瘢痕子宮陰道分娩的產(chǎn)婦予以產(chǎn)前個性化護理降低分娩風險的臨床效果

管晶，賴海燕

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院婦兒科產(chǎn)科病區(qū)，福建廈門 361001

子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮修補術(shù)以及剖宮產(chǎn)術(shù)是導致瘢痕子宮的主要原因，目前臨床對于瘢痕子宮的發(fā)生原因尚未完全闡明，可能和剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮峽部內(nèi)膜、子宮基層以及術(shù)后子宮切口愈合不佳有關[1]。近年來隨著人們生活水平的提升和二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率逐年上升，同時瘢痕子宮再次妊娠率也隨之上升[2]。瘢痕子宮產(chǎn)婦由于瘢痕處肌纖維相對較少，加上手術(shù)瘢痕無法及時止血，所以瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦相較于普通產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[3]。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次接受剖宮產(chǎn)易引起腹腔臟器粘連、膀胱受損、子宮損傷等情況，給產(chǎn)婦和胎兒健康帶來極大危害[4]。隨著臨床研究的深入，瘢痕子宮已不屬于剖宮產(chǎn)指征，可以根據(jù)產(chǎn)婦自身情況和意愿進行陰道分娩[5]。因此有必要在產(chǎn)前對瘢痕子宮產(chǎn)婦實施合理有效的護理干預，改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，對減少不良妊娠結(jié)局、降低分娩風險具有重要意義。為此，該文分析2018 年4 月—2020 年4 月期間在該院分娩的200 例瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦采用產(chǎn)前個性化護理對降低分娩風險的臨床效果，為此類產(chǎn)婦的臨床護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該次研究共200 例研究對象，均方便選取在該院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦，通過隨機數(shù)表法分為兩組。對照組（100 例）中年齡23～35 歲，平均年齡（28.54±1.34）歲；懷孕次數(shù)1～3 次，平均（1.13±0.24）次；孕周39～40 周，平均孕周（39.26±0.48）次。觀察組（100 例）中年齡22～36 歲，平均年齡（29.03±1.15）歲；懷孕次數(shù)1～2 次，平均（1.09±0.18）次；孕周38～40 周，平均孕周（39.08±0.59）次。該次研究符合該院醫(yī)學倫理會標準，并經(jīng)過委員會同意。對比分析兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有孕婦均表示了解陰道分娩風險并自愿簽署相關知情同意書；②上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間距離此次妊娠時間已經(jīng)達到兩年及以上；③B 超檢查顯示子宮下段瘢痕愈合良好，連續(xù)無缺損；④均為頭位、單活胎妊娠，且無子宮破裂分娩史；⑤無嚴重內(nèi)外科合并癥；⑥依從性較好，能夠配合完成該次研究。

排除標準：①首次剖宮產(chǎn)為古典式或倒“T”型切口或切口情況不明，術(shù)后有產(chǎn)褥期感染；②合并妊娠合并癥，例如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病；③嚴重肝腎器官功能障礙；④存在子宮內(nèi)膜惡性腫瘤；⑤精神異常、認知障礙，無法進行基本交流者。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦采取常規(guī)護理措施，常規(guī)生命體征監(jiān)測，加強巡視，嚴密觀察胎心、宮縮、產(chǎn)程進展情況，觀察有無先兆子宮破裂征象，存在異常癥狀及時報告醫(yī)生。聽取產(chǎn)婦的主訴，對產(chǎn)婦進行健康宣教，告知圍產(chǎn)期注意事項，給予飲食指導、生活護理等。

