糖尿病足中醫(yī)外治法應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

盧 維 陳壯麗 李杰輝

糖尿病足是糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不佳，致使周?chē)窠?jīng)和（或）血管病變而引發(fā)的局部皮膚及深層組織破壞，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率均較高，治療難度較大［1］。近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖尿病足的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)［2］。有研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病足的患病率為0.9%～14.5%，糖尿病足痊愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)31.6%，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生活質(zhì)量［3－4］。目前，臨床治療糖尿病足的方法主要有自體富血小板凝膠、表皮生長(zhǎng)因子、高壓氧、脛骨橫向骨搬移、中醫(yī)藥外用等［5－8］，但經(jīng)大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，中醫(yī)外治法在糖尿病足的治療中有著明顯優(yōu)勢(shì)［9－10］。為系統(tǒng)了解糖尿病足中醫(yī)外治法及其優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)其應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在為糖尿病足的臨床治療提供參考。

1 糖尿病足中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足屬“脈痹”“潰瘍”“脫疽”等范疇。王廣宇等［11－12］的研究指出，糖尿病足為“肇始于消渴，緣于體質(zhì)素虛，陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛火毒熾盛，熱灼津血，血行失常，瘀阻下肢脈道，瘀阻日久，脈絡(luò)閉塞，筋骨皮肉失去氣血之榮養(yǎng)”所致，虛、濕、毒、瘀相互為用，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，致筋爛肉腐。

2 糖尿病足中醫(yī)外治法應(yīng)用現(xiàn)狀

《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理……所異者法耳”?！动兛凭V要》亦有記載：“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見(jiàn)于外……尤必賴(lài)外治得宜”。即，中醫(yī)外治法在糖尿病足的治療中具有重要地位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足具有“腐肉難去、新肌難生”的特點(diǎn)，治以“固本箍毒、祛腐生新”為守則［13］。

2.1 辨證祛腐

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腐肉不去、新肌難生，合理、有效清除壞死組織，可促進(jìn)新肌生長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面類(lèi)型和時(shí)機(jī)合理選擇清創(chuàng)方法。如，給予嚴(yán)重感染的濕性壞疽者鯨吞法清創(chuàng)，盡早徹底清除壞死組織，以防感染進(jìn)一步加重［14］；給予干性壞疽者蠶食法清創(chuàng)，逐步少量清除壞死組織，避免過(guò)早行一次性大面積清創(chuàng)導(dǎo)致創(chuàng)面缺血壞死及感染進(jìn)一步加重［15］；給予感染性壞死筋膜、肌腱及其他深部組織雀啄法清創(chuàng)，其余壞死組織采用蠶食法清創(chuàng)，以便及時(shí)清除壞死組織，有效控制感染擴(kuò)散［16］。臨床研究顯示，非缺血性糖尿病足患者采用雀啄聯(lián)合蠶食法清創(chuàng)，可有效控制感染擴(kuò)散，極大降低截肢（趾）率，效果明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)清創(chuàng)術(shù)［17－19］。另外，除銳性清創(chuàng)外，還可聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑以加強(qiáng)膿毒早排、腐肉速脫、生肌止痛之效。如，嚴(yán)重感染的濕性壞疽者行鯨吞法清創(chuàng)后，若仍有少量壞死組織殘留，可根據(jù)創(chuàng)面情況辨證論治，選用生肌玉紅膏、九一丹、八二丹、紅升丹、濕潤(rùn)燒傷膏、自擬中藥湯劑等中藥制劑聯(lián)合蠶食法或負(fù)壓封閉引流等技術(shù)進(jìn)行處理，以在實(shí)現(xiàn)袪腐引流的同時(shí)，達(dá)到解毒止痛、活血生肌的目的［20］。劉柳洪等［21］給予Wagner 2～4級(jí)缺血性糖尿病足患者濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合蠶食清創(chuàng)治療后，創(chuàng)面肉芽組織及新生上皮組織生長(zhǎng)速度明顯快于傳統(tǒng)西醫(yī)清創(chuàng)換藥治療組。馬書(shū)平等［22］給予濕熱型糖尿病足患者超聲清創(chuàng)、中藥灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，創(chuàng)面紅腫疼痛程度明顯緩解、愈合速度明顯加快，有效率達(dá)93.33%，明顯高于中藥常規(guī)換藥治療的有效率71.43%。馬立人等［23］給予糖尿病足患者中藥灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，治療有效率達(dá)96.67%，明顯高于鹽水灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的有效率90.00%。可見(jiàn)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、中醫(yī)藥研究的不斷深入，尋求適宜的中西醫(yī)結(jié)合療法，以實(shí)現(xiàn)糖尿病足創(chuàng)面高效愈合的研究值得探究。

