成批燒傷的應(yīng)急救治進展

賀全勇

成批燒傷是常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，20世紀50年代，土法煉鋼的興起導(dǎo)致燒傷事故顯著增多，也催生了燒傷專業(yè)的萌生，至80年代中期各行各業(yè)開始大力發(fā)展生產(chǎn)，小作坊、小廠礦不斷涌現(xiàn)，但生產(chǎn)裝備簡陋，安全性能差，且監(jiān)管不到位，導(dǎo)致因煤窯瓦斯爆炸、鞭炮作坊爆炸等造成的成批燒傷事故急劇增多，促使了我國燒傷專業(yè)的迅速發(fā)展以及醫(yī)院燒傷?？频慕?。與此同時，各省市相繼成立燒傷專業(yè)學(xué)會，通過學(xué)術(shù)探討、經(jīng)驗交流、會診轉(zhuǎn)診等逐步形成區(qū)域性燒傷專業(yè)救治網(wǎng)絡(luò)。1988年在哈爾濱召開的全國成批燒傷防治經(jīng)驗交流會對成批燒傷的發(fā)生原因、防治經(jīng)驗、組織工作、藥品與耗材準備及急救方案進行了充分討論，會議中形成的專家共識成為了我國成批燒傷防治的行動指南［1］。由于生產(chǎn)安全事故頻發(fā)，21世紀初期，相關(guān)部門對各生產(chǎn)單位進行大力整改，加之生產(chǎn)技術(shù)不斷提升，安全事故發(fā)生率明顯降低。2007年11月1日，《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》的正式施行極大促進了突發(fā)事件應(yīng)對方案完善程度及應(yīng)對能力的提升，對成批燒傷的應(yīng)急救治同樣產(chǎn)生了重大影響［2］。

1 成批燒傷事故的現(xiàn)場應(yīng)急救援

突發(fā)事件現(xiàn)場應(yīng)急救援能力主要體現(xiàn)在統(tǒng)一指揮（區(qū)域應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)響應(yīng)速度及運籌質(zhì)量）、救援裝備、救援人員專業(yè)素質(zhì)3個方面。

1.1 應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)的建設(shè)

成批燒傷具有發(fā)生時間及地點不確定性，救治緊迫性以及人力、物力、財力投入多，涉及多機構(gòu)多部門協(xié)作等特點，建立與成批燒傷救援相適應(yīng)的信息化應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)，對實現(xiàn)高效指揮的目的具有重要意義。《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》制定了應(yīng)對突發(fā)事件時統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)、分類管理、分級負責(zé)、屬地管理為主的應(yīng)急管理體制，明確了以事故發(fā)生地區(qū)政府部門為領(lǐng)導(dǎo)核心、其他公眾組織和群眾共同參與的組織模式以及各自的工作任務(wù)和職責(zé)［3］。相關(guān)法律、法規(guī)的出臺促使應(yīng)急救援聯(lián)動保障系統(tǒng)逐步完善，一旦發(fā)生突發(fā)事故或災(zāi)難，應(yīng)急救援預(yù)案迅速啟動，相關(guān)救援人員趕赴現(xiàn)場，并根據(jù)事故情況決定是否請求上級支援。另外，除應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)外，成批燒傷救援經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，在專業(yè)學(xué)會及團體組織下已形成了較為完善的成批燒傷專業(yè)救治網(wǎng)絡(luò)，且能夠服從應(yīng)急救援總指揮調(diào)遣［4］，在此期間，部分省市對成批燒傷應(yīng)急救援模式研究探索給予的科技立項支持［5－6］也促進了成批燒傷信息化應(yīng)急救援系統(tǒng)的完善。