觀察組產(chǎn)婦采取產(chǎn)前個性化護理，實施系統(tǒng)化護理工作制，采取一對一護理服務，助產(chǎn)士全程負責陪伴產(chǎn)婦，結(jié)合四位一體護理理念，加強心理、行為、認知、環(huán)境等方面護理干預。①健康教育：產(chǎn)婦入院后向產(chǎn)婦發(fā)放孕期知識手冊，使用自制健康需求問卷對產(chǎn)婦及家屬進行調(diào)查，評估產(chǎn)婦及家屬的年齡、文化水平和接受程度等情況，對于不同層次產(chǎn)婦給予個性化的健康教育。加強分娩知識健康教育，講解自然分娩對母嬰的有利影響，鼓勵產(chǎn)婦選擇自然分娩，提高產(chǎn)婦對孕期知識的認知程度，使其了解妊娠過程、產(chǎn)檢內(nèi)容以及注意事項等。仔細傾聽產(chǎn)婦提出的問題，使用通俗易懂的語言給予專業(yè)的解釋。②心理護理：大部分產(chǎn)婦分娩前存在焦慮、緊張、恐懼等負面情緒，護理人員定期對產(chǎn)婦進行心理輔導，耐心和產(chǎn)婦交流，與產(chǎn)婦建立信任關系。通過交流了解產(chǎn)婦存在的負面心理，采用多種方式疏導負面情緒，緩解心理負擔，保持良好的心理狀態(tài)，避免急躁情緒，有利于自然分娩。③認知護理：由經(jīng)驗豐富的護理人員結(jié)合產(chǎn)婦的文化水平向產(chǎn)婦講解疤痕子宮相關分娩知識，可邀請專業(yè)婦科醫(yī)生向產(chǎn)婦講解分娩前征兆和詳細的分娩過程，解答妊娠方面的問題，介紹分娩技巧，提高產(chǎn)婦對疤痕子宮陰道分娩的認知度，增加陰道分娩的信心。④環(huán)境護理：改變病房的風格和裝飾顏色，按照患者的喜好進行分配，比如粉色有利于緩解產(chǎn)婦的抑郁情緒，藍色有利于改善恐慌和焦慮情緒。在病房內(nèi)放置一些書籍、花卉等，能夠幫助產(chǎn)婦保持心情愉悅。⑤行為護理：定期組織興趣愛好相近的產(chǎn)婦開展集體活動，例如孕婦瑜伽、孕婦健身操、慢走等。集中組織產(chǎn)婦，統(tǒng)一播放胎教音頻，促進產(chǎn)婦之間的交流，加強同伴支持。⑥放松訓練：對于不同階段的產(chǎn)婦指導其進行針對性的放松訓練。產(chǎn)前產(chǎn)婦由于胎動頻繁，會造成腹部出現(xiàn)不同程度不適感，護理人員應對產(chǎn)婦腰骶部進行適當?shù)陌茨?，指導產(chǎn)婦進行肌肉放松和腹部呼吸，有利于減輕疼痛。同時保證病房的舒適安靜，減少無關人員流動，可播放輕柔舒緩的音樂，使身心得到放松。⑦生活護理：協(xié)助產(chǎn)婦選擇合理的體位進行休息，教會產(chǎn)婦如何正確腹式呼吸，有利于防止產(chǎn)婦在分娩過程中因大聲喊叫導致體力大量消耗。同時指導產(chǎn)婦在分娩潛伏期合理運動，促進產(chǎn)程進展。每間隔2～4 h 叮囑產(chǎn)婦排尿，避免膀胱充盈對胎兒造成壓迫。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài)：比較兩組產(chǎn)婦護理前后心理狀態(tài)改善情況，評估標準參考焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）；SAS 量表共20 個條目，分值50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮；SDS量表共20 個條目，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁。

②分娩情況：比較兩組產(chǎn)婦分娩情況，主要包括產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量以及新生兒Apgar 評分。

③妊娠結(jié)局：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，主要包括產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率。

④護理滿意度：比較兩組產(chǎn)婦的護理滿意度，滿意度評估標準參照該院自制滿意度問卷表，總計100 分，按照分數(shù)劃分為非常滿意（＞80 分）、滿意（60～79 分）、不滿意（＜60 分）。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI 為0.92，內(nèi)在一致性信度Cronbach’sα 系數(shù)為0.81，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦護理前和護理后心理狀態(tài)對比

護理前，兩組產(chǎn)婦SAS、SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后對照組和觀察組SAS、SDS 評分相較護理前均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但觀察組下降幅度明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦護理前和護理后心理狀態(tài)評分對比[（），分]

表1 兩組產(chǎn)婦護理前和護理后心理狀態(tài)評分對比[（），分]

