胸腔子宮內(nèi)膜異位綜合征的診治進(jìn)展

潘鈺文，姚書忠

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是最常見的婦科疾病之一，其基本病變特征是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，常見于育齡期婦女，發(fā)病率約為10%。異位內(nèi)膜組織可以侵犯全身任何部位，最常發(fā)生在腹盆腔，常見于卵巢、膀胱和闊韌帶等[1]，而腹盆腔外最常發(fā)生于胸腔[2]。子宮內(nèi)膜異位到胸腔可以引發(fā)多種與月經(jīng)相關(guān)的胸腔受累的臨床表現(xiàn)，包括氣胸、血胸、咯血、肺結(jié)節(jié)和胸痛等，稱為胸腔子宮內(nèi)膜異位綜合征（thoracic endometriosis syndrome，TES）[3]。該病較為罕見，且由于缺乏典型的臨床特征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型、病理診斷較為困難等原因?qū)е聼o法及時診斷，得不到有效的治療。目前TES 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方式也不盡相同，現(xiàn)就TES 的發(fā)病機制、臨床特點、診斷和治療等方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

TES 多見于育齡期女性，平均就診年齡為35歲，而僅有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者的平均年齡為24～29 歲[3]。通常在發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀之后的5～7 年才出現(xiàn)TES 的相關(guān)癥狀。在診斷為TES 的患者中，有50%～84%的患者合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥[4]。月經(jīng)性氣胸是TES 最常見的臨床表現(xiàn)[5]，且多發(fā)生在右側(cè)胸腔，但在自發(fā)性氣胸的女性中只占3%～30%[6]。研究發(fā)現(xiàn)，從初次氣胸到確診TES，平均需要19 個月，以致延誤治療[7]。

2 發(fā)病機制

盡管目前對于TES 的發(fā)病機制尚未完全明確，但已有多種假說來解釋子宮內(nèi)膜組織是如何異位到胸腔并導(dǎo)致TES 最常見的臨床癥狀——月經(jīng)性氣胸。然而，任何一種假說都無法單獨解釋TES 的所有臨床表現(xiàn)，故推測TES 的發(fā)病機制可能是多因素的。

2.1 子宮內(nèi)膜組織如何異位到胸腔？

2.1.1 經(jīng)血逆流假說 該假說認(rèn)為脫落的子宮內(nèi)膜組織會隨著腹腔液，順著腹腔內(nèi)順時針的液體流動方向，從骨盆通過右結(jié)腸旁外側(cè)溝流向右側(cè)橫隔。左側(cè)橫隔則由于鐮狀韌帶和膈結(jié)腸韌帶的阻擋，較少受到侵犯[8]。隨后，子宮內(nèi)膜組織可以種植到橫隔表面或通過先天性或后天性的膈肌缺損進(jìn)入胸膜腔或其他部位定植[9]。在橫隔上種植的子宮內(nèi)膜組織經(jīng)歷周期性壞死，可能導(dǎo)致膈肌上產(chǎn)生小孔，小孔進(jìn)一步合并成大孔，造成更嚴(yán)重的膈肌缺損。

2.1.2 淋巴及靜脈播散假說 TES 患者的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肺支氣管子宮內(nèi)膜異位癥通常有雙側(cè)病變，而膈肌和胸膜上的病變絕大多數(shù)在右側(cè)[10]。由此推測，子宮內(nèi)膜組織可以通過淋巴管或血管擴散，導(dǎo)致肺支氣管雙側(cè)病變。隨著月經(jīng)周期的萎縮脫落，在臟層胸膜的子宮內(nèi)膜組織破裂引起氣胸，而比較靠近支氣管組織的病灶脫落則表現(xiàn)為咯血。

2.1.3 體腔上皮化生假說 卵巢表面上皮、盆腔、腹膜均由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在受到持續(xù)的性激素或炎癥的反復(fù)刺激下，能化生成為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)[11]。有病理研究支持該假說，1 例苗勒管發(fā)育不全，即Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 綜合征（MRKH 綜合征）患者，子宮、宮頸完全不發(fā)育但仍患有子宮內(nèi)膜異位癥[12]。但該理論無法解釋肺支氣管子宮內(nèi)膜異位癥及為什么TES 大多發(fā)生于右側(cè)胸腔。

