“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付中的問(wèn)題及對(duì)策

藺雪鈺 李吉人 遆仕明 祁婧儀 楊華磊

2020年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)[2020]45號(hào)），文件從國(guó)家戰(zhàn)略層面肯定了完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策在解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)及進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)便捷醫(yī)療服務(wù)需求等方面的積極作用。然而，在政策驅(qū)動(dòng)和新冠肺炎疫情的影響下，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)行業(yè)以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三級(jí)聯(lián)動(dòng)為推力，開(kāi)啟了醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的新時(shí)代。其中，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付作為“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵一環(huán)，在助力“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)釋放潛能，建立高質(zhì)量、高效率的公共醫(yī)療服務(wù)體系方面發(fā)揮了不容忽視的作用，成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革的重要?jiǎng)恿?。一方面，“互?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付線上、線下的有效銜接是破解老百姓“看病難”等難題的重要抓手，是以人民的便捷醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，打通醫(yī)療資源服務(wù)“最后一公里”的有力手段；另一方面，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保支付體系有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平，有助于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，切實(shí)發(fā)揮民生保障功能。因此，我們將深入分析“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作現(xiàn)存的問(wèn)題，繼而提出相應(yīng)的對(duì)策建議，以期為進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付存在的主要問(wèn)題

1.1 醫(yī)保支付范圍價(jià)格難以公平實(shí)行

日前，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式推出，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)鼓勵(lì)線上線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策。但在實(shí)際推行過(guò)程中，卻暴露出不少亟待解決的問(wèn)題。一方面，線上醫(yī)療中遠(yuǎn)程影像診斷、心電診斷等項(xiàng)目的醫(yī)保支付大多處于空白狀態(tài)，部分藥品未納入線上醫(yī)保支付范圍，嚴(yán)重降低患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的積極性；另一方面，線上醫(yī)療因其便捷性，有效降低了患者傳統(tǒng)的就醫(yī)成本，使得疾病就診、購(gòu)藥的頻率大大提高，擠占了線下醫(yī)療服務(wù)的生存空間，其額外溢出的大量需求，給當(dāng)前支付容量?jī)H停留于線下就診階段的醫(yī)?；饚?lái)巨大的支付壓力，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展[1-2]。

1.2 醫(yī)保支付管理尚需規(guī)范

如何使醫(yī)保支付更加規(guī)范有效，既關(guān)系到患者的身體健康，也是長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的重點(diǎn)和難點(diǎn)。相比傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)有利于降低就診門(mén)檻、提升醫(yī)療資源利用效率。但是，因其無(wú)法實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)線下問(wèn)診的一些診療手段，如望、聞、問(wèn)、切，可能存在醫(yī)生無(wú)法精確診斷病情的先天劣勢(shì)和處方開(kāi)藥量與實(shí)際病情不符的情況，進(jìn)而將導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂眯实拖?。醫(yī)保支付管理不規(guī)范，易使“不足醫(yī)療”和“過(guò)度醫(yī)療”情況并存，醫(yī)保基金健康發(fā)展存在隱患，制約“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的可持續(xù)發(fā)展[3]。

1.3 電子信息共享困難

有效發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的首要條件是患者的電子病歷和電子處方能夠在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)間順利流轉(zhuǎn)，各主體間信息共享暢通。然而，由于目前各醫(yī)院、藥店和醫(yī)保中心的系統(tǒng)相對(duì)封閉，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的處方難以在網(wǎng)上各平臺(tái)間順利流轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)處方信息與定點(diǎn)零售藥店無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的信息共享，醫(yī)保中心支付受阻，各主體間形成信息孤島[4]。參保人在曾經(jīng)就診過(guò)的線上醫(yī)院的電子病歷不能在其他主體間有效共享，導(dǎo)致無(wú)法判斷患者是否患病、該采用何種藥物進(jìn)行治療、能否進(jìn)行醫(yī)保支付等，從而帶來(lái)患者重復(fù)檢查、重復(fù)開(kāi)藥等一系列問(wèn)題，降低醫(yī)?；鸬氖褂眯?，阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

1.4 醫(yī)保支付待遇存在區(qū)域性差異

2017年，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，人社部規(guī)定依照“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的原則進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算，即就醫(yī)所用醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)施等依照就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，在結(jié)算時(shí)依照參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額核算可享受的醫(yī)保待遇。近年來(lái)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，異地就醫(yī)結(jié)算愈發(fā)便捷，使用頻率日趨頻繁。然而，由于目前我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌層次多局限于市縣兩級(jí)，最高僅為省級(jí)，醫(yī)保支付待遇在各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)存在著較大差異。受統(tǒng)籌地區(qū)管理壁壘的影響，各地醫(yī)保的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和比例的差異化也給異地就醫(yī)結(jié)算帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，制約著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的持續(xù)發(fā)展[5]。

