枕頸融合術(shù)中枕骨雙皮質(zhì)螺釘固定

孫 巖，楊 峰，麻昊寧，宋繼鵬，3，王延雷，龔 龍，3，譚明生*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中日友好醫(yī)院骨科二部，北京100029；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100703）

1927年，F(xiàn)oerster首先報道利用自體腓骨移植成功融合枕頸部，自此，枕頸融合理念及固定方式取得顯著進展，其中后路節(jié)段融合和釘棒系統(tǒng)因良好的生物性能頗受青睞［1］。然而考慮到枕頸區(qū)復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，其存在許多潛在的并發(fā)癥［2］，有文獻提出，由于初次手術(shù)的術(shù)后無改善或者術(shù)后并發(fā)癥等問題產(chǎn)生的翻修需求比想象中多［3］，包括螺釘松動、連接棒斷裂、植骨不融合、繼發(fā)性脫位等情況，目前臨床上可用的單皮質(zhì)枕骨釘多為12 mm，此舉為保證枕骨板置釘深度的安全性而犧牲了一定把持力，本文回顧16例枕頸不穩(wěn)病例采用枕骨板結(jié)合雙皮質(zhì)螺釘進行手術(shù)治療，取得滿意療效。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

放射學(xué)評估包括X線片、CT三維重建和MRI。為確定置入雙皮質(zhì)螺釘?shù)目尚行院蜕疃?，三維重建CT確定枕外隆突及其下方15 mm處的厚度。

1.2 麻醉與體位

均采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開全麻，麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)前上棘處自體髂骨塊后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，安裝Mayfield頭架后伸牽引，翻身連接，維持顱骨牽引。

1.3 手術(shù)操作

后正中切開枕骨隆凸至C7皮膚、皮下組織，顯露枕骨基底部等位置，翻修者小心剝離椎旁肌及既往瘢痕組織，取出初次手術(shù)內(nèi)固定物和植骨塊，切除瘢痕組織，仔細清理枕骨板與枕骨間軟組織瘢痕，選取隆凸處放置枕骨板，垂直于枕外隆突表面方向采用限深鉆打孔至特定深度—距內(nèi)骨板2 mm處，隨后用探針探測釘?shù)纼?nèi)壁以防穿透（圖1a），采用限深鉆依次1 mm打孔直至到達內(nèi)骨板，期間用探針探測（圖1b），依次置入2或3枚直徑3.5 mm、長20 mm雙皮質(zhì)骨螺釘固定枕板，術(shù)中予以復(fù)位，螺釘前方穿透內(nèi)骨板2 mm以內(nèi)（圖1c），透視下顯示枕頸部位復(fù)位良好，取2枚合適長度的鈦棒，預(yù)彎后連接枕骨和頸椎，固定鎖緊。將頸椎椎板及小關(guān)節(jié)打磨，做植骨床，咬破皮質(zhì)骨，適度打毛松質(zhì)骨后將自體髂骨適當(dāng)修剪后填入間隙，并與后方拼合使上下植骨斷端緊密貼合，以絲線固定所有植骨塊大量生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細止血后放置引流管1根，逐層閉創(chuàng)。

圖1 手術(shù)示意圖 1a:限深鉆垂直于枕外隆突鉆孔至特定深度，距內(nèi)骨板2 mm處，隨后用探針探測釘?shù)纼?nèi)壁以防穿透1b:以每次1 mm特定深度鉆孔，期間用探針探測，直至到達內(nèi)骨板 1c:置入枕骨螺釘，螺釘前方穿透深度距內(nèi)骨板不超過2 mm

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無腦脊液漏患者或引流液<50 ml/24 h即可拔除引流管。術(shù)后3～5 d佩戴頸胸支具下地活動，并嚴(yán)格頸圍固定支具3個月。手術(shù)前后及術(shù)3個月、6個月隨訪均行X線片、三維CT及MRI檢查，觀察內(nèi)固定、移植物、復(fù)位情況及穩(wěn)定性，采用VAS評分［4］比較手術(shù)前后疼痛強度、JOA 評分［5］評價神經(jīng)功能改善情況。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，平均年齡（44.26±9.35）歲。16例患者均有不同程度頸枕部不適感，其中14例（87.50%）伴有明顯脊髓神經(jīng)功能障礙。初次手術(shù)4例；翻修患者中8例為內(nèi)固定失?。?例枕骨釘松動，2例椎板鋼絲斷裂，1例連接棒斷裂），4例為繼發(fā)性脫位（1例C1/2Brooks鋼絲固定，1例C0～4釘棒固定，2例C1/2釘棒固定）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

