早期綜合康復(fù)干預(yù)膿毒癥并發(fā)重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱一例

劉建成，朱忠立，陳喆思，凌澤莎，王文春*

(中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院：1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610083)

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱(intensive care unit-acquried weakness, ICU-AW)是危重癥患者最常見的神經(jīng)肌肉損害，影響危重癥患者的臨床進(jìn)程及結(jié)局[1]。ICU-AW在危重癥患者中的發(fā)生率為30%～50%，在膿毒癥患者中更高，超過67%[2]。ICU-AW可導(dǎo)致脫機困難、ICU住院時間延長、高額住院費用、增加并發(fā)癥及死亡率等嚴(yán)重問題[3]。目前ICU醫(yī)師對ICU-AW的認(rèn)識程度不足，導(dǎo)致其常被忽視、低估甚至誤診?，F(xiàn)報道1例膿毒癥休克、多器官功能衰竭、機械通氣及連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)支持的重癥患者出現(xiàn)ICU-AW，并及時進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療的診療經(jīng)過。

1 臨床資料

患者女性，75歲，主因“血糖升高16年，腰痛5 h”于2018年6月29日收入內(nèi)分泌科。5 h前患者休息時突發(fā)右側(cè)腰痛，疼痛劇烈，呈持續(xù)絞痛，伴惡心、小便脹痛，無意識障礙，遂就診于我院急診科。腹部彩超提示“右輸尿管膀胱壁內(nèi)結(jié)石伴右腎輕度積水”，予以解痙、止痛等處理，疼痛逐漸減輕。因患者血糖高(28 mmol/L)，急診以“泌尿系結(jié)石、2型糖尿病”收入內(nèi)分泌科。入科查體：平車推入，神志清；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；心肺查體(-)；右側(cè)腎區(qū)叩痛，右側(cè)腹部壓痛；雙下肢不腫；四肢肌力、肌張力無異常；雙側(cè)足背動脈搏動可。

既往史糖尿病史16年余，血糖控制差；高血壓病史3年余，目前服用“拜新同、氯沙坦氫氯噻嗪”控制血壓，未常規(guī)監(jiān)測；冠心病病史3年余；因心律失常、反復(fù)休克于3年前行心臟射頻消融術(shù)；5年前因反復(fù)咯血考慮肺結(jié)核可能，診斷性治療后未再咯血；2017年8月因摔傷致右鎖骨骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位、右第1～5肋骨骨折伴錯位，右肩關(guān)節(jié)脫位，隨后長時間臥床。

診療經(jīng)過6月29日13時患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(體溫39.4℃)，無明顯咳嗽、咳痰，無尿急、尿痛、尿頻等。急查血常規(guī)等指標(biāo)：白細(xì)胞19.98×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.6%，超敏C反應(yīng)蛋白99.33 mg/L，降鈣素原48.66 ng/L，血沉32.0 mm/h；血紅蛋白濃度109g/L，糖化血紅蛋白13.20%，白蛋白331.50 g/L。考慮泌尿系感染，予可樂必妥抗感染、退熱、補液等對癥處理后患者體溫漸降至正常。

6月30日0∶30患者自訴呼吸困難，體溫36.3 ℃，脈搏70次/min，呼吸30次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸氧狀態(tài)下指尖氧飽和度80%，口舌干燥、四肢較涼，右腎區(qū)叩痛。急查血氣分析：酸堿度7.14，二氧化碳分壓17.00 mmHg，氧分壓71 mmHg，乳酸13.20 mmol/L，實際碳酸氫根5.80 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根8.30 mmol/L，體內(nèi)堿剩余-23.20 mmol/L，體外堿剩余-21.00 mmol/L，氧飽和度88.00%；肌鈣蛋白Ⅰ0.083μg/L?？紤]“膿毒性休克，代謝性酸中毒，心功能不全”，立即予以升壓、糾酸、補液等對癥治療，并請重癥醫(yī)學(xué)科會診。

