血漿蛋白C與血管性血友病因子在多發(fā)性骨髓瘤中的臨床意義

陳 霞， 陳 熙

（1.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400042；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)的一種漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，約占惡性血液病的10%[1]。在MM患者的骨髓中，克隆性漿細(xì)胞會(huì)異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致器官或組織損傷[1]。MM患者多伴有凝血功能的紊亂，最常見的表現(xiàn)為血栓形成，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存率[2]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓巨核細(xì)胞合成的多功能糖蛋白，在止凝血過程中起至關(guān)重要的作用，其含量和活性的改變通?？蓪?dǎo)致止血和血栓的紊亂[3]。MM患者產(chǎn)生的免疫球蛋白片段可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響vWF的釋放。有研究發(fā)現(xiàn)，部分MM患者在疾病進(jìn)展過程中會(huì)發(fā)生獲得性蛋白C（protein C，PC）抵抗，導(dǎo)致PC活性改變，加劇凝血功能紊亂[4]。本研究對(duì)81例MM患者血漿中的血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）含量和PC活性進(jìn)行測(cè)定，以探討兩者在MM治療和預(yù)后評(píng)估中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科收治的MM患者81例，其中男47例、女34例，年齡 33～82 歲，均根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]確診為MM，且排除其他止凝血相關(guān)疾病。依據(jù)國際分期系統(tǒng)（international staging system，ISS）進(jìn)行分期：（1）Ⅰ期，血清β2-微球蛋白<3.5 mg/L，且白蛋白≥35 g/L ；（2）Ⅱ期，3.5 mg/L≤血清β2-微球蛋白<5.5 mg/L ；（3）Ⅲ期，血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L[6]。以同期14名健康體檢者為對(duì)照組，其中男7名、女7名，年齡51～67歲。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象或監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 方法

收集所有研究對(duì)象血漿（3.8%枸櫞酸鈉抗凝）于凍存管中，-80 ℃凍存，待統(tǒng)一檢測(cè)。（1）vWF：Ag測(cè)定：采用STAGO全自動(dòng)血凝分析儀（法國STAGO公司）及配套vWF檢測(cè)試劑盒（免疫比濁法）定量檢測(cè)血漿vWF：Ag；（2）PC活性測(cè)定：采用CS2000i全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套蛋白C活性測(cè)定試劑盒（發(fā)色底物法）定量檢測(cè)血漿PC活性。vWF：Ag參考區(qū)間為50%～160%，PC參考區(qū)間為70%～140%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估vWF：Ag與PC的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同MM分期各組與對(duì)照組vWF：Ag、PC活性比較

Ⅰ期組、Ⅲ期組vWF：Ag均高于對(duì)照組（P<0.05）；Ⅰ期組和Ⅲ期組vWF：Ag均高于Ⅱ期組（P<0.05）；Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組PC活性均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 不同MM分期各組與對(duì)照組vWF：Ag、PC活性比較

2.2 Ⅲ期組不同年齡、性別患者vWF：Ag和PC活性比較

Ⅲ期組、對(duì)照組vWF：Ag和PC活性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且樣本數(shù)足夠（61例），可保證除待評(píng)估因素外其他因素均無差異，因此，單獨(dú)對(duì)Ⅲ期MM患者按年齡和性別進(jìn)行分組。

按年齡分為<58歲、58～68歲、>68歲3個(gè)年齡組。結(jié)果顯示，Ⅲ期MM患者不同年齡之間vWF：Ag差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PC活性隨著年齡的增加而降低（P<0.05）。見表2、圖1。

表2 不同年齡Ⅲ期MM患者PC、vWF：Ag比較

圖1 Ⅲ期MM患者PC活性與年齡的相關(guān)性

男性vWF：Ag顯著高于女性（P<0.05），P C活性男、女性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同性別Ⅲ期MM患者PC活性、vWF：Ag比較

2.3 Ⅲ期MM患者PC和vWF：Ag相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Ⅲ期MM患者PC活性和vWF：Ag水平呈正相關(guān)（r=0.363，P<0.05）。見圖2。

