頸腦血管超聲進修醫(yī)師教學經(jīng)驗及體會

吳治勝，武 洋，穆玉明（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科 新疆 烏魯木齊 830011）

腦血管超聲主要針對顱內(nèi)動脈進行評估，可以對大腦半球和后循環(huán)進行檢查，目前，腦血管超聲可直接通過經(jīng)顱彩色多普勒（transcranial color Doppler ultrasound，TCCD）/經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler ultrasound，TCD）觀察到顱內(nèi)主干血管的血流動力學情況。將頸動脈超聲和腦血管超聲進行聯(lián)合，可以對頸部大血管及顱內(nèi)動脈血管的病變進行定位、定量、定性診斷[1]。兩者聯(lián)合能夠更有利于患者病變診斷的精準化，為臨床選擇治療方法和評估療效提供客觀依據(jù)。頸腦動脈超聲作為腦血管疾病的重要檢查手段，對于檢查操作人員的要求較高。檢查操作人員不僅要掌握很強的超聲專業(yè)知識以及操作技巧，也要掌握神經(jīng)內(nèi)科學、外科學、神經(jīng)介入學、神經(jīng)影像學（CT、MRI、數(shù)字減影血管造影）等相關專業(yè)知識。根據(jù)我們平時的工作和教學，對進修生帶教工作中的經(jīng)驗和體會報道如下。

1 進修醫(yī)師的理論教學

1.1 理論教學方式

進修醫(yī)師的理論基礎并不一致，不僅有來自基層醫(yī)院的，也有來自臨床神經(jīng)內(nèi)、外科。對頸腦血管解剖和腦血流動力學知識缺乏了解。因此，我們要求所有進修生入科后的首要學習任務為掌握腦血管的基本解剖知識。我們準備了腦頸動脈檢查指南[1-4]、腦頸血管解剖圖和相關書籍[5-6]等學習資料幫助進修生掌握腦頸血管解剖知識，要求進修生在熟悉頸腦血管主要分支的分布、走行、側(cè)支循環(huán)及其檢測參數(shù)。通過多媒體教學、案例式教學等手段，注重頸動脈及顱腦動脈的解剖知識、血流動力學知識的講解，使進修醫(yī)師能夠明白正常情況下腦頸動脈超聲的表現(xiàn)，以及當出現(xiàn)異常血流頻譜時，如何能夠使用所學的基礎知識，來解決臨床中所碰到的具體問題。通過理論教學使進修醫(yī)師對常見腦頸血管疾病的腦頸動脈超聲表現(xiàn)有充分的了解。

1.2 微信群在理論學習中的應用

隨著信息時代的發(fā)展，微信等即時通訊應用成了我們生活和學習中的離不開的工具軟件。將進修醫(yī)師組成一個交流群，可以將需要掌握的理論知識、精彩的理論學習視頻、模擬動畫、側(cè)支循環(huán)示意圖等好的學習素材在群中共享。如果有好的線上講座、線上會議、好的理論知識網(wǎng)站等等可以在微信群里進行共享交流學習。如果有遇到的疑難問題、疑難病例等，也可以在群中共同交流，為進修醫(yī)師答疑解惑。頸腦血管超聲的專業(yè)知識比較抽象難懂，尤其是腦血流動力學及側(cè)支循環(huán)等相關理論和學說不容易理解，可以通過線上及線下的討論式教學、提出問題、解答問題的過程，使進修醫(yī)師可將所學的知識融會貫通。

2 進修醫(yī)師的實踐帶教

超聲醫(yī)學是一門實踐性科學，頸腦血管超聲也與其他超聲檢查一樣，在臨床中的大量經(jīng)驗知識都需要我們的醫(yī)生依靠在臨床實踐中獲得和掌握。而頸腦動脈超聲檢查診斷結果的準確性與超聲操作者的檢查手法、儀器的調(diào)節(jié)以及圖像的讀解密切相關。因此，進修醫(yī)師的臨床實踐教學在其學習培訓的過程中也是一個尤其重要的環(huán)節(jié)。

在臨床實踐中，只有在進修醫(yī)師熟悉了解頸腦血管的大致解剖走向以及各血管的血流方向的基本解剖知識，在其操作過程中才能做到有的放矢。在實際操作中就能辨別出探頭所檢測到的血流信號究竟是大腦中動脈、還是大腦后動脈，所檢測到的血流信號的速度是否在正常范圍內(nèi)。能夠根據(jù)血管的走行方向，調(diào)整探頭的角度和方向，使超聲圖像能夠清晰完整地顯示血管的解剖結構，有利于我們判斷頸腦血管的情況。

在顯示頸腦血管的圖像之后，我們要根據(jù)病人的透聲條件進行設備調(diào)節(jié)，包括探頭的頻率、聚焦位置、灰階、圖像的深度、脈沖重復頻率、彩色多普勒增益、濾波范圍、聲束與血流之間的角度、余輝范圍等設置[4]，使超聲圖像能夠具有合適的對比度、清晰度，可以較好地顯示血管的管壁結構、管腔內(nèi)血流情況、頻譜的波形。在儀器調(diào)節(jié)的過程中，再次鞏固講解超聲的基本原理，使進修醫(yī)師明白儀器怎么調(diào)節(jié)圖像才更加清晰，以及要為什么這樣調(diào)節(jié)，當自己遇到類似的情況時候，能夠舉一反三，解決一類這樣的問題。

