打造多學(xué)科參與的安寧療護(hù)體系

文/本刊記者 郭瀟雅

今年的10月9日是第17個(gè)世界安寧緩和醫(yī)療日，主題為：緩和醫(yī)療，人人享有。為了傳播安寧療護(hù)理念，鼓勵(lì)人人參與安寧療護(hù)，青海省人民醫(yī)院安寧療護(hù)小組在節(jié)日到來(lái)之際舉辦了一系列精彩紛呈的宣傳活動(dòng)，通過(guò)展板、知識(shí)手冊(cè)發(fā)放、視頻展播、專(zhuān)題授課、情景劇展示和現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)等方式，讓廣大群眾了解安寧療護(hù)。

活動(dòng)當(dāng)天，醫(yī)院護(hù)理部還組織召開(kāi)了青海省人民醫(yī)院第三屆優(yōu)秀安寧手記頒獎(jiǎng)暨成果分享會(huì)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)委評(píng)分，最終評(píng)選出一等獎(jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名，優(yōu)秀獎(jiǎng)12名。

該院院長(zhǎng)張強(qiáng)在活動(dòng)中說(shuō)道，在“十四五”的開(kāi)局之年和開(kāi)啟第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)新征程的關(guān)鍵時(shí)刻，新發(fā)展階段，在關(guān)乎民生大計(jì)的醫(yī)療健康領(lǐng)域，特別是占主導(dǎo)地位的廣大公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和重點(diǎn)目標(biāo)中，發(fā)展安寧療護(hù)是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必然途徑，是高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、人文品牌。

據(jù)了解，“世界安寧緩和醫(yī)療日”由世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起，世界安寧緩和醫(yī)療聯(lián)盟(WHPCA)從2004年開(kāi)始在全球推行，旨在慶祝和支持安寧療護(hù)與緩和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的聯(lián)合行動(dòng)日，讓人人了解安寧療護(hù)、享有安寧療護(hù)，至今已獲77個(gè)國(guó)家相關(guān)組織的積極響應(yīng)與大力支持。青海省人民醫(yī)院自2015年成立安寧療護(hù)小組以來(lái)，在青海學(xué)者趙生秀教授及護(hù)理部的指導(dǎo)下，在各核心科室積極參與下，安寧療護(hù)工作穩(wěn)步推進(jìn)，打造了安寧療護(hù)多學(xué)科參與的“青海樣板”。

1038名截至目前，共為1038名患者提供了安寧療護(hù)服務(wù)，受到患者及家屬的一致好評(píng)。

機(jī)遇與挑戰(zhàn)并行

安寧療護(hù)是衛(wèi)生與健康工作的重要組成部分，發(fā)展安寧療護(hù)是惠及民生、增進(jìn)群眾健康福祉的重要舉措。目前，我國(guó)已邁入老齡化國(guó)家的行列，人口老齡化規(guī)模大、速度快，這意味著老年人對(duì)臨終關(guān)懷的需求將極大增加。

趙生秀對(duì)記者說(shuō)，隨著疾病譜和死亡順位的變化，惡性腫瘤、腦血管疾病和心臟疾病等慢性疾病的發(fā)生率也逐年升高，這極大增加了我國(guó)安寧療護(hù)的照護(hù)負(fù)擔(dān)。根據(jù)安寧療護(hù)需求指標(biāo)體系（疾病造成的負(fù)擔(dān)、老年人撫養(yǎng)比、老齡化速度），我國(guó)如今面臨著巨大的安寧療護(hù)客觀需求，并且需求還將繼續(xù)增長(zhǎng)。

另一方面，即使目前我國(guó)民眾對(duì)安寧療護(hù)的實(shí)踐程度不高，但在社會(huì)文明進(jìn)步和人們逐漸追逐生活質(zhì)量的情況下，將會(huì)表現(xiàn)出對(duì)安寧療護(hù)的主觀需求，這也是社會(huì)發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。無(wú)論在主觀還是客觀需求上，我國(guó)安寧療護(hù)的服務(wù)需求面臨急劇增長(zhǎng)的局面。在以往醫(yī)療模式中，生命末期的治療往往致力于“全力以赴”搶救和維持生命。同時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，給醫(yī)療資源造成了極大的負(fù)擔(dān)，也極大降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)質(zhì)分配。安寧療護(hù)不僅能提高患者終末期生活質(zhì)量，還能顯著降低生命末期醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)，減少無(wú)效治療和額外治療。因此，安寧療護(hù)不僅優(yōu)化分布醫(yī)療衛(wèi)生資源，也是現(xiàn)代人文醫(yī)學(xué)精神的具體體現(xiàn)。

