癌患者特別是中晚期患者臨床治療的一個重要目標，而中醫(yī)藥正好可以在這方面發(fā)揮重要作用。