NRS2002 與血清前白蛋白在肝膽管結(jié)石患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值

謝元康，李文龍，劉津平，溫超

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西贛州 341000；2.江西省寧都縣人民醫(yī)院普通外科，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西贛州 341000

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）是目前應(yīng)用最廣泛的篩查工具，中華醫(yī)學(xué)會推薦將其作為住院患者評定營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的首選工具[1]。但該方法對于肝膽管結(jié)石患者仍有其局限性，尤其是年齡較大的腹部大手術(shù)患者。血清前白蛋白(PA)是一種載體蛋白，有研究報(bào)道，肝細(xì)胞損傷患者其PA 改變明顯，可將其作為評定肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)[2]。PA 也是評估患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，將其應(yīng)用于肝膽管結(jié)石患者，能夠較好地評估患者病情和預(yù)測患者預(yù)后。因此可將PA 作為肝膽管結(jié)石患者營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo)[3-5]。該研究方便選取了78 例該院2017 年1 月—2020 年6 月收治的肝膽管結(jié)石患者，擬將血清PA 與NRS2002 工具聯(lián)合應(yīng)用于所選患者，旨在了解患者術(shù)前營養(yǎng)現(xiàn)狀，為患者術(shù)前營養(yǎng)支持方案制定提供指導(dǎo)，并觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的78 例肝膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為肝膽管結(jié)石患者，肝功能分級（Child-push 分級）A 級或B 級，無其他基礎(chǔ)性疾??；②所有患者均接受手術(shù)治療，且為首次手術(shù)；③所有患者無精神問題、視聽能力正常，能夠與醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行有效交流；④自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②當(dāng)天出院或臨終治療者；③嚴(yán)重腎病、心臟病等長期慢性??；④拒絕參與研究。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)術(shù)前NRS2002 營養(yǎng)篩查聯(lián)合血清PA 結(jié)果，將其分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分≥3 分，PA<200 mg/L）30例，其中男17 例，女13 例；年齡31～79 歲，平均（57.48±4.63）歲；無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分<3 分和PA≥200 mg/L）28例，其中男18 例，女10 例；年齡30～77 歲，平均（57.35±4.71）歲；可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分<3 分或PA≥200 mg/L其中一項(xiàng)異常)20 例，男13 例，女7 例；年齡32～79 歲，平均（57.47±4.65）歲。比較3 組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

入院后均使用NRS 200 評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以疾病嚴(yán)重程度、年齡和營養(yǎng)狀況3 項(xiàng)評分之和為NRS 2002 總分，以總分在3 分及以上為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總評分不足3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。采集患者空腹靜脈血，對其血清PA水平進(jìn)行測定。

根據(jù)其NRS2002 與血清PA 篩查結(jié)果，將患者分為3 組，以NRS2002 評分≥3 分，PA<200 mg/L 為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，NRS2002 評分<3 分，PA≥200 mg/L 為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，其中一項(xiàng)異常為可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。通過采用心電圖、胸片、肺功能、心臟彩超等，并結(jié)合術(shù)前Child-Pugh 分級排除手術(shù)禁忌后，于同一手術(shù)小組手術(shù)，排除手術(shù)技術(shù)等干擾后，行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較3 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。②比較3 組術(shù)后肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素。③比較3 組胃腸道恢復(fù)情況，包括術(shù)后排氣排便時(shí)間，首次進(jìn)食時(shí)間。④比較3 組術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，并發(fā)癥包括切口感染、術(shù)后出血、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對比

有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的手術(shù)時(shí)間明顯較長，術(shù)中出血量明顯較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，*P＜0.05；與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，#P＜0.05

2.2 3 組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對比

3 組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者術(shù)后肝功能比較()

表2 3 組患者術(shù)后肝功能比較()

注：與有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，*P＜0.05；與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，#P＜0.05

2.3 3 組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況對比

從3 組術(shù)后肛門排氣、排便及首次進(jìn)食時(shí)間來看，以無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組最短，其次為可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的術(shù)后肛門排氣排便和首次進(jìn)食時(shí)間最長，對比組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況比較[(),h]