1.2 應(yīng)急救援裝備的完善

成批燒傷發(fā)生后，大面積燒傷患者多于燒傷后1 h左右發(fā)生休克，若不能及時救治，數(shù)小時內(nèi)就可能死于燒傷休克，即便存活，后期救治難度和死亡風(fēng)險也會顯著升高，因此，成批燒傷事故發(fā)生后應(yīng)盡量在1 h內(nèi)對傷員進行專業(yè)性救治，以降低死亡率及傷殘程度。近年來，隨著我國交通、通訊以及醫(yī)療急救設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施及裝備的不斷完善［7－8］，特別是部分地區(qū)航空救援模式的開展［9］以及新型一體化應(yīng)急救治裝備的研發(fā)［10］，使得大部分突發(fā)事故災(zāi)難都能夠得到及時救援，但部分遠離聚集人群的偏遠地區(qū)突發(fā)事故的救援仍存在不及時現(xiàn)象，部分社區(qū)高樓突發(fā)事故的救援裝備仍不夠完善，仍是目前關(guān)注和研究的重點。

1.3 現(xiàn)場救援人員專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)

既往救援經(jīng)驗顯示，成批燒傷現(xiàn)場救援人員需具備傷情分類、合并癥緊急處理、抗休克、傷員分流轉(zhuǎn)運等相關(guān)專業(yè)知識，以減少救援失誤，提高救援效果［11］。因此，加強現(xiàn)場應(yīng)急救援人員專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)十分重要。然而，目前我國現(xiàn)場應(yīng)急救援人員相關(guān)知識和技能培訓(xùn)工作還處于起步階段，制定培訓(xùn)內(nèi)容及方案、確定培訓(xùn)對象和師資、試點培訓(xùn)、改進并推廣普及仍是一項長遠且艱巨的任務(wù)［12］。

2 成批燒傷傷員的早期分流與轉(zhuǎn)運

重大及特重大成批燒傷發(fā)生后，事故地區(qū)的應(yīng)急救治能力多無法滿足救援需求，常需省級甚至國家級層面的緊急支援，現(xiàn)場救援評估人員需對傷情進行評估，指揮人員需充分了解當?shù)蒯t(yī)療單位的承受能力和專業(yè)救治水平，以便根據(jù)事故情況合理安排傷員的早期分流，待上級專家和領(lǐng)導(dǎo)到達后，再次全面評估傷員傷情及醫(yī)療單位救治能力，合理安排轉(zhuǎn)運［13］。危重?zé)齻麄麊T的救治對醫(yī)療單位綜合救治能力及燒傷專業(yè)能力要求較高，傷員轉(zhuǎn)運時機、轉(zhuǎn)運方式的選擇以及和承接單位的無縫對接，能夠影響傷員的后續(xù)救治及預(yù)后?！冻膳鷩乐?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運方案（2016版）》［14］中明確指出了成批嚴重?zé)齻麄麊T的救治流程，在促使燒傷傷員快速、安全到達指定醫(yī)療單位接受正規(guī)?？浦委煟岣呔戎纬晒β?，減少傷殘率中發(fā)揮了重要作用，具有較高的臨床指導(dǎo)價值。馬兵等［15］根據(jù)昆山“8·2”特重大爆炸事故成批特重度燒傷救治經(jīng)驗制定的傷員轉(zhuǎn)運前信息簡表，有效避免了常見的救治失誤，同樣具有很好的借鑒意義，值得推廣應(yīng)用。

3 成批燒傷危重傷員救治團隊的建設(shè)

成批燒傷危重傷員病情多變，較普通危重患者更為復(fù)雜，因此，危重?zé)齻麄麊T的救治具有較強的專業(yè)性，對燒傷?？漆t(yī)護人員知識掌握程度、專業(yè)技能、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)要求均較高，且需具備責(zé)任心和大愛之心。然而，目前我國燒傷專業(yè)面臨逐步萎縮局面，專業(yè)人員有限，高層次專家更是少之又少，且只有少數(shù)燒傷中心建立了燒傷科專用重癥監(jiān)護病房，在應(yīng)對突發(fā)災(zāi)難性成批燒傷傷員救治時已難當重任。但，隨著我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)隊伍快速成長壯大，涌現(xiàn)出眾多優(yōu)秀專家學(xué)者，且縣級以上醫(yī)療單位基本都建立了危重醫(yī)學(xué)科，配備了先進的監(jiān)護儀器和治療設(shè)備，使得大量過去無法醫(yī)治的危重癥患者重獲新生，創(chuàng)造了大量醫(yī)學(xué)奇跡，成批燒傷傷員救治依賴燒傷?？魄乙驔]有先進醫(yī)療設(shè)備做生命支持而導(dǎo)致患者死亡的現(xiàn)象明顯改善。