2.2 固本生肌

2.2.1 中藥外敷 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中藥外敷可改善糖尿病足患者局部血液循環(huán)、抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，達(dá)到消炎止痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等目的［24］。目前，臨床所采用的中藥外敷制劑治療原則多以清熱解毒、活血化瘀、給邪出路、祛腐生肌為主，制劑類(lèi)型多以散劑、油膏為主［25－26］。于文霞等［27］給予中重度感染的糖尿病足患者甲珠黃連油膏敷貼聯(lián)合基礎(chǔ)清創(chuàng)治療，抗感染效果明顯優(yōu)于單獨(dú)基礎(chǔ)清創(chuàng)治療者，油膏敷貼具有良好的復(fù)合效果，既可保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、減少外界刺激，又可通過(guò)中藥獨(dú)特的功效，抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用抗生素誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生［27－28］。付軍等［29－31］的研究顯示，由黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼、麻油等組成的油膏制劑濕潤(rùn)燒傷膏契合濕性愈合理論，具有清熱解毒、止痛生肌等作用，可液化排除創(chuàng)面壞死組織，最大限度保留正常組織，為創(chuàng)面的再生修復(fù)創(chuàng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境，并為創(chuàng)面愈合提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面組織的再生修復(fù)。黃欣等［32］采用濕潤(rùn)燒傷膏治療Wagner 4級(jí)糖尿病足截肢術(shù)后患者的局部創(chuàng)面，有效改善了患者肢體麻木、靜息痛、感覺(jué)遲鈍等癥狀，其促進(jìn)局部神經(jīng)、血管及創(chuàng)面再生修復(fù)的效果顯著，但具體作用機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步深入研究探討。另外，中藥散劑是將不同藥物經(jīng)配伍成方后研磨成粉用于創(chuàng)面的局部治療，根據(jù)濕性愈合理論，應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免創(chuàng)面過(guò)度干燥，可將其與油膏制劑混合后外敷，也可將其撒于創(chuàng)面后再外敷油膏制劑。

2.2.2 針灸 中醫(yī)針灸可分為針刺和艾灸兩部分，臨床上多將針?lè)ê途姆ńY(jié)合運(yùn)用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)達(dá)到調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、引邪外出等目的。中醫(yī)典籍《本草綱目》指出：“艾，外用灸百病，壯元陽(yáng)，通經(jīng)脈，行氣補(bǔ)血”。趙美美［33］通過(guò)辨證取穴（三陰交、足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉等）施以針灸治療糖尿病足發(fā)現(xiàn)，其可明顯改善下肢局部血液循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李曉偉等［34］的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以針灸治療可明顯提高堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平，提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。李杰輝等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)控腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎癥因子的表達(dá)水平以及降低巨噬細(xì)胞活性可能是艾灸促進(jìn)糖尿病性皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合的部分作用機(jī)制。

2.2.3 中藥熏洗 中藥熏洗是將具有益氣活血生肌、消炎止痛、清熱解毒、舒筋通絡(luò)等功效的藥物直接作用于創(chuàng)面，通過(guò)熱力微熏，促進(jìn)藥物吸收，直達(dá)病所，以達(dá)到抗炎殺菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的［36］。何飛等［37］給予濕熱血瘀型糖尿病足患者中藥熏洗治療后發(fā)現(xiàn)，其促進(jìn)創(chuàng)面愈合及降低復(fù)發(fā)率的作用明顯優(yōu)于銀離子泡沫敷料。林立英等［38］給予氣虛血瘀型糖尿病足患者益氣活絡(luò)生肌湯（紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁等）熏洗治療，取得了顯著的臨床療效。

2.2.4 穴位按摩 穴位按摩可改善局部血液循環(huán)，緩解神經(jīng)、血管、肌肉痙攣，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患肢局部發(fā)冷、麻木、疼痛等不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量［39－40］，臨床常選用的穴位有足三里、陽(yáng)陵泉、血海、三陰交、太沖、涌泉等，且多與中藥熏洗聯(lián)合應(yīng)用，療效顯著［41］。雷芳芳［42］的研究證實(shí)，根據(jù)糖尿病足患者辨證分型采用不同中藥足浴方聯(lián)合穴位按摩能夠有效提高局部血流量及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，消除肢體麻木等癥狀，總有效率達(dá)93.33%，明顯高于溫水泡足治療組。

2.2.5 中頻脈沖 糖尿病足患者多伴有周?chē)窠?jīng)及血管病變，中頻脈沖通過(guò)循經(jīng)取穴進(jìn)行機(jī)械刺激具有扶正祛邪之效，可調(diào)暢周身氣血運(yùn)行，達(dá)到活血通經(jīng)止痛之功［43］。李麗華等［44］的研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥足浴聯(lián)合中頻脈沖治療儀刺激雙側(cè)足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、太溪等穴位，可有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3 小結(jié)與展望

糖尿病足患者多伴有周?chē)窠?jīng)及血管病變，改善下肢血液循環(huán)對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要意義［45］，目前臨床常用的血管介入、脛骨橫向骨搬移等對(duì)改善下肢血液循環(huán)雖有一定作用，但具有操作難度大、價(jià)格昂貴、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳等弊端［46－48］。中醫(yī)外治法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在臨床治療中取得了滿(mǎn)意的臨床療效。如，根據(jù)患者具體情況在蠶食、鯨吞等清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥外敷、針灸、中藥熏洗、穴位按摩、中頻脈沖等中醫(yī)外治法治療糖尿病足可有效改善局部血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)功能、促進(jìn)炎癥消退、抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患肢疼痛、腫脹、麻木等不適癥狀，且諸多研究顯示，多種中醫(yī)外治法聯(lián)合應(yīng)用或與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的療效更佳。

中醫(yī)外治法在糖尿病足局部創(chuàng)面處理中的優(yōu)勢(shì)雖日益凸顯，但目前中醫(yī)外治法的操作流程及適用范圍欠規(guī)范，中藥方劑配伍和劑量不一，臨床中須根據(jù)患者具體情況嚴(yán)格掌握每種外治法的適應(yīng)證和操作規(guī)范，并應(yīng)加強(qiáng)藥物配伍的把控；目前糖尿病足中醫(yī)外治法的研究多以臨床觀察為主，作用機(jī)制研究較少，應(yīng)加強(qiáng)其生物學(xué)研究，以探究其具體作用機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)；另外，可根據(jù)糖尿病足的不同分級(jí)進(jìn)行深入探討以選取適宜的方法，最大限度發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)。