2.2 月經(jīng)性氣胸的發(fā)病機制

2.2.1 經(jīng)膈肌空氣通道假說 月經(jīng)期沒有宮頸黏液栓塞，故腹腔和外界可以通過子宮腔和輸卵管連通。在子宮收縮、體力勞動或性交的情況下，空氣進(jìn)入腹腔，在腹腔循環(huán)和胸腔內(nèi)負(fù)壓的作用下，通過右側(cè)膈肌的缺損（先天或后天性）進(jìn)入胸腔，造成氣胸[9]。Müller 等[13]報道1 例月經(jīng)性氣胸患者伴發(fā)腹部積氣，而輸卵管結(jié)扎可以預(yù)防手術(shù)失敗的月經(jīng)性氣胸的復(fù)發(fā)。

2.2.2 前列腺素假說 在月經(jīng)期，女性血液中前列腺素F2α 濃度的升高，引起支氣管和血管收縮，可能導(dǎo)致肺泡和先存的肺大皰破裂，從而引起月經(jīng)性氣胸[14]。

2.2.3 單向活瓣假說 月經(jīng)期肺內(nèi)播散的異位子宮內(nèi)膜組織在細(xì)支氣管內(nèi)膨脹，形成類似單向活瓣的結(jié)構(gòu)，使局部過度充氣而導(dǎo)致氣胸[15]。

3 疾病特點

3.1 臨床表現(xiàn)TES 的臨床表現(xiàn)往往不典型，常見的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性血胸、月經(jīng)性咯血和肺結(jié)節(jié)，而月經(jīng)性胸痛、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的縱隔疝氣和胸腔積液等少見[16]。這些癥狀主要在月經(jīng)期間發(fā)生，也有少數(shù)病例報道TES 是在月經(jīng)前、排卵期和性交后發(fā)生的。

月經(jīng)性氣胸是TES 最常見的臨床表現(xiàn)（占70%～73%）[3，6，17]，即月經(jīng)開始前24 h 至開始后72 h 內(nèi)發(fā)生的自發(fā)性氣胸。癥狀包括咳嗽、胸痛和呼吸急促等，其中胸痛或肩胛骨疼痛是最常見的癥狀，多見于右側(cè)。然而，氣胸癥狀不一定每個月經(jīng)周期都出現(xiàn)，可以是間歇性出現(xiàn)，但與月經(jīng)周期有時間關(guān)聯(lián)。月經(jīng)性血胸是TES 患者中第二常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率低于15%[3，17]。出血常發(fā)生在右側(cè)，程度一般較輕，具有自限性，偶爾會危及生命，常表現(xiàn)為非典型的咳嗽、呼吸困難和胸痛等癥狀。月經(jīng)性咯血在TES 患者中較少見，一般發(fā)生在異位的子宮內(nèi)膜組織累及到肺支氣管之后，咯血的程度一般較輕，罕見危及生命[3，18]。此外，TES 有時還可表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，CT、磁共振成像（MRI）顯像較佳，表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的周邊結(jié)節(jié)，大小不一（0.5～3 cm），常與周圍的肺組織陳舊性或新鮮的出血有關(guān)。肺結(jié)節(jié)大多數(shù)并發(fā)月經(jīng)性咯血，也可以是無癥狀TES 患者的唯一表現(xiàn)[3，17，19]。月經(jīng)期僅發(fā)生胸痛者比較少見，常伴有肩痛，并可放射至頸部或手臂[16]。

3.2 實驗室檢查TES 的實驗室檢查中具有臨床意義的指標(biāo)很少，有研究表明，TES 患者血清中的糖類抗原125（CA125）水平可能升高[16]，但其在其他疾病如肝硬化、心力衰竭等疾病中也可能升高[20]，故敏感度和特異度都較低，不能作為獨立的診斷依據(jù)。

3.3 影像學(xué)檢查胸部X 線、CT、MRI 檢查均可為TES 的診斷提供一定的依據(jù)[21]。胸部X 線、CT 對氣胸和血胸較敏感，但特異度較低，主要作用是排除其他胸腔疾病[22]。胸、腹部X 線檢查可以顯示氣胸、血胸引起的胸腔積液、伴或不伴縱隔異位以及肺結(jié)節(jié)和腹腔積氣等表現(xiàn)[3，6，23]。CT 檢查分辨率較高，能更好地識別胸部未顯示的異常，且當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時（如圍月經(jīng)期），胸部CT 掃描最有可能發(fā)現(xiàn)這些異常，可以出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、縱隔積氣或氣腹、肺大皰、肺結(jié)節(jié)、毛玻璃樣浸潤等表現(xiàn)[24]。而MRI 的分辨率高于胸部CT，在發(fā)現(xiàn)出血性病灶、橫隔或胸膜病變更有優(yōu)勢，并可用于TES 的術(shù)前評估[25]。

