中國(guó)高原睡眠障礙流行病學(xué)調(diào)查概況

劉艷驕

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

俗話說，“兵馬未動(dòng)糧草先行”，高原睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查是開展高原睡眠醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。近年來，我國(guó)學(xué)者在這方面做了一些基礎(chǔ)工作，為今后的高原睡眠醫(yī)學(xué)研究提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支持。

1 不同海拔高度對(duì)人睡眠的影響

高原，地理學(xué)上認(rèn)為，海拔在500 m以上，地勢(shì)平緩，山勢(shì)起伏較小，而面積比較遼闊的高地(平壩)稱為高原。醫(yī)學(xué)上高原是指能引起生物學(xué)效應(yīng)海拔在3 000 m以上的廣闊區(qū)域。由于個(gè)體差異的不同及生物學(xué)效應(yīng)的不同，有的人在海拔2 000 m左右時(shí)就出現(xiàn)與高原環(huán)境有關(guān)的反應(yīng)。海拔2 000 m以下地方出現(xiàn)的睡眠障礙，受各種環(huán)境和人為因素的影響較多，可以出現(xiàn)國(guó)際睡眠障礙的分類中常見的各種睡眠障礙。這些睡眠障礙基本上與高原環(huán)境關(guān)系不大。海拔2 000～2 500 m區(qū)域的地方出現(xiàn)的睡眠障礙與人的體質(zhì)有一定的關(guān)系。當(dāng)人進(jìn)入高原時(shí)，一般無特殊癥狀，或者出現(xiàn)輕度的生理反應(yīng)，如呼吸和心率加快，運(yùn)動(dòng)能力略有降低，肺臟氣體交換基本正常。很少有人發(fā)生高原反應(yīng)。除了對(duì)低氧反應(yīng)特別敏感，或者長(zhǎng)期在500 m以下低海拔生活的人初進(jìn)高原會(huì)發(fā)生一過性高原睡眠障礙。海拔高度為3 000～4 500 m是生物學(xué)意義上的高原，生物效應(yīng)明顯，多數(shù)人進(jìn)入高原以后會(huì)出現(xiàn)明顯的缺氧反應(yīng)。如呼吸和心率增加、頭痛、食欲減退、睡眠差等癥狀，動(dòng)脈血氧飽和度低于98%，容易產(chǎn)生高原病，同時(shí)伴有睡眠障礙。一般認(rèn)為，海拔4 300 m以上為不適合人類居住區(qū)。海拔高度為4 500～5 500 m是特高高原，生物效應(yīng)顯著，進(jìn)入特高原后缺氧癥狀進(jìn)一步加重，動(dòng)脈血氧飽和度一般低于80%，運(yùn)動(dòng)或夜間睡眠中出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。高原病的發(fā)病程度及低氧血癥明顯增高，一般認(rèn)為海拔5 000 m以上為生命禁區(qū)。海拔高度在5 500 m以上是極高高原，人類難以長(zhǎng)期生存，長(zhǎng)期居住，或者執(zhí)行任務(wù)的高原。進(jìn)入此高度時(shí)，人類生理功能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性紊亂，常失去人體自身調(diào)節(jié)功能，出現(xiàn)極度嚴(yán)重的高原反應(yīng)，如劇烈的頭痛、頭暈甚至?xí)炟?，常伴有?yán)重的睡眠障礙，甚至徹夜難眠，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、低碳酸血癥、動(dòng)脈血氧飽和度在60%～70%，需要額外供氧以維持生命[1]。