據(jù)介紹，2015—2019年，我國(guó)在宏觀和中觀層面先后出臺(tái)了一系列政策文件，促進(jìn)了安寧療護(hù)的發(fā)展。從政策內(nèi)容看，安寧療護(hù)經(jīng)歷了理念提出、少數(shù)試點(diǎn)、到未來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)的發(fā)展階段，政策內(nèi)容逐步細(xì)化，可操作性逐漸增強(qiáng)。從政策的主體來(lái)看，涉及的機(jī)構(gòu)越來(lái)越廣，面向的人群越來(lái)越多，政策由對(duì)單獨(dú)的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或安寧療護(hù)中心進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)，發(fā)展為倡導(dǎo)探索建立“機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居家”相結(jié)合的安寧療護(hù)體系，完善安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)模式，并提出加強(qiáng)對(duì)公眾的宣傳教育，希望安寧療護(hù)理念得到社會(huì)的廣泛接受和認(rèn)可。

1 啟動(dòng)生前預(yù)囑。

2 安寧情景劇。

不過(guò)，趙生秀坦言，現(xiàn)階段我國(guó)安寧療護(hù)也面臨極大挑戰(zhàn)。首先是傳統(tǒng)思想觀念制約著安寧療護(hù)的發(fā)展。我國(guó)民眾受傳統(tǒng)觀念的影響，難以接受安寧療護(hù)的理念。因此，需要通過(guò)培訓(xùn)引導(dǎo)和教育群眾接受安寧療護(hù)的理念，更需要社會(huì)氛圍。特別是經(jīng)過(guò)了新冠肺炎疫情，人們對(duì)生命尊嚴(yán)的重要性提升到一個(gè)新的高度。因此，大力提倡安寧療護(hù)的理念，更加彰顯了對(duì)生命個(gè)體的尊重。

其次是生存困難讓安寧療護(hù)難以為繼。由于安寧療護(hù)主要是控制癥狀，許多侵入性的治療是不做的，或者不在安寧療護(hù)病房做，而是歸口到相關(guān)的專(zhuān)業(yè)科室。同時(shí)，安寧療護(hù)工作的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不明確也限制了安寧療護(hù)的收入，這就是大型醫(yī)院一般不愿意做安寧療護(hù)的原因。

再次是政策和社會(huì)支持不夠。安寧療護(hù)的發(fā)展需要社會(huì)、政府和公益組織的大力支持。盡管各級(jí)政府不斷推出一些政策來(lái)支持安寧療護(hù)的發(fā)展，但收效甚微，原因是政府的財(cái)力有限，且政策并沒(méi)有得到完全落實(shí)，這是安寧療護(hù)發(fā)展緩慢的主要原因。甚至一些地區(qū)對(duì)安寧療護(hù)的審批一直沒(méi)有得到落實(shí)，極大限制了安寧療護(hù)的發(fā)展。

此外，愿意從事安寧療護(hù)的醫(yī)務(wù)人員缺乏。由于安寧療護(hù)工作的收入低，工作不被社會(huì)所理解，專(zhuān)業(yè)建設(shè)和晉升都受到制約，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)人的職業(yè)規(guī)劃也受到限制。因此，生存問(wèn)題是制約安寧療護(hù)發(fā)展的最直接原因。

規(guī)范建立體系

青海省人民醫(yī)院護(hù)理學(xué)科帶頭人趙生秀教授20世紀(jì)90年代外出香港學(xué)習(xí)，短暫的學(xué)習(xí)讓她看到了安寧療護(hù)的發(fā)展前景?；氐角嗪?，趙生秀走臨床、查資料、訪患者，潛心鉆研多年，積累了第一手資料。“患者的臨終需求是我們安寧服務(wù)的目標(biāo)”，趙生秀以這個(gè)核心理念教育和鼓勵(lì)護(hù)理人員，開(kāi)始建立安寧療護(hù)體系。

