經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底成型術(shù)治療創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏臨床分析

應(yīng)國政 孫玉琳 陳心樂 吳寧寧 仲曉軍 王珺

腦脊液鼻漏是指由于前顱窩底、中窩底或其他部位的外力損傷，腦脊液從損傷部位流入鼻腔的一種疾病［1］。研究表明，16%的創(chuàng)傷性腦損傷合并前顱窩骨折患者有腦脊液鼻漏［2］，大多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療可以治愈。腦脊液鼻漏可引起顱內(nèi)感染、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，成功率低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏顱底成型術(shù)以其視野清晰、成功率高、可同時(shí)處理顱底其他損傷及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療腦脊液鼻漏的首選方法［4］。2014年5月至2020年6月作者應(yīng)用經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦脊液鼻漏8例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男7例，女1例；年齡22～65歲。交通事故傷7例，墜落傷1例。8例傷后立即發(fā)生腦脊液漏。合并視神經(jīng)損傷急診手術(shù)2例。顱底常規(guī)薄層CT掃描和MRI檢查，7例顱底明顯骨折和/或副鼻竇積液/積血；1例影像學(xué)無明顯異常，但患者坐位或站位右側(cè)鼻腔流液明顯，彎腰或咳嗽加重。鼻腔流出液糖含量定量檢測為2.2 mmol/L。非手術(shù)治療采用抬高床頭15～30°、脫水、抗感染、持續(xù)腰大池引流等方法。持續(xù)治療＞1個(gè)月均未見好轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法 行全身麻醉，患者取仰臥頭略抬高姿勢，將頭顱放置在頭圈之中固定。在患者鼻漏明顯一側(cè)的鼻孔中放入帶沖洗道（30°，直徑4 mm，長170 mm）的神經(jīng)內(nèi)鏡［5］，按頂前部→頂后部→蝶篩隱窩→中鼻道→咽鼓管咽口順序?qū)ふ衣┛?。檢查每個(gè)部位時(shí)，可壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，顱內(nèi)壓增高，觀察腦脊液從何處流入鼻腔［6］。將鼻中隔黏膜切開，進(jìn)入蝶竇或后組篩竇中，觀察并測量瘺口情況。去除骨折周圍的肉芽，切除腫脹突出壞死的腦組織［5］，并將嵌入或膨大的腦膜推進(jìn)顱骨。如發(fā)生滲血，采用雙極電凝止血，覆蓋雪花止血紗，明膠海綿壓迫；用去甲腎上腺素腦棉濕敷止血。根據(jù)漏口大小，使用不同的修復(fù)方法。滲漏＜2 mm采用筋膜粘連治療。滲漏2～5 mm采用筋膜肌筋膜夾層法。滲漏＞5 mm：筋膜-支撐材料-肌肉-筋膜三明治夾層法。修補(bǔ)后用凍干的人纖維蛋白粘合劑加固。手術(shù)結(jié)束后，通過按壓患者雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈的方式確定無腦脊液滲出［6］，將稀碘伏腦棉條塞入鼻腔內(nèi)。術(shù)后3～5 d取出。

1.3 術(shù)后處理 半臥位后至少1周，避免顱內(nèi)壓增加的運(yùn)動(dòng)，如劇烈咳嗽；適當(dāng)限制飲水，低鹽飲食，防止便秘；甘露醇25 g快速靜脈滴注，1次/12 h，降低顱內(nèi)壓；全身使用抗生素至少14 d。手術(shù)后，鼻腔可見少量清水分泌物，這可能是由碘伏紗條刺激引起的。出院后禁清洗鼻腔，禁清洗修復(fù)區(qū)周圍組織，以免顱內(nèi)感染或填充物脫落及鼻漏復(fù)發(fā)。每2～4周清除鼻腔和鼻竇黏膜分泌物，觀察手術(shù)腔肉芽生長和上皮化情況，一般術(shù)后3個(gè)月左右上皮化基本完成。

1.4 轉(zhuǎn)歸 根據(jù)術(shù)前顱底薄層CT和MRI檢查，7例術(shù)中明確漏液。1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)滲漏者，術(shù)中嗅神經(jīng)裂線狀撕裂，壓迫一側(cè)頸靜脈可見有少量腦脊液溢出。周圍可見黃白色的腦軟組織或肉芽組織。1例腦脊液鼻漏術(shù)后仍有鼻漏。腦脊液鼻漏量較術(shù)前明顯減少，并通過大池持續(xù)引流2周封閉。住院時(shí)間2～3周，隨訪3個(gè)月后無復(fù)發(fā)。