2 高原環(huán)境對(duì)睡眠的影響

萬興松，李文飛等[2]研究海拔4 700 m的高海拔低氧環(huán)境對(duì)人睡眠情況的影響。研究發(fā)現(xiàn)在高原地區(qū)工作的人員SaO2與對(duì)照組有顯著差別。在高原工作一段時(shí)間后，由于習(xí)服這些差別會(huì)減小，睡眠指標(biāo)中的白天功能紊亂低于對(duì)照組，白天的功能狀態(tài)保持尚可。習(xí)慣性睡眠效率和使用睡眠藥物高于對(duì)照組，由于習(xí)服作用，這些差別會(huì)減小或消失。觀察組的鐵路工作人員在平均海拔4 700 m左右的條件下工作，會(huì)導(dǎo)致SaO2降低，睡眠質(zhì)量下降，血壓增高，有些指標(biāo)隨著工作時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)習(xí)服。因此有高血壓病史及睡眠障礙者不宜到高原工作。潘磊等[3]對(duì)拉薩(海拔高度3 680 m，大氣壓65.30 kPa，大氣氧分壓13.5 kPa)初次由平原進(jìn)入高原的30名健康青年男性的睡眠狀況，分析高原睡眠紊亂與急性高山病的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高原人群的睡眠時(shí)間顯著減少，睡眠期轉(zhuǎn)換次數(shù)增加，淺睡眠及覺醒顯著增加，深睡眠減少及快動(dòng)眼睡眠顯著減少，影響日間工作效率，出現(xiàn)周期性呼吸，夜間血氧飽和度及呼氣末CO2顯著下降，睡眠紊亂與AMS的發(fā)生相關(guān)。蔣磊等[4]高原環(huán)境與睡眠易貢2 250 m、林芝3 000 m、澤當(dāng)3 500 m、拉薩3 658 m、日喀則3 836 m、江孜4 040 m等地的睡眠情況發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ期睡眠減少，深睡眠缺乏則可引起腦功能的損害，并有智能的下降。在高原，尤其是初進(jìn)高原的人群均會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠及呼吸結(jié)構(gòu)紊亂。具體表現(xiàn)為入睡困難及失眠，總睡眠時(shí)間減少，尤其是Ⅲ、Ⅳ期、REM睡眠減明顯，Ⅰ、Ⅱ期睡眠明顯增加，總覺醒時(shí)間和次數(shù)增加，睡眠各期之間轉(zhuǎn)換頻繁，睡眠呼吸暫停更加嚴(yán)重，并伴有嚴(yán)重的低氧血癥，周期性呼吸、周期性呼吸伴呼吸暫停。彭建偉等認(rèn)為初入高原1周內(nèi)約有70%的人有失眠障礙，即使上高原3個(gè)月習(xí)服后也有40%的人發(fā)生失眠，失眠發(fā)生率明顯高于平原軍人[5]。

何鋒等[6]調(diào)查研究高原低氧對(duì)常住較高海拔地區(qū)平原移居人群睡眠質(zhì)量的影響，睡眠障礙隨海拔高度的升高及移居高原時(shí)間的增加而加重。高原低壓缺氧對(duì)常住4 500 m以上較高海拔地區(qū)平原移居人群的睡眠質(zhì)量存在嚴(yán)重影響，其睡眠的連續(xù)性遭到破壞，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，而且海拔越高、移居高原時(shí)間越長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量越差。張娜等[7]對(duì)不同海拔駐地官兵進(jìn)駐高海拔地區(qū)睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能情況，結(jié)果顯示高原環(huán)境會(huì)對(duì)進(jìn)駐高原官兵的睡眠質(zhì)量造成一定影響。主要表現(xiàn)在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙方面。劉艷等[8]研究高原環(huán)境(海拔4 600 m)對(duì)緊急入藏駐訓(xùn)官兵睡眠狀況的影響，3%血氧飽和度下降指數(shù)變化最顯著。高原環(huán)境導(dǎo)致急進(jìn)高原駐訓(xùn)官兵的睡眠質(zhì)量下降。楊伶等[9]調(diào)查高原海拔對(duì)民航飛行員睡眠質(zhì)量的影響，研究結(jié)果顯示，高原環(huán)境對(duì)于飛行員的睡眠質(zhì)量影響較大，航班在高原過夜的情況比重越多，飛行員的睡眠質(zhì)量越差，首次到達(dá)高原的人當(dāng)中，有80%以上睡眠紊亂，當(dāng)在高原適應(yīng)一到兩周后，睡眠紊亂趨于緩解，但緩解時(shí)間因人而異。若飛行員過夜高原和平原之間頻繁切換，高原適應(yīng)無法規(guī)律形成，且高原過夜居多時(shí)，入睡困難、頻繁覺醒也因高原反應(yīng)顯著增加。

