慢性阻塞性肺疾病與阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征重疊綜合征的臨床特征及危險(xiǎn)因素

汪亞亞，王小軍，杜延玲*，欒強(qiáng)強(qiáng)，錢小順

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 延安716000，2中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科，北京 100853)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種常見的氣道阻塞性疾病，其發(fā)病率、致殘率、病死率均很高[1]。20歲及以上成人COPD患病率為8.6%，40歲以上達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率已超過27.0%[2]。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是最常見的一種睡眠呼吸障礙性疾病[3]，據(jù)Ram等[4]調(diào)查，OSAHS的患病率為4.2%。COPD與OSAHS具有相似的影響因素及臨床特點(diǎn)，2種疾病可同時(shí)或先后發(fā)生，1958年Flenley[5]首次將COPD合并OSAHS稱為重疊綜合征(overlap syndrome，OS)。多年來，由于人們對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，各研究納入的研究對(duì)象和診斷方法不同，因此OS的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果不盡相同。研究表明，普通人群中，OS的發(fā)病率僅為1%～3.6%，但COPD患者中OS的發(fā)病率高達(dá)7.6%～55.7%[6]。2種疾病不是簡單的重疊，而是一種疾病會(huì)加重或惡化另一種疾病，因此2種疾病的重疊具有與單一疾病不同的臨床表現(xiàn)與治療策略。本研究比較單純COPD與OS患者的臨床特征，探究二者的不同之處，以提高臨床醫(yī)師對(duì)COPD合并OSAHS的認(rèn)識(shí)，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月至2019年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科就診的123例COPD患者為研究對(duì)象。根據(jù)OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為2組，單純COPD組(n=64)和OS組(n=59)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)指南中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)OS組患者需同時(shí)符合2011年OSAHS指南中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)年齡≥40周歲；(4)可配合肺功能檢查及整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomno-graphy，PSG)；(5)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume，F(xiàn)EV1%pred)在30%～80%之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并氣胸、胸腔積液等胸部疾??；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(3)各種惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；(4)有肺功能檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)禁忌證；(5)長期口服或注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、頸圍、吸煙史、打鼾史等一般資料。(2)動(dòng)脈血?dú)猓簆H值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)。(3)肺功能：用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expiratory volume in the first second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)、FEV1%pred。(4)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、夜間最低氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、夜間平均氧飽和度(mean oxygen saturation，MSaO2)、血氧飽和度<90%占檢測(cè)總時(shí)間的百分比(percentage of sleep time with SpO2<90%，Ts90%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

單純COPD組，男性44例，女性20例；年齡(60.67±8.71)歲。OS組，男性45例，女性14例；年齡(59.07±7.97)歲。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OS組BMI、頸圍、吸煙史與打鼾史構(gòu)成比均明顯高于單純COPD組(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2組患者PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組患者肺功能指標(biāo)比較

OS組FEV1/FVC低于單純COPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FEV1、 FEV1%pred及FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 2組患者肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者睡眠呼吸障礙相關(guān)指標(biāo)比較

OS組AHI、Ts90%顯著高于單純COPD組；LSaO2、MSaO2顯著低于單純COPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者睡眠呼吸障礙指標(biāo)比較

2.5 OS組AHI與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

AHI與頸圍、BMI、PaCO2呈正相關(guān)(r=0.774、0.905、0.761，P<0.05)；與FEV1/FVC、PaO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.597、-0.856，P<0.05；表5)。

表5 OS組AHI與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.6 COPD患者合并OSAHS的危險(xiǎn)因素分析

以O(shè)S為應(yīng)變量，對(duì)COPD患者合并OSAHS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸圍(OR=3.453，95%CI2.004～5.948；P=0.000)、BMI(OR=3.467，95%CI2.268～6.696；P=0.000)、打鼾(OR=5.925，95%CI2.622～13.386；P=0.000)、吸煙(OR=2.503，95%CI1.076～5.822；P=0.033)均是COPD并發(fā)OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表6 logistic回歸分析COPD患者合并OSAHS的危險(xiǎn)因素

3 討 論

COPD和OSAHS的主要病理變化分別發(fā)生于上呼吸道和下呼吸道，而上、下呼吸道之間有直接聯(lián)系，稱為氣道牽引，故兩者存在于同一患者的概率較高。2000年有學(xué)者指出30%～40%的COPD患者合并存在OSAHS[8]。Greenberg-Dotan等[9]研究OSAHS、COPD等疾病的發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，OS的發(fā)病率存在性別差異，女性多于男性，約占4.3%，OSAHS與COPD發(fā)病率均與年齡相關(guān)，隨著年齡增加，2種疾病的發(fā)病率也增加。而本研究結(jié)果顯示，2組患者年齡、性別分布無顯著差異。眾所周知，COPD患者男性居多，而OSAHS患者絕經(jīng)后女性發(fā)病率增加，故研究結(jié)果不同可能與所研究對(duì)象年齡差異及樣本量小有關(guān)。