在趙生秀極力倡導(dǎo)下，2015年醫(yī)院護(hù)理部牽頭組建了安寧療護(hù)小組。趙生秀告訴記者，建立安寧療護(hù)小組的初衷是給患者一個(gè)優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理服務(wù)。當(dāng)時(shí)，沒(méi)有太多可以借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，就以老年科為第一批試點(diǎn)科室開(kāi)展安寧療護(hù)工作。沒(méi)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，就從腫瘤、老年等專(zhuān)業(yè)書(shū)籍中吸納安寧相關(guān)的知識(shí)歸納總結(jié)，再傳授給護(hù)理人員。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，就外派骨干外出學(xué)習(xí)交流。在醫(yī)院的大力支持下，將護(hù)理人員外派到英國(guó)、德國(guó)、新加坡等國(guó)家和地區(qū)學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和理念。

在大家的共同努力下，安寧療護(hù)工作歷時(shí)四年分四批試點(diǎn)推進(jìn)，最終于2018年在全院46個(gè)病區(qū)全面推開(kāi)?！皬膭傞_(kāi)始在護(hù)理專(zhuān)業(yè)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，到現(xiàn)在已經(jīng)由各專(zhuān)業(yè)加入到這個(gè)工作中，可以說(shuō)，堅(jiān)持為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理服務(wù)的初衷，已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)了全員共同參與安寧療護(hù)服務(wù)的愿望?！壁w生秀說(shuō)道。

在6年的工作中，安寧療護(hù)小組從管理制度、操作流程、行為規(guī)范等方面逐步建立和完善，有效保證了安寧療護(hù)工作的順利開(kāi)展，使其有章可循，同時(shí)也避免了不必要的醫(yī)療、護(hù)患糾紛。

例如，在操作流程方面，安寧療護(hù)小組依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試用）》標(biāo)準(zhǔn)，按“評(píng)估—診斷—計(jì)劃—實(shí)施—效果評(píng)價(jià)”的科學(xué)步驟依次進(jìn)行。首先由臨床醫(yī)師對(duì)病情作出診斷，經(jīng)醫(yī)師、家屬及患者確定不再接受治療性措施，啟動(dòng)安寧療護(hù)；其次，由醫(yī)護(hù)共同就臨終患者（包括其家屬）進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估；然后，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果，由護(hù)理人員分析存在的問(wèn)題、擬定護(hù)理計(jì)劃，并確定安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員,聯(lián)系多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)準(zhǔn)備；最后，由責(zé)任護(hù)士及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施安寧療護(hù)，并對(duì)安寧療護(hù)的實(shí)施給予針對(duì)性的效果評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制。

全科醫(yī)學(xué)科絹扇制作。

在安寧療護(hù)推廣過(guò)程中，醫(yī)院重視安寧療護(hù)護(hù)理人員心理建設(shè)，開(kāi)展《愛(ài)護(hù)天使行動(dòng)-臨床護(hù)理人員心理關(guān)懷項(xiàng)目》，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)心理專(zhuān)家開(kāi)展心理健康培訓(xùn)，開(kāi)設(shè)了護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診和個(gè)性化心理疏導(dǎo)門(mén)診，搭建了安寧療護(hù)工作人員心理關(guān)懷綠色通道，制定了安寧療護(hù)護(hù)士哀傷輔導(dǎo)流程，幫助護(hù)理人員提升撫慰喪親者的能力，并更好地維護(hù)自身心理健康。

分管副院長(zhǎng)表示，在安寧療護(hù)的實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，比如患者死亡教育的缺失極大地影響了安寧療護(hù)推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)認(rèn)知度普遍偏低，不同民族對(duì)安寧的態(tài)度有所差異。針對(duì)這些問(wèn)題，護(hù)理部開(kāi)展了科研項(xiàng)目，建立了安寧療護(hù)研究體系、死亡教育模式等，更好地解決了臨床問(wèn)題，提升了安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)涵。