表3 3 組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況比較[(),h]

注：與有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，*P＜0.05；與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，#P＜0.05

2.4 3 組住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥對比

有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的住院時(shí)間（15.42±4.67）d，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組住院時(shí)間（12.39±3.52）d，可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組為（13.27±3.89）d，3 組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.185，P＜0.05)。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%和10.00%，3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

肝膽管結(jié)石患者，特別是復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率非常高，有文獻(xiàn)報(bào)道外科住院患者術(shù)前30%～50%存在不同程度的營養(yǎng)不良[6-10]。手術(shù)是現(xiàn)階段肝膽管結(jié)石患者的最主要治療方法，但是患者術(shù)后感染等情況也急劇增加，使得患者的住院時(shí)間明顯延長，病死率顯著升高[11-13]。有資料顯示，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的開展，可以有效改善患者的圍術(shù)期營養(yǎng)狀況，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。但就目前來看，對于肝膽外科患者的營養(yǎng)篩查，仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評估體系。通過前白蛋白結(jié)合NRS2002 營養(yǎng)篩查考慮到患者的營養(yǎng)不良情況、年齡因素，又兼顧疾病嚴(yán)重程度，具有簡便、有效、無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費(fèi)等優(yōu)勢，患者易于接受，故可廣泛有效用于篩查住院患者的營養(yǎng)狀況[16]。

PA 對肝細(xì)胞損傷具有高度敏感性，在肝膽管結(jié)石患者的營養(yǎng)狀況評估中具有重要意義[17]。該研究預(yù)期通過營養(yǎng)篩查指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持治療，能為患者康復(fù)提供良好條件，有效減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，提高社會效益。該研究結(jié)果顯示，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間明顯較另外兩組短，術(shù)中出血量較少，且該組患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（71.81±5.51）U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（73.46±5.72）U/L、總膽紅素（49.85±4.96）μmol/L，與另外兩組比較均明顯較低，說明無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中創(chuàng)傷較輕，術(shù)后肝功能和胃腸功能能更快得以改善，而有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加患者的手術(shù)難度，導(dǎo)致其術(shù)后肝功能與胃腸功能恢復(fù)時(shí)間延長，提示NRS2002 聯(lián)合血清PA可較好地預(yù)測患者預(yù)后情況?？道竦萚18]學(xué)者亦得出類似結(jié)論，該學(xué)者根據(jù)術(shù)前NRS2002 評分對研究組中評分≥3 分者實(shí)施個(gè)性化腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后AST（90.28±15.37）U/L，ALT（123.37±14.82）U/L，總膽紅素（331.17±36.89）μmol/L，優(yōu)于對照組，說明肝切除患者術(shù)前NRS2002 評分篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，對其實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持，有助于改善患者術(shù)后肝功能及預(yù)后。該研究各指標(biāo)測定結(jié)果與康利民的研究結(jié)果差異較大，分析其可能與肝膽管結(jié)石手術(shù)水平的提升、術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)和術(shù)后護(hù)理質(zhì)量等因素有關(guān)。從術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間來看，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的7.14%和可疑風(fēng)險(xiǎn)組的10.00%的比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且有、無、可疑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組3 組患者的住院時(shí)間分別為（15.42±4.67）d、（12.39±3.52）d 和（13.27±3.89）d，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和更長的住院時(shí)間，與韓冰等[19]學(xué)者的研究結(jié)果類似，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（NRS2002≥3 分）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為49.02%，術(shù)后住院時(shí)間為（22±10.5）d，分別與對照組的20.00%和（18±8.0）d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)切口感染、膽漏等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，故可考慮將NRS2002 與血清PA作為肝膽管結(jié)石患者術(shù)后預(yù)后評估的重要指標(biāo)。

綜上所述，NRS2002 聯(lián)合血清PA，可對肝膽管結(jié)石患者提供術(shù)前營養(yǎng)評估，以便臨床制定有針對性的營養(yǎng)支持方案，且通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估能夠較好地預(yù)測患者術(shù)后預(yù)后情況，值得推廣。