3 高原睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查

閻俊強(qiáng)等[10]認(rèn)為由于高原低氧環(huán)境，部隊(duì)官兵的多種生理功能會(huì)出現(xiàn)改變，睡眠障礙表現(xiàn)較為突出，夜間頻繁覺醒、惡夢(mèng)增多及清晨醒來后感覺頭昏等癥狀，對(duì)人體的危害較低海拔地區(qū)更嚴(yán)重，睡眠障礙引起的反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力下降，也大大降低了工作效率。劉詩(shī)翔等[11]抽調(diào)駐西藏某部隊(duì)官兵180名，應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量調(diào)查，其中睡眠質(zhì)量差者占36.8%。睡眠問題主要表現(xiàn)在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙5個(gè)成分上。睡眠質(zhì)量與兵種、性別、入駐高原時(shí)間有關(guān)。韓軼群等[12]對(duì)4 523 m高原低氧環(huán)境下移居軍人的睡眠狀況，顯示軍人的睡眠質(zhì)量較平原地區(qū)明顯下降，年齡和入藏時(shí)間對(duì)睡眠質(zhì)量有顯著影響。高原移居者睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡時(shí)間延長(zhǎng)、夜夢(mèng)多、易驚醒、憋醒甚至坐位呼吸、慢波睡眠和快動(dòng)眼睡眠減少等。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，海拔2 240 m和4 270 m周期性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率分別占睡眠時(shí)間的24%和40%，國(guó)內(nèi)在4 700 m的發(fā)生率為43.80%。張?jiān)偟萚13]研究發(fā)現(xiàn)首次到達(dá)海拔3 050 m以上的人當(dāng)中，睡眠功能紊亂者達(dá)83%。主觀睡眠質(zhì)量最差的為海拔3 700 m處官兵。這部分官兵地處上山要地，上山下山較為頻繁，可能會(huì)帶來偏移。CMS患者在3 780 m地區(qū)主要以淺睡眠為主，2 260 m地區(qū)以深睡眠為主。海拔3 780 m呼吸暫停低通氣指數(shù)顯著高于海拔2 260 m，海拔3 780 m平均動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、最低SaO2顯著低于海拔2 260 m，從海拔3 780 m移到2 260 m地區(qū)2周后，CMS評(píng)分、血紅蛋白均顯著降低[14]。