打造療護(hù)特色

青海省人民醫(yī)院安寧療護(hù)小組由護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，成員由核心科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、國(guó)家級(jí)專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師及護(hù)理骨干30余人組成。在此基礎(chǔ)之上，在院內(nèi)招募志愿者70余人參與到安寧療護(hù)隊(duì)伍中。據(jù)悉，在專(zhuān)科小組組織構(gòu)成中加入志愿者成分，屬于在全國(guó)首創(chuàng)的一種全新嘗試。

張強(qiáng)說(shuō)道，對(duì)于患者，醫(yī)院實(shí)行分散形式的管理，各學(xué)科在自己的專(zhuān)業(yè)范疇內(nèi)，開(kāi)展特色服務(wù)。但是，當(dāng)涉及多學(xué)科醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，由各專(zhuān)科共同介入進(jìn)行干預(yù)。

例如，護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展芳香療法、音樂(lè)療法、繪畫(huà)療法等，提升患者身體照護(hù)水平，開(kāi)展認(rèn)知療法、冥想、放松技術(shù)等為患者提供多維度心理護(hù)理。同時(shí)嘗試聯(lián)合社會(huì)志愿者開(kāi)展陪伴式精神撫慰陪護(hù)。

老年科開(kāi)展絹扇繪畫(huà)、種植療法、閱讀治療、心靈日記等多種特色療法給予心理干預(yù)和支持；通過(guò)制作人生相冊(cè)、翻閱老照片、追憶往事等方式，給予精神關(guān)懷；患者病故后，祭奠亡者、贈(zèng)送慰問(wèn)卡、不定期探訪家屬等延伸護(hù)理服務(wù)提供高質(zhì)量的哀傷輔導(dǎo)。

腫瘤內(nèi)科開(kāi)展癌痛規(guī)范化全程管理，提倡中醫(yī)技術(shù)在晚期腫瘤癥狀管理中的應(yīng)用。通過(guò)家庭會(huì)議，搭建醫(yī)護(hù)與患者及家屬溝通的橋梁，開(kāi)誠(chéng)布公地談?wù)撆R終與死亡，對(duì)患者的臨終照護(hù)做更細(xì)致的計(jì)劃，幫助其釋放內(nèi)心的壓力，同時(shí)也滿(mǎn)足了患者家屬被尊重、接納的需求，緩解了家屬的哀傷情緒，達(dá)到了安寧療護(hù)的目的。

重癥醫(yī)學(xué)科是一個(gè)特殊的地方，這里是希望和奇跡誕生的地方，卻也是一個(gè)隨時(shí)見(jiàn)證生死離別的地方。針對(duì)非預(yù)期死亡的患者，科室開(kāi)展溫暖的重癥安寧療護(hù)特色服務(wù)，為患者設(shè)立安寧療護(hù)病房、開(kāi)放安寧親情陪伴，給患者最后一公里的護(hù)送。開(kāi)展“我的五個(gè)愿望”安心卡活動(dòng)，一個(gè)小故事、一曲輕音樂(lè)、一張卡片，讓一群彼此并不熟悉的家屬和護(hù)士開(kāi)啟與心靈的對(duì)話(huà)。

張強(qiáng)說(shuō)道，安寧療護(hù)的服務(wù)內(nèi)容，不是一個(gè)縱向的專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，而是一個(gè)橫向的多專(zhuān)業(yè)合作模式下的服務(wù)內(nèi)容集束體。各科室開(kāi)展的特色療法，就是在縱向的專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和橫向的合作模式下形成的。多學(xué)科參與的模式，可以更好地為患者及家屬解決生理、心理、社會(huì)多維度的需要。

趙生秀表示，青海省人民醫(yī)院作為青海省護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)掛靠單位、中華護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地，今后將充分發(fā)揮領(lǐng)頭羊的作用，積極在全省開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)模式的建立、服務(wù)技術(shù)的推廣、基層技術(shù)幫扶、科普宣傳、人才培養(yǎng)等工作，有效提升青海省安寧療護(hù)的開(kāi)展。同時(shí)，希望各級(jí)政府能從政策、資金、教育等方面給一些保障和支持，盡快建立起一個(gè)面向全社會(huì)科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)更多人加入到安寧療護(hù)隊(duì)伍中來(lái)。