BMI和頸圍是反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示OS患者的BMI、頸圍均明顯高于單純COPD患者，國外一些研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)頸圍粗細(xì)與OSAHS的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-12]，進(jìn)一步表明了向心性肥胖是引起OS的重要因素。COPD根據(jù)病理生理的不同，可分為3種臨床表型，即肺氣腫表型、慢性支氣管炎表型及混合型。臨床上發(fā)現(xiàn)肺氣腫表型的患者往往偏瘦、營養(yǎng)狀況差，其合并OSAHS的概率明顯降低。Biselli等[13]關(guān)于COPD患者肺容積增加對(duì)睡眠中上呼吸道阻塞的影響的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，肺容積增加導(dǎo)致肺過度膨脹，可通過降低睡眠期間的上氣道臨界閉合壓，防止氣道塌陷，從而減少OSAHS的發(fā)生。慢性支氣管炎表型的患者則相反，其往往肥胖，睡眠期間容易引起上氣道的阻塞，故更易合并OSAHS。Celli等[14]一項(xiàng)研究顯示BMI>24 kg/m2的COPD患者存活率較高，肥胖對(duì)于COPD患者來說具有一定的保護(hù)性。Vestbo等[15]學(xué)者也提出，COPD患者中肥胖患者較體質(zhì)量正常的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但對(duì)于OSAHS，肥胖是重要的危險(xiǎn)因素，幾乎所有OSAHS患者BMI處于超重或肥胖階段，那么對(duì)于單純的OSAHS患者來說減肥不失為一種有效的治療辦法，所以高BMI對(duì)于OS來說可能是一把雙刃劍。

本研究結(jié)果顯示，OS患者中78.0%的患者具有打鼾癥狀，而單純COPD患者僅占35.9%，表明打鼾是OSAHS患者的臨床特點(diǎn)，故當(dāng)COPD患者具有打鼾病史時(shí)，要注意是否合并OSAHS。OS組的PaO2、SaO2明顯低于單純COPD組，其PaCO2也高于單純COPD組，說明OS患者存在更嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，其機(jī)制為OS患者具有更嚴(yán)重的長期睡眠紊亂，導(dǎo)致呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力下降，即對(duì)低氧及高二氧化碳的敏感性下降，從而形成惡性循環(huán)。2種疾病不是簡單的重疊，而是一種疾病會(huì)加重另一種疾病，OS表現(xiàn)為在持續(xù)性缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)間斷性缺氧加重，使機(jī)體出現(xiàn)一系列病理生理改變，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，顯著影響患者的生存質(zhì)量。

肺功能是評(píng)價(jià)氣道功能的一項(xiàng)重要檢查。COPD引起的氣道長期慢性炎癥導(dǎo)致氣道重塑，各種炎癥因子破壞支氣管黏膜，支氣管壁支撐作用減弱，增加了氣道阻力及肺泡腔的殘氣量，最終氣流受限致肺功能降低。Onal 等[16]在研究肺功能與睡眠引起的呼吸系統(tǒng)異常的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，AHI與肺功能之間存在相關(guān)性，并指出OSAHS的發(fā)生是引起小氣道阻塞的危險(xiǎn)因素，OSAHS主要是上氣道長期阻塞，其牽引作用使下氣道逐漸出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致肺功能下降，故COPD患者合并OSAHS時(shí)可進(jìn)一步損害肺功能。在關(guān)于OS患者肺功能指標(biāo)的研究中，多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為OS患者較單純COPD患者存在更嚴(yán)重的氣流阻塞，也有部分研究結(jié)果顯示2組患者肺功能指標(biāo)無顯著差異。本研究中OS組與單純COPD組FEV1/FVC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而FVC、FEV1、FEV1%pred差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情嚴(yán)重程度的加重，其肺功能的下降逐漸加重，可見2種疾病相互影響且彼此加重。

本研究結(jié)果顯示，OS組AHI、Ts90%顯著高于單純COPD組，LSaO2、MSaO2顯著低于單純COPD組。單純COPD患者與OS患者均存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，但本質(zhì)不同。COPD對(duì)睡眠影響較小，患者一般白天缺氧明顯，且多由急性加重期感染引起的咳嗽、氣短所致，患者由于上氣道舒張肌力減弱、對(duì)缺氧的反應(yīng)性減弱等原因，夜間可發(fā)生間斷性缺氧，但一般程度較輕。而OSAHS患者常發(fā)生夜間間斷性缺氧，白天無明顯缺氧表現(xiàn)，其日間血氧飽和度一般正常。OS患者同時(shí)存在COPD及OSAHS，故其表現(xiàn)出兩者綜合的特點(diǎn)，持續(xù)缺氧間斷加重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量明顯下降、頭痛、白天嗜睡等。

AHI為診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，OS組患者臨床各指標(biāo)與AHI之間具有一定的相關(guān)性，AHI與頸圍、BMI、PaCO2呈正相關(guān)，與FEV1/FVC、PaO2呈負(fù)相關(guān)，提示頸圍寬、肥胖、低氧血癥、高碳酸血癥均可加重患者病情。將有差異的臨床特征進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，頸圍、BMI、打鼾、吸煙是COPD合并OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。COPD患者頸圍越寬、BMI越高，越容易合并OSAHS，這可能是因?yàn)榉逝只颊哐是幌鄬?duì)狹窄，上氣道軟組織脂肪堆積、肥厚，氣道受到擠壓，故而發(fā)生更嚴(yán)重的氣道阻塞。Steveling等[17]研究表明，BMI與吸煙被證實(shí)為COPD合并OSAHS的預(yù)測(cè)因子，吸煙可增加上呼吸道炎癥和水腫，增加上呼吸道阻力。故在上述方面采取措施可更好地治療疾病、改善預(yù)后。

總之，OS患者與單純COPD患者相比，更易導(dǎo)致缺氧程度加重，發(fā)生更嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥和肺功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致全身多器官損害。本研究結(jié)果再次證實(shí)，肥胖、吸煙、打鼾是COPD合并OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上需要及早識(shí)別和診斷OS，并予以臨床干預(yù)，以改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。