燒傷?？婆c危重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)合，資源共享、取長補短，是危重?zé)齻麄麊T的醫(yī)療需求，也是形勢所趨［16］。但，目前燒傷專家和危重癥醫(yī)學(xué)專家在危重?zé)齻戎蔚牟糠譀Q策中尚存在分歧，如早期補液抗休克方案是否按公式估算、膠體溶液的選擇以及是否聯(lián)合應(yīng)用升壓藥物、血液凈化的應(yīng)用時機等觀念尚不一致，仍需繼續(xù)磨合，以便達成共識，且燒傷傷員救治的關(guān)鍵仍是燒傷創(chuàng)面的處理，因此危重?zé)齻麄麊T的救治仍需以燒傷專家為主。此外，危重?zé)齻麄麊T并發(fā)多器官功能障礙綜合征的概率較高，燒傷、危重癥醫(yī)學(xué)、麻醉等多學(xué)科合作診療，對危重?zé)齻麄麊T予以合理救治是當前普遍認可的有效救治模式［17－18］。

4 成批燒傷應(yīng)急救治的不足及解決方案設(shè)想

目前，我國成批燒傷的救治雖取得了較大進步，但總結(jié)近年發(fā)生的成批燒傷應(yīng)急救治經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，當前我國成批燒傷應(yīng)急救治存在燒傷專業(yè)人才儲備薄弱、應(yīng)急救援人員能力有待提升、個性化應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)尚不完善等不足。如，近年來燒傷專業(yè)不斷萎縮已是不爭的事實，但燒傷專業(yè)救援具有特殊性，其他專業(yè)尚無法取代［19］。通過國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》文件精神，筆者建議應(yīng)在每個地級市、自治區(qū)及燒傷多發(fā)的縣級市保留1個以上燒傷中心，并給予一定的政策扶持，以維持燒傷專業(yè)醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定，防止燒傷專業(yè)人才的轉(zhuǎn)行流失。另外，事故災(zāi)難現(xiàn)場多較為混亂，若缺乏強大的統(tǒng)一指揮系統(tǒng)和專業(yè)救援隊伍，很難取得高效的應(yīng)急救治效果。然而，成批燒傷發(fā)生時最先到達現(xiàn)場救援的是缺乏休克、吸入性損傷、合并癥等處理能力的非燒傷專業(yè)人員，為后期傷員的救治增加了較大難度，導(dǎo)致死亡率較高。因此，加強可能參與應(yīng)急救援的相關(guān)人員燒傷專業(yè)救援知識和技能的培訓(xùn)，做好應(yīng)急預(yù)案，定期演練，不斷提升應(yīng)急救援能力尤為重要［20］，相關(guān)部門應(yīng)予以高度重視，也可作為科學(xué)技術(shù)專項支持項目予以保障。此外，目前的應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)施雖已較完備，但平臺內(nèi)部數(shù)據(jù)仍不完善，加之救援人員責(zé)任不明確，現(xiàn)場指揮能力不足，致使專業(yè)救援仍不到位，因此需組織燒傷?？茖＜已杏懼贫ㄟm合不同環(huán)境、不同級別成批燒傷事故的個性化應(yīng)急救援預(yù)案，以完善應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)，提高應(yīng)急救援效率及效果［21－22］。

5 小結(jié)

成批燒傷應(yīng)急救援關(guān)系到社會安定、人民幸福，百年來在黨和政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各項政策法規(guī)的逐步出臺，其救援指揮系統(tǒng)不斷完善、救援儀器設(shè)備不斷充足、救援人員專業(yè)素質(zhì)不斷提高，使成批燒傷的應(yīng)急救援效率和救治效果得到了大幅度提升，最大程度地保障了人民的生命健康，但成批燒傷仍是目前乃至今后需要高度重視的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，相信在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)之下，其救援系統(tǒng)、救援裝備、救援人員專業(yè)素質(zhì)必將更加完善、出色，能夠更加高效地應(yīng)對每一次突發(fā)事件。