簡易入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科良性病變手術(shù)中的應(yīng)用

吳夏筠 劉宜恩 李綠蓉 馮健意 何君怡 梁偉顏

廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東陽江 529500

腹腔鏡手術(shù)具備切口小、創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為大部分婦科良性病變的主要治療方式。近年來興起的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，利用了人體的天然瘢痕，有效解決了患者對美觀的要求，受到大量女性患者的歡迎，并且與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本更容易取出，更好地保留大塊手術(shù)標(biāo)本的完整性，避免手術(shù)標(biāo)本殘留和污染腹腔，滿足了臨床需求，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)需要專門的入路平臺及預(yù)帶彎頭的手術(shù)器械，價格不菲，限制了該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的開展應(yīng)用。本研究通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外的文獻(xiàn)和手術(shù)資料，利用簡單易得的材料，制作經(jīng)臍單孔腹腔鏡的入路通道，配合使用常規(guī)的腹腔鏡器械，開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性病變，探討簡易入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性病變的可行性和安全性，評估其臨床應(yīng)用價值，以便在基層醫(yī)院推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年2月廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院收治的64 例婦科良性病變手術(shù)治療的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（30 例）與對照組（34 例）。觀察組患者年齡21～55 歲，平均（35.17±9.23）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～23.8 kg/m2，平均（20.65±1.37）kg/m2；疾病類型：卵巢腫瘤13 例，輸卵管系膜囊腫4 例，輸卵管積水5 例，輸卵管妊娠8 例；剖宮產(chǎn)史5 例，其余患者無盆腔手術(shù)史。對照組患者年齡21～54 歲，平均（34.94±9.33）歲；BMI 18.7～23.4 kg/m2，平均（20.78±1.58）kg/m2；疾病類型：卵巢腫瘤12 例，輸卵管系膜囊腫5 例，輸卵管積水6 例，輸卵管妊娠11 例；剖宮產(chǎn)史3 例，卵巢囊腫手術(shù)史2 例，異位妊娠手術(shù)史1 例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)史1 例，其余患者無盆腔手術(shù)史。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等檢查確診為婦科良性病變；②腫瘤直徑＜10 cm；③患者和家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔嚴(yán)重粘連者；②有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

觀察組患者采用自制簡易入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療，兩組手術(shù)操作均為同一主刀醫(yī)生。所有患者入院后完善術(shù)前檢查，如血尿常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、B 超等，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌癥、排除惡性腫瘤。結(jié)合手術(shù)史、婦科檢查排除盆腔嚴(yán)重粘連。做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，如腸道準(zhǔn)備、清潔臍部及周圍皮膚。手術(shù)采取喉罩插管全麻，患者取截石位，頭低位30°，使用常規(guī)腹腔鏡器械及設(shè)備。

1.2.2 制作入路通道

觀察組患者采取自制的入路通道，截取一次性吸引管兩端兩個接頭，取7.5 號無菌乳膠手套的手指部分兩個，套入吸引管接頭，用絲線固定，指套頂端剪開1 小孔，可容納腹腔鏡操作器械通過即可。取另1 個7.5 號無菌乳膠手套，將2 個吸引管接頭分別套入兩個手指端，用絲線固定，頂端剪開一小孔，器械操作通道完成，剪開另一指套頂端約1 cm，放入10 mm 的Trocar，用于放置腹腔鏡鏡頭及連接氣腹管。取一次性吸引管2 段，長約18 cm 及12 cm，頭尾相連用膠布固定，形成大環(huán)及小環(huán)各一個。用7.5 號無菌乳膠手套一個，將大環(huán)套入腕部并翻折手套包裹大環(huán)，大環(huán)上系7 號絲線一條，以便術(shù)畢牽拉大環(huán)出腹腔。手術(shù)開始時將包裹著大環(huán)的手套腕部經(jīng)臍部切口放入腹腔內(nèi)，向外牽拉拉緊，手套的邊緣包裹小環(huán)并向外翻轉(zhuǎn)三圈固定，使通道平臺固定于腹壁。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 觀察組 提起臍部皮膚，使其遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)組織，于臍部做一長2～3 cm 的縱行切口，將包裹大環(huán)的手套腕部放入腹腔內(nèi)，向外拉緊，將包裹小環(huán)的手套邊緣向外翻折三周，固定通道平臺于腹壁，建立CO2人工氣腹，用常規(guī)的腹腔鏡器械和設(shè)備，手術(shù)操作與多通道腹腔鏡手術(shù)相似。術(shù)畢逐層縫合臍部切口。