2 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的對(duì)策及建議

2.1 穩(wěn)步拓寬支付范圍并合理比照線下定價(jià)

為有效推進(jìn)線上、線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平競(jìng)爭(zhēng)，可分別從醫(yī)保支付范圍與醫(yī)保支付價(jià)格兩方面予以考量。對(duì)于醫(yī)保支付范圍，如果公立醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇，醫(yī)保應(yīng)給予報(bào)銷，否則，應(yīng)由患者自行負(fù)擔(dān)。同時(shí)，各地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)率先將與線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，例如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診、部分常見(jiàn)病與慢性病復(fù)診等醫(yī)療服務(wù)可以先進(jìn)行試點(diǎn)納入醫(yī)保支付范圍，再穩(wěn)步拓寬支付范圍，提升醫(yī)療資源的可及性，最終實(shí)現(xiàn)線上線下支付范圍相一致[6-7]。對(duì)于醫(yī)保支付價(jià)格，各地應(yīng)合理比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的上限給予指導(dǎo)，報(bào)銷比例的最高標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同線下醫(yī)療服務(wù)保持一致，待試行一定時(shí)間后，分析成效和影響，再根據(jù)醫(yī)保基金的承受能力決定是否提升報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及是否擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍[2]。

2.2 強(qiáng)化慢病醫(yī)保支付管理并提高基金使用效率

對(duì)于慢病醫(yī)保支付管理問(wèn)題，首先，建議保持線下首診制，醫(yī)生要掌握患者流轉(zhuǎn)至線上的電子病歷，明確其在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有過(guò)明確的診斷后才可以提供復(fù)診服務(wù)。其次，在線上復(fù)診流程中，醫(yī)生開(kāi)具慢性病連續(xù)處方，應(yīng)建立在有效跟蹤與監(jiān)控的基礎(chǔ)上，如應(yīng)在慢病患者佩戴的可穿戴醫(yī)療設(shè)備中的數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至平臺(tái)后，才可據(jù)此制定針對(duì)性的治療方案。最后，治療方案應(yīng)設(shè)置有效期，醫(yī)生一次可開(kāi)具不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方，處方有效期過(guò)后患者需進(jìn)行線下復(fù)診，準(zhǔn)確更新其身體健康狀況，確定續(xù)方時(shí)限。綜合提升慢病醫(yī)保支付管理能力，既能有效提高慢病治療效果，又能促進(jìn)醫(yī)保基金使用效率最大化[8]。

2.3 建設(shè)電子信息共享平臺(tái)以加快數(shù)據(jù)交流共享

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域數(shù)據(jù)的可獲得性、開(kāi)放性和共享性是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是線上醫(yī)保支付工作的關(guān)鍵。一方面，需加快建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化工作，為各級(jí)機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互享奠定基礎(chǔ)；另一方面，加快建立和健全我國(guó)個(gè)人電子健康檔案和電子病歷，完善各級(jí)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等領(lǐng)域業(yè)務(wù)平臺(tái)的電子化建設(shè)。同時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保中心可以統(tǒng)一建設(shè)電子處方信息共享平臺(tái)，加快推進(jìn)外購(gòu)處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，使患者的就診信息可以順利在醫(yī)院與醫(yī)保中心間流通共享，為參保人提供更加方便快捷的醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

2.4 加快推進(jìn)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)化工作并逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)通過(guò)重構(gòu)醫(yī)保結(jié)算方式，可打破因傳統(tǒng)各醫(yī)院醫(yī)療報(bào)銷方式、報(bào)銷流程等不統(tǒng)一而造成的跨區(qū)域“看病難”的困境，縮小發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源的差距，加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨區(qū)域流動(dòng)。因此，各地應(yīng)加快開(kāi)通使用個(gè)人醫(yī)保電子憑證，其由國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一生成，全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，跨區(qū)域互認(rèn)，可以有效解決由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次過(guò)低導(dǎo)致的異地就醫(yī)結(jié)算存在差異的問(wèn)題[9]。另一方面，各地政策標(biāo)準(zhǔn)需逐步統(tǒng)一，破除制度分割、結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象，減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平差異，加快推進(jìn)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)化工作。在此基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次。例如，可以在穩(wěn)定市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)發(fā)達(dá)地區(qū)先行提高統(tǒng)籌層次，進(jìn)而將經(jīng)驗(yàn)用于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，打破地區(qū)桎梏，消除“異地”就醫(yī)中的問(wèn)題。