肝功能不全對老年股骨粗隆間骨折手術結(jié)果的影響

權學民，張 強*，張 耀，劉 琨，趙昌松，高崢嶸

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京100015；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京101300）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，占 髖部骨折的33%～50%，與老年人骨質(zhì)疏松密切相關。股骨粗隆間骨折可導致功能障礙甚至致殘，嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加死亡風險［1］。早期手術干預是目前最有效的治療方法，可以早期恢復關節(jié)活動、避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生［1，2］。大部分患者通過手術治療可以得到良好的功能恢復，但老年人常合并多種基礎疾病和嚴重的骨質(zhì)疏松導致手術延遲或喪失手術機會。肝功能不全患者常伴有凝血功能異常、低白蛋白血癥、免疫力低下及腹水等多種因素影響麻醉和手術，因此合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者的治療一直是骨科難題。本研究通過手術治療合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者，探討其手術安全性、適應證、手術療效、圍手術期治療及術后康復鍛煉。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折者；（2）采用閉合復位Inter Tan髓內(nèi)固定治療；（3）肝功正常，或慢性肝功能障礙，肝功能Child-Turcotte分級為A或B級。

排除標準：（1）合并其他傳染性疾病者；（2）重要臟器功能嚴重損害；（3）伴有嚴重精神障礙不配合治療者；（4）肝功能Child-Turcotte分級C級。

1.2 一般資料

2015年1月—2019年1月，因股骨粗隆間骨折在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院骨科行閉合復位Inter Tan髓內(nèi)固定治療的52例患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術前肝功能Child-Turcotte分級［3］，包括肝性腦病、血清膽紅素、腹水、血清白蛋白濃度、凝血酶原時間及凝血酶原比率等6個指標的不同程度進行計分的評價系統(tǒng)，將患者分為三組，其中肝功正常22例，輕度肝損害（Child-Turcotte分級A級）19例，中度肝損害（Child-Turcotte分級B級）11例。三組患者術前一般資料見表1，三組間年齡、性別、骨折AO分型、骨折至手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

椎管內(nèi)或全身麻醉，患者仰臥位于牽引床上。患肢內(nèi)收伸直位內(nèi)10°～15°，透視下牽引閉合復位，恢復患肢頸干角、前傾角及長度。以股骨大粗隆頂點為中心，取近段切開5～6 cm縱行切口，逐層切開分離外展肌群和梨狀窩顯露股骨大粗隆，大粗隆頂點偏內(nèi)置入導針，透視導針位置滿意后開口，順導針擴大股骨近端，并逐漸擴髓，擴至比要置入的髓內(nèi)主釘直徑寬1.5 mm。透視下置入長度合適的Inter Tan髓內(nèi)釘主釘，至合適深度并調(diào)整前傾角。順導向器向股骨頸方向置入位于股骨頸中央在股骨頭下5mm的定位導針，透視確認導針位置良好，依次置入1枚頭頸拉力鎖定螺釘，再由頭頸釘下方置人1枚加壓鎖定螺釘，深度達股骨頭下方1cm，再次透視螺釘位置良好，旋入合適長度遠端橫鎖定螺釘。透視確認組合釘位置及加壓效果滿意后使用遠端靜力鎖定。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，比較三組手術時間、術中出血量、切口愈合、住院時間和住院費用。采用患者下地行走時間、完全負重時間、Harris評分及髖關節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。影像學檢查，測量股骨頸干角（femoral neck-shaft an?gle,FNSA），定期影像復查，評估骨折愈合，和內(nèi)固定物變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

三組患者均順利完成手術，無術中或圍手術期死亡、肝功急劇惡化等嚴重并發(fā)癥。三組患者圍手術期資料見表2，手術時間三組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術中出血量依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；切口愈合優(yōu)劣依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；住院時間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。住院費用依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩兩比較表明，術中失血量、切口愈合、住院時間和住院費用輕度損害組與肝功正常組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中度損害組與肝功正常組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 三組患者圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者隨訪12～18個月，平均（13.96±1.69）個月。隨訪過程中，中度損害組有2例患者肝病惡化，未能完成末次隨訪。

三組患者隨訪資料見表3，下地行走時間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；患者完全負重活動時間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；末次隨訪Harris評分依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；末次隨訪髖伸屈ROM依次為肝功正常組>輕度損害組>中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩兩比較表明，下地行走時間、完全負重活動時間、末次隨訪Harris評分和末次隨訪ROM輕度損害組與肝功正常組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中度損害組與肝功正常組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標下地行走時間（d）完全負重時間（d）末次隨訪H a r r i s評分（分）末次隨訪時R O M（°）肝功正常組（n=2 2）5 0.9 1.±7.0 9 5.4 5±9.6 3 8 6.2 3±4.8 9 1 2 4.3 2±1 2.1 8輕度損害組（n=1 9）5 4.7 4±6.3 4 9 6.8 4±1 1.0 8 8 2.4 2±3.6 7 1 1 9.2 1±1 3.5 7中度損害組（n=9）6 1.6 7±5.5 9 1 1 8.8 9±1 2.6 9 7 3.2 2±5.4 7 9 2.7 8±1 5.4 3 P值0.0 2 2 0.0 1 3 0.0 3 1 0.0 3 0