1.2.3.2 對照組 于臍部上緣做一長約10 mm 的切口，穿刺放置10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡探查，直視下于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹相對麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及恥骨聯(lián)合上2 cm 左側(cè)旁開4 cm 做一5 mm的切口，穿刺放置5 mm Trocar，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)畢縫合臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[1]評分、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后臍部切口并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS 被認(rèn)為是測量疼痛最敏感和最可靠的方法，是將疼痛的程度用0～10 共11 個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11 個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0 分為無疼痛；3 分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10 分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后住院天數(shù)的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無1 例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS 評分、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS 評分、術(shù)后住院天數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS 評分、術(shù)后住院天數(shù)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h VAS評分（分）術(shù)后住院天數(shù)（d）觀察組對照組t 值P 值30 34 53.00±14.00 48.68±18.80 1.051 0.306 37.00±21.36 30.88±23.01 1.103 0.277 4.17±1.09 4.03±1.09 0.505 0.616 4.20±0.71 3.88±0.69 1.808 0.075

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者均無臍疝發(fā)生。觀察組有2 例術(shù)后出現(xiàn)臍部切口脂肪液化，經(jīng)加強(qiáng)換藥、紅外線照射后好轉(zhuǎn)愈合。對照組有1 例出現(xiàn)臍部切口脂肪液化，經(jīng)換藥、紅外線照射后好轉(zhuǎn)愈合；1 例術(shù)后2 h 出現(xiàn)傷口滲血，經(jīng)二次縫合后止血愈合。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡的安全性和可行性

經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科領(lǐng)域應(yīng)用已有50 多年[2]，最早應(yīng)用于輸卵管結(jié)扎術(shù)，其手術(shù)成功率和手術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)比較無明顯差異。因其利用了人體的天然瘢痕，具有創(chuàng)傷小、取出標(biāo)本便利、保留手術(shù)標(biāo)本完整性、減少腹腔內(nèi)污染等優(yōu)點(diǎn)，受到了廣大醫(yī)患的歡迎。近年來越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，并逐步拓展至大部分的婦科手術(shù)。紀(jì)妹等[3]提出經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療年輕患者婦科附件良性病變達(dá)到了微創(chuàng)與美觀的結(jié)合，安全可行。郭楠等[4]提出單孔腹腔鏡手術(shù)可安全地應(yīng)用于卵巢良性疾病。王亞娜[5]認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后24 h 引流量，加快患者康復(fù)進(jìn)程，且術(shù)后疼痛程度較輕、并發(fā)癥發(fā)生率較低、安全性高、切口美觀度高。楊鑫等[6]認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在全子宮切除術(shù)中是安全、可行的，并根據(jù)子宮大小、是否合并盆腔粘連分成單純型和復(fù)雜型全子宮切除術(shù)繪制其學(xué)習(xí)曲線，提出單純型和復(fù)雜型全子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分別為20 例和26 例。劉俊玲等[7]使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療宮頸癌，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生，術(shù)后臍部傷口均愈合良好，提出經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌安全可行。郭楠等[8]行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生泌尿系損傷、血管損傷、淋巴漏等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪臍部傷口愈合良好，傷口隱蔽，未見明顯瘢痕，陰道殘端傷口均愈合良好。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院開展的局限性和解決方案