6月30日2∶30患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入時，神志清，精神差，無尿；半臥位，面罩吸氧；雙側(cè)瞳孔等大等圓(3.0 mm)，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；右腹部壓痛，右側(cè)腎區(qū)叩痛；四肢輕度水腫；四肢肌力、肌張力無明顯下降；體溫36.5℃，呼吸30次/min，脈搏120次/min，血壓90/70 mmHg[鹽酸多巴胺注射液維持，5μg/(kg·min)，靜脈泵入]?？紤]“膿毒癥休克并多器官功能障礙綜合征(肝、心、腎、凝血)，右側(cè)輸尿管梗阻伴感染，2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”。轉(zhuǎn)入后予以氣管插管呼吸機輔助呼吸[P-SIMV模式，氧濃度60%，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，支持壓力及控制壓力均14 cmH2O，呼吸頻率18次/min]，深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)抗感染(2 g/次，1次/8 h)，去甲腎上腺素注射液升壓(5μg/min，靜脈泵入)，注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)抑制胃酸分泌護(hù)胃(40 mg，靜脈泵入維持8 h，1次/8 h)等處理。因全身感染重、心力衰竭，于6月30日開始行CRRT治療；因貧血，予以多次輸血糾正貧血(3次，400、300與500 ml)；血培養(yǎng)提示大腸埃希菌?；颊咝菘思m正，但感染指標(biāo)持續(xù)升高，抗感染效果差，考慮與泌尿系梗阻未解除有關(guān)，請泌尿外科評估后于7月4日行“經(jīng)輸尿管鏡右輸尿管鏡檢+支架管置入術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)泰能抗感染(2 g/次，1次/8 h)、輸血糾正貧血等治療。住院期間肺部感染，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌(多重耐藥菌株)，據(jù)藥敏結(jié)果換用注射用美羅培南(美平)(1g/次，1次/8 h)+乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液(西普樂，0.2g/次，1次/12 h)抗感染。

患者感染控制及休克糾正、血流動力學(xué)穩(wěn)定后(圖1，圖2)于7月7日開始進(jìn)行康復(fù)治療，予患者肢體被動活動(1次/d，四肢)、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療(2次/d，20 min/次)、空氣壓力波治療(2次/d，20 min/次)、體位變化(俯臥位、斜坐位)等床旁康復(fù)。

圖1 白細(xì)胞計數(shù)變化趨勢

圖2 降鈣素原變化趨勢

患者因病情重，需繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，故于7月9日行氣管切開術(shù)?；颊吒腥究刂瓶?，凝血功能、心功能、腎功能較前改善，但呼吸機支持力度仍較大[P-SIMV模式，氧濃度40%，PEEP 5 cmH2O，支持壓力及控制壓力均14 cmH2O，呼吸頻率16次/min]，軀干及四肢肌力明顯下降[英國醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定法評分(medical research council score，MRC-score)得分28分]，顱神經(jīng)無異常，四肢腱反射減弱，淺深感覺減弱，病理征未引出。日常生活活動完全依賴(改良Barthel指數(shù)0分)，床旁肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示危重癥多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。請神經(jīng)內(nèi)科會診綜合討論考慮ICU獲得性衰弱，患者家屬拒絕行肌肉活檢術(shù)，予以加強營養(yǎng)支持，營養(yǎng)神經(jīng)治療，加強康復(fù)治療(脫機相關(guān)肺功能訓(xùn)練，輔助床旁坐位訓(xùn)練，肢體主動、被動活動，神經(jīng)肌肉電刺激治療，空氣壓力波治療等)。

7月18日呼吸機模式調(diào)整為PS模式，氧濃度30%，PEEP 5 cmH2O，支持壓力及控制壓力均為12 cmH2O，呼吸頻率16次/min；嘗試間斷脫機；軀干及四肢肌力較前上升(MRC-score得分33分)，可輔助下坐位。7月22日開始白天經(jīng)氣管切開處氧氣吸入，夜間呼吸機輔助呼吸(PS模式)。7月24日起完全脫機，吸氧下氧飽和度在98%以上；四肢肌力上升(MRC-score得分38分)，輔助下坐位無需扶持，可床旁輔助下站立；咳嗽乏力、咳痰能力較差；繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療?；颊呱w征平穩(wěn)，感染指標(biāo)正常，因血糖、血酮波動大，于7月30日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科床旁評估后(四肢肌力約3+～4級，MRC-score得分43分)繼續(xù)進(jìn)行床旁康復(fù)治療[強化肺功能訓(xùn)練，加強四肢及軀干肌肌力訓(xùn)練-抗阻訓(xùn)練，增加轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(床上、床椅轉(zhuǎn)移)、站立訓(xùn)練，繼續(xù)神經(jīng)肌肉電刺激，針灸治療等]。8月15日系統(tǒng)評估后予以拔除氣管導(dǎo)管，MRC-score得分47分；患者一般情況改善，生命體征平穩(wěn)，于2018年8月25日出院，出院時MRC-score得分52分。MRC-score得分趨勢詳見圖3。