注：組內(nèi)和護理前對比，aP＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況對比

在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量上，觀察組相較對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況對比（）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況對比（）

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對比

在產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率上，觀察組相較對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦護理滿意度對比

在護理總滿意率上，觀察組（95.00%）相較對照組（78.00%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

由于剖宮產(chǎn)率的上升，導致瘢痕子宮產(chǎn)婦增多，也對此類產(chǎn)婦的再次妊娠造成極大影響[6]。一直以來臨床提出首次剖宮產(chǎn)，終身剖宮產(chǎn)的理念，認為瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠采取陰道分娩會導致子宮壓力上升，引起瘢痕部位的破裂，特別是剖宮產(chǎn)后子宮單層閉合相較于雙層子宮閉合具有更高的風險[7]。所以瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩的安全性受到較大質(zhì)疑，甚至被列為禁忌證，但是瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)也容易導致腹腔臟器嚴重粘連，引發(fā)大出血、子宮切除等情況[8-9]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，近年來瘢痕子宮產(chǎn)婦再次陰道分娩已成為可能，相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩有利于減少并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)先兆性子宮破裂、胎兒窘迫等問題[10-11]。所以對于瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦，還需要加強產(chǎn)前護理干預，提高陰道分娩成功率，降低分娩風險。

產(chǎn)前個性化護理主要以心理學理論為基礎，遵循以人為本的原則，根據(jù)產(chǎn)婦個體情況，通過針對性護理措施對產(chǎn)婦心理、行為、認知等方面進行干預，減少不良因素的影響，確保分娩的順利進行，提高護理滿意度[12]。從該次研究結(jié)果看出，觀察組護理后SAS、SDS 評分均低于對照組，提示產(chǎn)前個性化護理有利于緩解瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的負面情緒，穩(wěn)定心理狀態(tài)。在產(chǎn)前個性化護理中，加強和產(chǎn)婦的溝通，隨時根據(jù)產(chǎn)婦情緒變化給予針對性的心理疏導，有利于改善焦慮、抑郁情緒[13]。同時結(jié)合產(chǎn)婦文化程度給予個性化的健康教育和認知護理，解答產(chǎn)婦的疑惑，提高對瘢痕子宮陰道分娩的認知，幫助產(chǎn)婦做好分娩前的準備，增強分娩的信心，進而消除負面情緒[14]。而放松訓練和環(huán)境護理進一步幫助產(chǎn)婦放松心態(tài)，保持身心愉悅[15]。該次研究顯示，觀察組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量低于對照組，同時觀察組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，可見產(chǎn)前個性化護理能夠有效改善瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的分娩狀況，減少不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)。分娩屬于機體強烈的生理應激反應，而由于產(chǎn)婦個體差異的影響對疼痛的耐受度具有區(qū)別，干擾心理狀態(tài)和骨骼肌收縮，從而影響宮縮、產(chǎn)程及出血量[16]。在產(chǎn)前個性化護理中，通過生活護理指導產(chǎn)婦以正確的體位休息，確保腰部受力點得到足夠支撐，減輕腰部疼痛，并且使胎位正常，有利于分娩。叮囑產(chǎn)婦規(guī)律排尿有利于預防膀胱過度充盈，從而降低子宮破裂風險。通過行為干預使產(chǎn)婦保持積極樂觀的心態(tài)，減輕疼痛所帶來的負面情緒，緩解應激反應，從而改善妊娠結(jié)局。該次研究顯示，觀察組護理總滿意率高于對照組，可見產(chǎn)前個性化護理應用于瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦效果更好，相較于常規(guī)護理優(yōu)勢明顯。通過產(chǎn)前個性化護理為產(chǎn)婦建立家庭-社會支持體系，增加和產(chǎn)婦的交流，構(gòu)建和諧的護患關系，同時降低分娩風險，保證順利分娩，從而提高護理滿意度。

綜上所述，產(chǎn)前個性化護理應用于瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦中，能夠有效緩解產(chǎn)婦負面情緒，降低分娩風險，產(chǎn)婦普遍認可滿意，值得廣泛開展。