2 討論

創(chuàng)傷后腦脊液鼻漏多見于交通事故或高處墜落，劇烈撞擊額竇后壁和篩板，導(dǎo)致顱底硬膜撕裂和額底腦組織挫裂傷［3］。使腦脊液從骨折縫合處流經(jīng)鼻腔，使顱腔和外交通形成漏［7］。然而，部分患者由于早期腦組織和血凝塊的斷裂，導(dǎo)致硬腦膜和顱骨的骨折/裂，未見腦脊液漏出。當(dāng)血凝塊和破裂的腦組織被吸收時(shí)，腦組織緩慢突出硬腦膜和顱底。蛛網(wǎng)膜下腔及副鼻竇遲發(fā)性腦脊液鼻漏［8］，本組患者無遲發(fā)性腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏修復(fù)的主要方法是鼻內(nèi)鏡下顱底成形術(shù)和開顱術(shù)。開顱術(shù)具有暴露范圍廣、手術(shù)范圍充分、顱骨骨折清晰、滲漏時(shí)軟組織徹底切除、硬腦膜滲漏縫合直接閉合等優(yōu)點(diǎn)。對額竇后壁缺損面積大、顱底多發(fā)、嚴(yán)重顱腦損傷腦疝或嚴(yán)重骨折，必須進(jìn)行開顱手術(shù)［9］的患者可同時(shí)行鼻漏修補(bǔ)術(shù)。但傳統(tǒng)開顱修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)失敗率較高，且并發(fā)癥多，如腦水腫、顱內(nèi)出血、嗅覺尚失癲癇等［10］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腦脊液鼻漏顱底成型術(shù)因?qū)︼B內(nèi)干擾少，術(shù)中幾乎無腦組織牽拉，不會對嗅覺產(chǎn)生損傷［11］。且創(chuàng)傷少、頭面部無切口，且修補(bǔ)后成功率高等因素目前被廣泛應(yīng)用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者［3］。MCMAINS等［12］報(bào)告經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏的成功率可達(dá)94%。但內(nèi)鏡手術(shù)非直接操作，醫(yī)生需經(jīng)過一段時(shí)間操作培訓(xùn)，尤其是眼手操作分離的訓(xùn)練。經(jīng)鼻操作，患者鼻黏膜的損傷，篩竇的破壞，患者存在鼻腔空洞的感覺，需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

通過對8例神經(jīng)內(nèi)鏡顱底成型術(shù)治療腦脊液鼻漏，作者認(rèn)為其優(yōu)越性：（1）可直視篩頂、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)進(jìn)行修補(bǔ)，損傷小，最大程度地保護(hù)嗅覺功能，操作精確，手術(shù)效果好。（2）入路簡便、直接，損傷小。不必做顱面部切口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快。（3）合并顱底其他損傷如視神經(jīng)損傷，可同時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)等。（4）不損傷腦組織，可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。（5）選用帶沖洗通道30°鏡視角多，視野廣闊，照明好，直視操作，圖像清晰，可多角度進(jìn)行觀察，易于發(fā)現(xiàn)漏口。（6）手術(shù)成功率高，減少再次手術(shù)的可能。但仍存在局限性：（1）對于部分在額竇后壁外側(cè)、底壁交界處的漏口，內(nèi)鏡不易直接到達(dá)，經(jīng)顱易暴露，建議選擇開顱手術(shù)或顱內(nèi)顱外聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)。（2）暴露額竇有限，單手操作，手術(shù)有較高的手術(shù)技巧要求。（3）部分患者經(jīng)過內(nèi)鏡下修補(bǔ)確定漏口并將漏口滿意封閉，但仍可能出現(xiàn)漏口長時(shí)間不愈合導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能。適應(yīng)證：篩頂、篩板和蝶竇的腦脊液鼻漏為最佳適應(yīng)證。禁忌證：蝶竇發(fā)育過大、漏口位于氣化良好的蝶骨大、小翼；巖骨骨折導(dǎo)致的腦脊液耳-鼻漏。這些部位的漏口在神經(jīng)內(nèi)鏡不能完整暴露，影響手術(shù)效果。

總之，非手術(shù)治療1個(gè)月后，腦脊液鼻漏未閉合患者均應(yīng)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏顱底成型術(shù)是一種越來越成熟的微創(chuàng)技術(shù)，逐漸成為傳統(tǒng)的手術(shù)方式。具有直視操作、損傷小、并發(fā)癥少、不影響前額、面部外觀及可以同時(shí)處理顱底的其他損傷等優(yōu)點(diǎn)。但滲漏部位、大小、并發(fā)癥、手術(shù)難度、方法不同，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前充分做好準(zhǔn)備，注意手術(shù)技巧，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)解剖。需要了解相關(guān)專業(yè)知識，如耳鼻喉頭頸外科、眼科等。修補(bǔ)后局部噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑，可使修復(fù)更可靠，減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后稀釋碘伏棉條填塞可抑制鼻腔細(xì)菌的生長，降低感染和鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)。