劉桂蘭等[15-16]對(duì)高原地區(qū)大學(xué)生(青海大學(xué)海拔2 260 m)睡眠質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，19.1%的高原大學(xué)生睡眠質(zhì)量差，高于平原地區(qū)大學(xué)生(13.93%)，提示雖然高原地區(qū)大學(xué)生睡眠時(shí)間長(zhǎng),但高原特殊的地理環(huán)境和氣候條件仍對(duì)大學(xué)生的睡眠質(zhì)量造成了影響。彭康康等[17]對(duì)青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科(西寧，海拔高度2 290 m)30臨產(chǎn)孕婦行PSG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，和非妊娠女性比較，妊娠晚期女性N1/TST、微覺醒指數(shù)、WASO明顯增加，N3/TST和SWS明顯下降，OSAHS的發(fā)生率更高，孕晚期女性AHI與孕期體質(zhì)量增加、孕期BMI增加、孕時(shí)收縮壓、孕時(shí)舒張壓、淺睡眠時(shí)間成正相關(guān)，與深睡眠時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，孕晚期女性孕期BMI增長(zhǎng)與孕時(shí)與淺睡眠時(shí)間成正相關(guān)，與深睡眠時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。高曉雷等[18]對(duì)首次進(jìn)入高海拔地區(qū)(3 650 m)大學(xué)生的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁水平進(jìn)行研究，觀察察高海拔缺氧對(duì)睡眠質(zhì)量影響的時(shí)間效應(yīng)，以及焦慮、抑郁情緒對(duì)睡眠質(zhì)量可能存在的影響。高海拔駐留時(shí)間影響睡眠質(zhì)量，但隨著駐留時(shí)間的延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量會(huì)得到恢復(fù)和改善。沒有發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁情緒對(duì)高海拔缺氧環(huán)境下的睡眠質(zhì)量存在影響的證據(jù)。胡明俠等[19]調(diào)查研究青藏高原(平均≥3 000 m)軍隊(duì)官兵睡眠疾病的發(fā)生情況，青藏高原軍隊(duì)官兵普遍存在睡眠問題，按發(fā)病率高低依次為失眠(52.53%)、睡眠不足綜合征(48.34%)、鼾癥(41.01%)、睡眠遺精癥(33.66%)、睡眠性頭痛(32.86%)、睡眠性呼吸急促癥(32.68%)、睡眠夢(mèng)魘癥(32.45%)、睡眠夢(mèng)語癥(30.72%)、睡眠不安腿綜合征(29.04%)、睡眠呼吸暫停綜合征(28.54%)、睡眠肌痙攣綜合征(26.04%)、睡眠時(shí)相延遲綜合征(25.49%)、半醒綜合征(24.12%)、睡眠期多汗癥(20.80%)、夜間下肢痛性痙攣癥(18.94%)、倒班綜合征(18.03%)、短睡眠者(16.80%)、磨牙癥(15.84%)、睡眠相關(guān)性痛性陰莖勃起(15.18%)、時(shí)差變化綜合征(14.02%)、睡眠多尿癥(11.06%)、睡眠時(shí)相提前綜合征(10.51%)、睡眠窒息綜合征(10.29%)、睡眠驚叫(9.01%)、睡眠性胃食管反流癥(8.33%)、長(zhǎng)睡眠者(7.69%)、睡眠癱瘓癥(7.10%)、睡眠異常吞咽綜合征(5.87%)和睡眠性喉痙攣癥(4.51%)。

上述調(diào)查，可以證明在從低海拔到高海拔，或從高海拔頻繁到低海拔地區(qū)，均會(huì)引起睡眠紊亂，是一種典型的節(jié)律紊亂，也為我們進(jìn)行高原睡眠障礙分類奠定了基礎(chǔ)。也可以這樣認(rèn)為，在平原地區(qū)發(fā)生的睡眠障礙在高原地區(qū)也可以同樣發(fā)生，甚至更早。

4 問題與展望

高原睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查為我們了解高原睡眠障礙提供了第一手資料，也為我們進(jìn)行高原睡眠疾病的分類創(chuàng)造了條件。上述調(diào)查報(bào)告，也說明進(jìn)入海拔高度2 000 m以上就可以發(fā)生與高原環(huán)境有關(guān)的高原睡眠障礙。隨著海拔高度的增加，睡眠障礙越嚴(yán)重。高原睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查為我們提前預(yù)防高原睡眠障礙提供了第一手信息，也為高原睡眠醫(yī)學(xué)研究提供了研究參考及防護(hù)借鑒。不同海拔高度，自然環(huán)境越惡劣，睡眠質(zhì)量越差。

適應(yīng)性訓(xùn)練，特別是柔性訓(xùn)練，如太極拳、瑜伽、八段錦等對(duì)加快適應(yīng)高原習(xí)服很有幫助。階梯遞進(jìn)與階梯遞下，建立不同海拔的生活區(qū)域或兵站，是減少高原病及高原睡眠障礙的重要措施。對(duì)軍隊(duì)和商貿(mào)人員來說，屯兵中低海拔，訓(xùn)練中海拔，住訓(xùn)高海拔，適應(yīng)高海拔，輪訓(xùn)必不可少[20]。就科學(xué)研究來說，對(duì)不同海拔高度睡眠障礙的研究，還需要大規(guī)模地進(jìn)行不同海拔平面的流行病學(xué)調(diào)查，以確定不同海拔高度睡眠障礙的特點(diǎn)，并建立新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。