2.3 影像評估

三組患者影像資料見表4，與術后3 d相比，末次隨訪時三組患者的FNSA均有丟失，以中度損害組FNSA丟失最明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；相應時間點，三組間FNSA的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。影像骨折愈合時間依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。至末次隨訪時，內(nèi)固定物不良影像改變依次為肝功正常組<輕度損害組<中度損害組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。典型影像見圖1。

圖1 患者，男，73歲，輕度肝損害，左股骨粗隆間骨折，行閉合復位Inter Tan髓內(nèi)固定術 1a:入院X線片檢查示左股骨粗隆間骨折 1b:CT檢查示骨折分型為OA/OTA A1型 1c:術后X線片示骨折對位良好 1d:末次隨訪時X線片示骨折愈合，內(nèi)固定物穩(wěn)定

表4 三組患者影像測量結(jié)果與比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，嚴重影響其生活質(zhì)量及預期壽命。據(jù)文獻報道，老年髖部骨折患者的致殘率及死亡率高，只有50%可以恢復骨折前的功能水平［4］。雖然老年患者常合并多種基礎疾病，手術干預仍是恢復髖關節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的最佳方案。而內(nèi)固定技術的發(fā)展為合并各種內(nèi)科疾病的老年患者提供了更多手術機會。目前老年股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定更傾向于髓內(nèi)固定的方法，因為髓內(nèi)釘技術具有減少手術時間和術中出血，縮短骨折愈合和恢復時間等優(yōu)點［5，6］。

合并肝功能不全的老年股骨粗隆間骨折患者手術難點在于，長期肝病引起的復雜代謝改變是外科醫(yī)生很難控制的問題。特別是凝血功能障礙，低白蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，免疫力低下，重度骨質(zhì)疏松及嚴重腹水等均是影響手術效果的不利因素，因此需要更加嚴格的術前評估。手術適應證應根據(jù)肝功能貯備能力和代償能力來判斷，但實際上臨床界定肝功能代償期和失代償期比較困難。因此可以通過肝功能、凝血和營養(yǎng)參數(shù)等實驗室檢查評定肝功能貯備能力，間接的判斷所能耐受的手術應激［7］。根據(jù)文獻報道及以往經(jīng)驗，肝功能分級中度肝損害患者可耐受創(chuàng)傷較小的手術或操作，輕度肝損害患者可耐受一般手術。本研究對合并輕、中度肝損害的股骨粗隆間骨折患者進行閉合復位Inter Tan髓內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)肝功能不全對圍手術期及術后恢復仍有不小影響。

肝功能不全對圍手術期影響主要體現(xiàn)在術中出血量、切口愈合、住院時間及住院費用等。肝功能不全對術中出血量的影響較顯著，這與血小板計數(shù)低、功能受損、凝血因子水平降低、纖維蛋白原定量和定性異常等因素有關［8］。難點是慢性肝病患者的高凝狀態(tài)增加血栓形成的風險，無法過多的應用抗凝藥物，因此需要術中更有效的止血?？捎眉t細胞濃縮物、血漿、血小板濃縮物等替代過多的抗凝藥物的使用。營養(yǎng)和預防感染是肝功能不全患者圍手術期另一重要課題［9］。肝功能不全常伴有白蛋白減少，電解質(zhì)紊亂，免疫功能低下，可導致切口愈合不良，感染等并發(fā)癥發(fā)生，又間接導致患者住院時間、住院費用增加。改善的方法是給予足夠的飲食攝入，并給予保肝、利尿，補膠體等治療避免腹水增加?？咕幬锏膽靡惨m當延長。

肝功能不全對術后功能恢復也有較大影響。因為肝功能不全伴有腹水、肌肉力量減弱、重度骨質(zhì)疏松等不利因素，術后功能恢復不如肝功能正?；颊?。在術后影像學檢查的比較中也有體現(xiàn)，如骨折愈合時間延長，內(nèi)固定物松動、脫出等并發(fā)癥發(fā)生率增加?？祻湾憻捠鞘中g治療老年股骨粗隆間骨折患者的重要組成部分，但也是最難控制和較為薄弱的環(huán)節(jié)，特別是合并肝功能不全的患者。這也是最終導致手術滿意率下降的重要原因。

綜上所述，只要術前根據(jù)肝功能貯備能力的評估，嚴格掌握手術適應證，輕度和中度肝損害的老年股骨粗隆間骨折患者可行閉合復位Inter Tan髓內(nèi)固定手術治療。需要注意的是中度肝損害對圍手術期、術后愈合及功能恢復有較大影響，也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需要與患者及家屬充分溝通，讓其了解病情的特殊性，積極配合治療，才能取得更好的效果。本研究例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，可能具有一定的局限性。