圖2 Ⅲ期MM患者的PC與vWF：Ag相關(guān)性

3 討論

MM患者常伴有凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的紊亂，導(dǎo)致在疾病進(jìn)展過程中出血、血栓等事件發(fā)生[6]。MM患者出血并發(fā)癥的病死率極高，且以出血為初診表現(xiàn)的MM患者易漏診；而血栓形成是MM患者最常見的并發(fā)癥。凝血功能紊亂所導(dǎo)致的出血、血栓事件在一定程度上可以直接反映病情的變化[7]。華佳葉等[8]發(fā)現(xiàn)，vWF、D-二聚體和抗凝血酶可作為判斷MM患者病情危重程度的指標(biāo)之一。

vWF是由血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞合成和分泌的一種多聚糖蛋白，在內(nèi)皮受損時(shí)其釋放量增加。vWF水平升高易導(dǎo)致血栓形成，有流行病學(xué)研究已把vWF作為靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。PC是在體液抗凝系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用的一種物質(zhì)，主要通過活化后滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ、限制因子Χa與血小板結(jié)合、增強(qiáng)纖維蛋白的溶解等發(fā)揮抗凝作用。在MM患者中，可發(fā)生獲得性PC抵抗和獲得性蛋白S異常[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分MM患者在疾病進(jìn)展過程中會(huì)發(fā)生獲得性活化蛋白C抵抗（acquired activated protein C resistance，APCr），導(dǎo)致PC活性改變，加劇凝血功能紊亂[11]。提示PC可能在MM的治療及預(yù)后評(píng)估中有一定意義。

本研究結(jié)果顯示，MM患者vWF：Ag顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；Ⅰ期、Ⅲ期MM患者的vWF：Ag顯著高于Ⅱ期MM患者（P<0.05）。原因可能為MM患者體內(nèi)可產(chǎn)生M蛋白（骨髓細(xì)胞異常增生而產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白），此蛋白可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)M蛋白增多也可導(dǎo)致血液黏稠度增加，引起血管內(nèi)部局部缺血、缺氧，MM患者高表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性[12]，這2個(gè)因素均可刺激vWF被釋放，導(dǎo)致vWF：Ag含量升高。另外可能的因素還包括血管增生活躍和機(jī)體清除vWF能力減退等[13]。在MMⅠ期，患者體內(nèi)大量M蛋白等導(dǎo)致vWF：Ag含量急劇升高；疾病進(jìn)展到Ⅱ期，病情趨于穩(wěn)定，癥狀得到緩解，血管內(nèi)皮在一定程度上有足夠的時(shí)間得到修復(fù)，使得vWF：Ag含量相對(duì)降低；當(dāng)進(jìn)展到Ⅲ期后，MM患者會(huì)合并各種并發(fā)癥，尤以高乳酸并發(fā)癥為主，持續(xù)損傷血管內(nèi)皮[14]，使vWF：Ag含量繼續(xù)升高。本研究結(jié)果還顯示，性別對(duì)vWF：Ag含量有一定影響，男性vWF：Ag含量顯著高于女性（P<0.05）。由此可見，vWF：Ag含量的變化與病情變化緊密相關(guān)，可在一定程度上用于不同疾病嚴(yán)重程度下的MM患者的病情監(jiān)測(cè)。而PC在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期MM患者體內(nèi)活性持續(xù)降低，提示隨著疾病進(jìn)展，MM患者發(fā)生了PC抵抗，但不同ISS分期MM患者體內(nèi)PC均在正常范圍內(nèi)，提示PC抵抗程度不足以引起出凝血功能障礙，但PC活性隨病情而變化同樣對(duì)疾病的發(fā)展具有提示意義。MM患者發(fā)生PC抵抗的原因可能與患者產(chǎn)生具有促凝活性的自身抗體有關(guān)，如狼瘡樣抗凝物，對(duì)PC有很高的親和力，可通過結(jié)合PC，使PC不能滅活人凝血因子（factor Va，F(xiàn)Va），產(chǎn)生APCr[15]?；熕幬锏氖褂靡部蓪?dǎo)致APCr的發(fā)生[16]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期MM患者PC活性隨年齡增長而下降，PC與vWF：Ag呈正相關(guān)（r=0.363，P<0.05）。由此可見，PC、vWF：Ag的變化均與MM的疾病狀況相關(guān)。

綜上所述，vWF：Ag和PC在各期MM患者中具有顯著差異，且兩者的變化具有相關(guān)性，可通對(duì)vWF：Ag和PC這2項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，實(shí)時(shí)評(píng)估MM患者疾病狀態(tài)，對(duì)臨床診治和患者血栓形成后的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有一定臨床意義。