本組患者均行后路枕頸釘板固定手術(shù)，手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間平均（218.75±37.93）min，出血量平均（659.38±449.38）ml。隨訪時間 12～32個月，平均（21.44±6.18）個月，圍手術(shù)期無脊髓神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗生素治療、規(guī)律換藥等治療后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時，患者臨床癥狀均得到明顯改善，JOA評分由術(shù)前的平均（8.87±2.37）分升至末次隨訪的（12.88±1.73）分，VAS評分由術(shù)前平均（6.19±1.13）分改善至末次隨訪（2.38±1.32）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者隨訪期間內(nèi)固定物無松動，末次隨訪時均達到骨性融合。典型病例見圖2。

圖2 患者，男，37歲，初次行后路枕頸融合固定術(shù)（C0～5），后行枕骨雙皮質(zhì)釘枕頸融合翻修術(shù) 2a～2c:影像檢查顯示初次手術(shù)后螺釘松動 2d,2e:翻修術(shù)后X線片及CT示內(nèi)固定位置佳 2f:末次隨訪CT示骨性融合

3 討論

對于不穩(wěn)定的枕頸區(qū)域，盡快重建枕頸正常解剖關(guān)系和恢復(fù)其穩(wěn)定性至關(guān)重要［6］。上頸椎活動隨年齡增加明顯減?。?］，且不會因術(shù)后活動度減小而產(chǎn)生明顯的臨床差異，所以，堅強內(nèi)固定是首要考慮因素。枕骨板-釘棒系統(tǒng)已被證實是最可靠的固定技術(shù)［8］，然而相對于短節(jié)段固定，其較短的枕骨螺釘和較長的連接棒易產(chǎn)生較大剪力，使固定點分散，在一定程度上存在內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，比例約為6.7%～26.67%［1，9］。

枕外隆突處骨質(zhì)厚度約14 mm，在鄰近上項線區(qū)域最厚，因此，有學(xué)者主張在枕外隆突處使用單皮質(zhì)螺釘，且釘?shù)来怪庇诼⊥槐砻婀潭ㄐ约鞍踩宰罴眩?0］。靜脈竇位于隆突正下方，Ebraheim［10］建議在隆突部置釘時釘尖應(yīng)朝向隆突中心，避免損傷靜脈竇。目前可用枕骨釘多為12 mm，此舉為保證枕骨板置釘深度的安全性，但單皮質(zhì)螺釘把持力可能不足，存在一定內(nèi)固定失敗風(fēng)險。此種情況下可以考慮在隆突處垂直置入把持力更強的雙皮質(zhì)螺釘，術(shù)中采用限深鉆打孔：在內(nèi)骨板僅2 mm處以1 mm間隔鉆孔直至內(nèi)骨板，期間用探針探測，保證手術(shù)安全性。內(nèi)骨板與顱骨膜之間存在間隙，且顱骨膜有一定韌性，螺釘穿透深度可以接受穿透內(nèi)骨板2 mm以內(nèi)，術(shù)前采用頭顱CT評估枕部中線的厚度以判斷具有足夠的置釘深度及進釘方向。術(shù)中輕柔操作，必要時請腦外科醫(yī)師合作，以確保手術(shù)安全，本研究中未發(fā)現(xiàn)硬腦膜損傷等不良事件。

枕頸區(qū)域的翻修手術(shù)因移植物及黏連、瘢痕具有一定難度，并且手術(shù)間隔時間越長，因上述因素帶來的手術(shù)難度越大，所以手術(shù)技術(shù)要盡可能的有效、簡捷和安全。近年來，枕骨板與連接棒一體式的新技術(shù)開始有所應(yīng)用，但其需要復(fù)雜的彎曲以適應(yīng)顱骨形狀，較大的枕骨板阻礙寰樞椎置釘，且置釘點位于中線兩旁，與枕外隆突處相比骨質(zhì)較薄，在把持力方面稍有欠缺；枕髁置釘采用較短的節(jié)段性固定直接融合關(guān)節(jié)，且留有較大的植骨空間，但術(shù)中對視野暴露不佳節(jié)段須采取單側(cè)置釘方式，也存在較高椎動脈損傷風(fēng)險，仍作為枕骨板的替補選擇［11,12］，而雙皮質(zhì)枕骨釘具有更強的生物力學(xué)性能，可以優(yōu)先考慮。

綜上所述，后路枕骨板結(jié)合雙皮質(zhì)螺釘是一種安全、有效的治療枕頸失穩(wěn)的手術(shù)技術(shù)。