在實踐教學中，我們通過一對一帶教的實踐性學習過程中進行了系統(tǒng)化培訓，通過手法教學，將頸腦血管超聲診斷知識、動手能力、儀器設備的調(diào)節(jié)知識傳授給學生，目的在于使培訓進修人員在結合實踐的過程中，能夠在熟練掌握超聲操作技巧的基礎上，更容易理解頸腦血管相關的理論知識內(nèi)容，深化理論體系，改變他們死記硬背的學習模式。從超聲技能操作以及案例分析的角度鞏固并掌握了頸腦血管疾病相關臨床及超聲理論知識[7]，使學生建立正確的診斷思維[8]，提高臨床疾病診治技能以及對疑難病例的分析鑒別能力。

3 對進修醫(yī)師的診斷思路培養(yǎng)

我們知道顱內(nèi)的血液供應來自頸內(nèi)動脈前循環(huán)系統(tǒng)和椎基底動脈后循環(huán)系統(tǒng)[4]。頸內(nèi)動脈及椎基底動脈兩大系統(tǒng)其主要分支血管的走行、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的代償（特別是Willis環(huán)）、頸內(nèi)-頸外動脈間的代償、椎基底動脈與枕動脈間的代償及顱內(nèi)大血管供應區(qū)腦組織的功能等知識在實踐操作中都特別重要。如一側(cè)椎動脈生理性發(fā)育細時或者有鎖骨下動脈盜血時，對側(cè)的椎動脈的血流速度會代償性的升高，我們有了相關理論知識，就可以合理地解釋這一現(xiàn)象。

要培養(yǎng)進修醫(yī)師的頸腦動脈一體化評價的診斷思維。頸動脈超聲可以對頸部大血管的病變進行病變部位的定位、病變程度的定量以及病變性質(zhì)的定性等診斷。腦血管超聲主要針對顱內(nèi)動脈進行評估，可以對大腦半球和后循環(huán)進行檢查。腦頸動脈超聲可以用于腦血管病變的隨訪復診，以判斷治療的有效性。當頸部血管閉塞、重度狹窄時，可以導致顱內(nèi)相應血管搏動性降低。而顱內(nèi)血管閉塞或者重度狹窄時，可以導致頸部相應血管呈高阻力狀態(tài)。當前循環(huán)的狹窄或者閉塞時，后交通支的開放會表現(xiàn)為后循環(huán)流速代償升高。同理，基底動脈或者雙側(cè)椎動脈重度狹窄或閉塞時，前循環(huán)的血也可以通過后交通支向后循環(huán)代償。這些情況都需要學習好解剖知識、血流動力學知識以及側(cè)支循環(huán)理論后，才能夠?qū)ζ溆懈畹恼J識和理解。

再就是要培養(yǎng)進修醫(yī)師建立系統(tǒng)化的診斷思路，遇到異常情況時，會對疾病進行診斷分析[9]，能夠做到眼、腦、手快速反應。如對椎動脈進行診斷時，可以根據(jù)椎間隙段的血流頻譜情況推斷其遠段和近段的情況。當看到椎動脈椎間隙段血流頻譜呈低速改變時，就要想到如果是低搏動時，要考慮是不是近段開口處的狹窄所導致的；如果呈現(xiàn)高阻改變時，要考慮是否為椎動脈顱內(nèi)段及其以遠的重度狹窄或者閉塞。根據(jù)頻譜形態(tài)，重點觀察椎動脈近段或遠段的情況，就可以避免因認識不足而造成的誤診和漏診。形成診斷思維后，有助于我們對疾病的認識，提高疾病的診斷正確率。

4 要做好患者隨訪工作，提高對頸腦血管診斷的認知

超聲作為頸腦血管疾病重要輔助檢查之一，對操作人員有很強的專業(yè)性要求。我們在發(fā)現(xiàn)患者腦頸動脈超聲檢查結果有異常后，如患者同時有其他腦血管檢查結果，應做好對照。在必要的情況下，還是應該建議患者進一步行MRI、CTA、DSA等檢查。我們要求要做好患者的隨訪工作。根據(jù)其他檢查結果驗證自己的頸腦動脈檢測結果，分析結果的相同與不同之處，既能提高自己的自信，也能明白漏診、誤診的原因，吸取經(jīng)驗教訓，以提升進修醫(yī)師對顱腦血管疾病診斷的認知[10]。

綜上所述，我們要提高進修醫(yī)師對在頸腦動脈超聲檢查時對疾病診斷的認知，在檢查患者時，細致規(guī)范化操作，發(fā)現(xiàn)異常情況后，能夠想到怎么樣獲得出更多支持疾病診斷的圖像證據(jù)，通過手下操作的調(diào)節(jié)，得出更加清晰化超聲圖像，提高疾病的診斷正確率。以形成一個從基礎到影像再到臨床的完整思路，將所學知識融會貫通。