由于單孔腹腔鏡操作需要專門的入路平臺及預(yù)帶彎頭的器械，價格不菲，限制了該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，因此許多國內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過利用簡單易得的材料，自行制作經(jīng)臍單孔腹腔鏡的入路通道，配合使用常規(guī)的腹腔鏡操作器械，完成手術(shù)操作，無重大手術(shù)并發(fā)癥，實(shí)用性強(qiáng)。賈炎峰等[9]提出應(yīng)用于子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、 傷口隱蔽、“無瘤原則”等特點(diǎn)，且自制入路平臺不增加經(jīng)濟(jì)成本。賈小平等[10]認(rèn)為自制入路通道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)適合附件巨大良性包塊，能充分體現(xiàn)出經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。陳云燕等[11]使用乳膠手套結(jié)合Trocar 自制入路平臺，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病77 例，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。程菡瑩等[12]使用自制入路通道單孔腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期巨大良性卵巢囊腫，均順利完成手術(shù)，術(shù)中無囊腫破裂或囊腫內(nèi)容物流入腹腔，無患者中轉(zhuǎn)開腹或多孔腹腔鏡手術(shù)，均順利分娩，術(shù)后未復(fù)發(fā)。賈炎峰等[13]采用自制的入路平臺完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)63 例，提出使用手套自制入路平臺的方法安全可靠，可操作性強(qiáng)，成本低，適合在基層醫(yī)院開展。文仲勇等[14]利用胸腔引流管制作成環(huán)形支架，用乳膠手套袖套包裹環(huán)形支架，解決了手套制作的入路通道漏氣的問題。龔瑤等[15]使用一次性切口保護(hù)套、乳膠手套及吸引管接頭制作入路通道，取消了Trocar 連接手套的做法，解決了一次性Trocar 耗費(fèi)高或金屬Trocar 過重不便操作等問題。鄒純靜等[16]使用硅膠管制作大小環(huán)，解決了使用一次性切口保護(hù)套費(fèi)用高的問題。鄭文珠等[17]采用自制手套入路裝置及常規(guī)腹腔鏡器械實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，提出自制手套入路裝置價格低廉、取材方便、操作簡單、節(jié)約成本、手術(shù)安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究結(jié)合以上方法，采用胸腔引流管制作大小環(huán)，取代一次性切口套，采用一次性吸引管接頭取代Trocar，配合使用常規(guī)腹腔鏡器械，價格低廉，取材方便，兩組患者的手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后24 h VAS 評分、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后臍部切口并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示簡易入路通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療婦科良性病變安全可行。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作難點(diǎn)及體會

在手術(shù)操作過程中，筆者體會到經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作難度較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡大，術(shù)野暴露困難，手術(shù)器械和腹腔鏡鏡頭為同一角度進(jìn)入，失去了傳統(tǒng)的三角分布格局，視線容易受到干擾，進(jìn)行打結(jié)等操作時的“筷子效應(yīng)”使得雙手器械容易發(fā)生碰撞[18-20]。初學(xué)者可采取雙手器械一前一后或者用一長一短兩種器械操作來適應(yīng)，也可使用縫線將局部組織或腹膜懸吊至腹壁來暴露術(shù)野。筆者在學(xué)習(xí)過程中，首先選取較為容易的輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)等，逐步操作熟練后，再選取卵巢腫瘤剔除術(shù)、附件切除術(shù)進(jìn)行操作，如此操作的熟練度逐步加強(qiáng)，手術(shù)耗時逐步減少，手術(shù)難度逐步增加，結(jié)合使用魚骨線或倒刺線，逐漸完成子宮肌瘤剔除、全子宮切除等難度更大的手術(shù)操作。

綜上所述，通過簡易入路通道進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作，用于治療婦科良性病變安全可行，適宜在基層臨床推廣，但需臨床醫(yī)生多實(shí)操練習(xí)以提高技術(shù)水平。