3.4 其他檢查支氣管鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查通常得不到陽性結(jié)果，因為子宮內(nèi)膜組織傾向于種植在外周而不是在肺實質(zhì)和支氣管[26]。胸腔鏡可以直接觀察到典型的子宮內(nèi)膜種植灶（胸膜和膈）以及膈穿孔，應(yīng)對所有疑似子宮內(nèi)膜異位病灶進(jìn)行活檢以明確診斷。若是在胸腔穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)有血，應(yīng)對樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，鑒定是否有子宮內(nèi)膜組織[27]。

3.5 組織學(xué)檢查肉眼可見子宮內(nèi)膜異位病灶位于胸膜、橫隔表面，多見于右側(cè)，呈棕色結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)，還可見膈肌穿孔，偶見腹腔臟器經(jīng)膈穿孔突出。如鏡下病變組織中可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體，即可以明確診斷。然而通過HE 染色同時確定子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體的情況較少見。也可通過病變組織的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CD10 的免疫組織化學(xué)染色呈陽性來證明子宮內(nèi)膜組織的存在，以協(xié)助診斷[27]。

4 診斷

TES 通常是臨床診斷，病理學(xué)確診不是必要的，但可提供確切診斷。對于育齡期女性反復(fù)出現(xiàn)月經(jīng)期氣胸、血胸或咯血應(yīng)懷疑TES。對于可疑病例，結(jié)合影像學(xué)特征，支氣管鏡、胸腔鏡檢查，肉眼見到典型病灶或?qū)梢刹≡钸M(jìn)行活組織檢查即可確診。

5 治療

5.1 藥物治療藥物治療是TES 患者的一線治療方法，其目的是通過抑制卵巢功能，防止子宮內(nèi)膜組織進(jìn)一步播散[9]，也可在術(shù)后使用以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。其中，促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激動劑是一線用藥，可明顯抑制卵巢功能[7]。其不良反應(yīng)為有絕經(jīng)癥狀和骨質(zhì)丟失，停藥后多可緩解[28]。使用激素反加療法可減少低雌激素帶來的不良反應(yīng)[29]。其他藥物選擇包括口服避孕藥、孕激素、達(dá)那唑、芳香環(huán)轉(zhuǎn)化酶抑制劑和GnRH 拮抗劑等[9]。目前尚無明確的結(jié)論表明某種特定的藥物療效優(yōu)于其他，故可根據(jù)患者的意愿、藥物的不良反應(yīng)和費用等情況決定用藥[22]。

5.2 手術(shù)治療有報道表示，手術(shù)治療比單純使用藥物治療更有效，在1 年的隨訪期間，接受手術(shù)治療的患者中30%復(fù)發(fā)，而只接受了藥物治療的患者中有60%復(fù)發(fā)[3]。故對于藥物治療后仍復(fù)發(fā)或難以忍受藥物治療帶來的不良反應(yīng)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療以根治疾病，并在術(shù)后采用激素抑制療法以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）通常用于TES 尤其是月經(jīng)性氣胸的診斷和治療[6]，并可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查整個胸腔，并盡量完整切除探查到的病變，修補膈肌穿孔。修補膈肌缺損是減少復(fù)發(fā)的主要方法[30]。84%的患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫隔病變?nèi)珉跫∪睋p、子宮內(nèi)膜病灶，也有膈肌疝氣；肺實質(zhì)和胸膜的病變較少，分別為47%和25%[22]。機械或化學(xué)胸膜固定術(shù)可減少氣胸的復(fù)發(fā)，但如果未完全清除病灶，則對胸痛的緩解效果不明顯?；瘜W(xué)性胸膜固定術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較低，故優(yōu)選滑石粉進(jìn)行胸膜固定術(shù)[6]。在診斷為TES 的患者中，超過一半合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，故采用VATS 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能發(fā)現(xiàn)并清除所有可見的病灶[22]。在以往的研究中，有研究采用胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，也有研究分次手術(shù)，但對于TES 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式尚無定論[29]。

6 結(jié)語與展望

TES 是一種罕見疾病，目前已提出一些假說來解釋TES，但發(fā)病機制尚未完全清楚。TES 主要發(fā)生于育齡期女性，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性血胸、月經(jīng)性咯血及胸痛等，影像學(xué)檢查如胸片、胸部CT 和MRI 能輔助診斷和術(shù)前評估，病灶中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)是確診的依據(jù)，但非必須。治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。對于不耐受藥物治療帶來的不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)的患者可采用VATS 治療，必要時輔以胸膜固定術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后常給予6～12 個月的激素抑制治療以降低復(fù)發(fā)率。