圖3 肌力評分變化趨勢

2 討 論

近年來，隨著ICU 住院患者存活率的增加，ICU 患者特別是老年患者最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥ICU-AW的發(fā)病率也逐漸上升，成為慢重癥類型之一[4]。美國胸科學(xué)會指南(2014)[2]將ICU-AW定義為患者重癥期間發(fā)生、不能用重癥疾病外的其他原因解釋、以全身四肢肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征，由多種不同但相互關(guān)聯(lián)的病理生理學(xué)機制引起，臨床主要表現(xiàn)為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓及脫機困難，是繼發(fā)于危重患者的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥。ICU-AW是ICU中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致機械通氣時間、住院時間延長，增加病死率和致殘率，影響患者生活質(zhì)量并增加醫(yī)療費用，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2，5]。有研究報道，ICU患者發(fā)生ICU-AW的概率達(dá)25%～50%[6]。目前，我們對該病的認(rèn)識不足，病理機制不明，沒有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦沒有有效的治療措施。

本例患者為老年女性，臨床特點為：(1)存在原發(fā)危重癥，因尿路結(jié)石伴感染所致膿毒癥休克(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]制定)并多器官功能障礙綜合征(肝、心、腎、凝血)；(2)病程中出現(xiàn)急性四肢無力(MRC-score得分28分)伴呼吸機撤機困難；(3)電生理(肌電圖)提示危重病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病；(4)排除其他原因所致的肌無力(格林-巴利綜合征等)，無腦神經(jīng)功能障礙。據(jù)以上臨床特點考慮診斷為ICU-AW。

目前ICU-AW發(fā)病機制尚不明確，可能涉及多種不同但相互關(guān)聯(lián)的病理生理機制，主要涉及離子通道(肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+通道)功能障礙[8]，肌球蛋白/肌動蛋白比率下降[9]，蛋白合成-分解途徑改變[10]，周圍神經(jīng)微循環(huán)障礙，線粒體功能障礙及蛋白水解和氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]，多種炎癥介質(zhì)所致炎癥反應(yīng)的作用[12]等方面。本例患者因膿毒癥所致，其發(fā)病機制可能與多種炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)入院前4 d發(fā)展為ICU-AW的重癥患者全身炎癥反應(yīng)明顯增強，血漿白介素-6、白介素-8、白介素-10和趨化因子顯著升高[13]。因此，膿毒癥患者有發(fā)生ICU-AW的分子學(xué)基礎(chǔ)。

目前ICU-AW尚無特效治療方案，及時識別并盡早治療引起該病的危險因素是防治ICU-AW發(fā)生、發(fā)展的最有效措施。盡早開展早期活動可預(yù)防ICU-AW的發(fā)生、縮短ICU住院時間和機械通氣時長、改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[14]。本例患者生命體征穩(wěn)定后積極進(jìn)行早期康復(fù)治療，具體方法包括肢體肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練及指導(dǎo)、神經(jīng)肌電刺激和針灸治療[15，16]。根據(jù)患者的耐受情況，循序漸進(jìn)地增加肢體肌肉訓(xùn)練的活動強度，可較好改善機械通氣患者獨立生活功能狀態(tài)[17]。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，患者肌力等功能障礙有顯著改善。

綜上所述，對膿毒癥患者，在抗感染、糾正休克等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行康復(fù)治療有利于維持運動功能，降低機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，改善出院后生活質(zhì)量。