美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全關(guān)注點(diǎn)變化分析

文/艾慧堅(jiān) 肖明朝

作為全球最大的醫(yī)療質(zhì)量與安全研究組織之一，美國ECRI研究所是一家患者安全領(lǐng)域的專業(yè)研究機(jī)構(gòu)。自2014年以來，該機(jī)構(gòu)每年都會在其官網(wǎng)發(fā)布一份《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》（Top 10 Patient Safety Concerns For Healthcare Organizations），至今已發(fā)布8份。該報(bào)告會篩選出10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注的患者安全問題，并提出建議。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院患者安全團(tuán)隊(duì)每年會對該報(bào)告進(jìn)行翻譯，并發(fā)布在其微信公眾號（患者安全）上，供國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注報(bào)告中所提及的問題，并結(jié)合實(shí)際，制定適宜的解決辦法。

本文對2017—2021年這5年來ECRI研究所發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》中出現(xiàn)頻率較高的10個(gè)問題進(jìn)行解讀，并對其變化及其可能的原因進(jìn)行淺析，最后對國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何利用這些報(bào)告提出了一些建議。

作為全球最大的醫(yī)療質(zhì)量與安全研究組織之一，美國ECRI 研究所是一家患者安全領(lǐng)域的專業(yè)研究機(jī)構(gòu)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》簡介

50多年來，美國ECRI研究所致力于保護(hù)患者免受不安全和無效醫(yī)療技術(shù)和實(shí)踐的傷害，后該研究所并購了美國安全用藥實(shí)踐研究所（ISMP），成為世界上最大的醫(yī)療質(zhì)量和安全研究組織之一，主要致力于對患者安全、循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)決策支持的研究。

自2014年，美國ECRI研究所每年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》是其發(fā)布的3份報(bào)告之一［其余是《十大醫(yī)療技術(shù)危害》（Top 10 Health Technology Hazards）和《醫(yī)院高管關(guān)注的十大問題》（Top 10 Hospital C-Suite Watch List）］。

在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》報(bào)告中，美國 ECRI研究所會列出10個(gè)值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的患者安全問題。在這些問題中，既有共性問題，也有隨醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的變化而出現(xiàn)的特定問題。

2017—2021年報(bào)告中的10 個(gè)主要問題及解決建議

本文從2017—2021年美國ECRI研究所發(fā)布的5份《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》報(bào)告中提及的問題中，選取了出現(xiàn)頻率較高的10類問題，并綜述了ECRI研究所給出的解決建議。

問題1：信息系統(tǒng)對患者安全的影響，主要涉及信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)不佳、可用性、連續(xù)性和患者匹配等問題。ECRI研究所給出解決建議包括監(jiān)控信息系統(tǒng)的有效性和適宜性；整合信息系統(tǒng)的使用、管理人員到患者安全、質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告信息系統(tǒng)相關(guān)問題；讓患者參與信息系統(tǒng)管理并利用電子病歷系統(tǒng)的力量增強(qiáng)患者安全；將信息系統(tǒng)的安全嵌入組織文化中；等等。

問題2：用藥安全問題，主要涉及抗菌藥物處方不善所致的耐藥性問題，阿片類、甲氨蝶呤等其他藥物的不當(dāng)使用帶來的安全問題，及藥物短缺和使用自動配藥柜時(shí)的超越權(quán)限給藥等問題。ECRI研究所給出解決建議，包括評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的制度和流程；加強(qiáng)對處方醫(yī)生的培訓(xùn)；使用檢查清單對患者的狀況進(jìn)行評估；準(zhǔn)確獲知患者的用藥情況并嘗試標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；加強(qiáng)對患者的教育等。特別是，在2021年的報(bào)告中，針對藥物短缺的問題，ECRI研究所指出，準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)化、溝通和監(jiān)測對于安全管理藥物短缺和減少不良事件至關(guān)重要。

問題3：醫(yī)療器械相關(guān)問題，主要涉及醫(yī)療器械的清洗、消毒不徹底所致的患者感染和設(shè)備受損問題，醫(yī)療設(shè)備問題的響應(yīng)、學(xué)習(xí)問題，個(gè)人防護(hù)用品（PPE）等醫(yī)療器械的供應(yīng)鏈中斷和臨時(shí)使用問題等。ECRI研究所給出解決建議，包括配備足夠的醫(yī)療器械清洗消毒工作人員和適宜的工作環(huán)境，對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)；將醫(yī)療器械的清洗消毒納入質(zhì)量檢查中；調(diào)查醫(yī)療設(shè)備相關(guān)安全問題并從中學(xué)習(xí)。特別是，在2021年的報(bào)告中，針對個(gè)人防護(hù)用品的供應(yīng)鏈中斷問題，ECRI研究所指出應(yīng)對緊急情況和公共衛(wèi)生危機(jī)期間的供應(yīng)鏈中斷需要有規(guī)劃、有準(zhǔn)備、靈活應(yīng)變，并與外部合作者開展合作；針對臨時(shí)使用的醫(yī)療器械，ECRI研究所指出除了制定檢查和預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理辦法來記錄可能影響患者安全的設(shè)備故障、用戶數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和意外事件。

問題4：患者的行為健康問題，主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲知患者的行為健康需求，導(dǎo)致患者的暴力行為等問題。ECRI研究所給出解決建議，包括全面評估所有患者的行為健康需求；培訓(xùn)員工以識別患者行為健康需求的早期跡象或線索；成立應(yīng)急小組應(yīng)對病人的行為；考慮和行為管理專業(yè)機(jī)構(gòu)及執(zhí)法機(jī)構(gòu)等合作；等等。

問題5：對患者照護(hù)的連續(xù)性問題，主要涉及患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全問題，包括轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。ECRI研究所給出解決建議，包括加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通；通過使用工具、共享信息等，在患者的連續(xù)照護(hù)過程中盡早發(fā)現(xiàn)膿毒癥等病癥；專業(yè)全面評估孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃；醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)作、共享信息，鼓勵(lì)患者參與患者安全；等等。

問題6：對患者疾病的診斷問題，主要包括對檢查結(jié)果的管理不善、延誤診斷和漏診等問題。ECRI 研究所給出解決建議，包括評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的檢查結(jié)果報(bào)告系統(tǒng)，改進(jìn)流程實(shí)現(xiàn)“閉環(huán)”；加強(qiáng)對患者的教育，鼓勵(lì)患者參與患者安全管理；加強(qiáng)醫(yī)患溝通并收集診斷錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，并從中學(xué)習(xí)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通；等等。

問題7：患者安全文化建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化問題，主要涉及患者安全文化的建設(shè)、醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)對流程的影響、在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)對安全的標(biāo)準(zhǔn)化等。ECRI研究所給出解決建議，包括強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)而不是責(zé)備的“公正文化”；個(gè)人責(zé)任必須與組織責(zé)任相平衡；制定具有可操作性的質(zhì)量和患者安全計(jì)劃；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，建立更大層級上的不良事件報(bào)告制度和系統(tǒng)；實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)對安全的標(biāo)準(zhǔn)化；等等。

問題8：醫(yī)務(wù)人員及患者對患者安全的影響，主要包括領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)生，其中領(lǐng)導(dǎo)者對機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全工作的關(guān)注和推動非常關(guān)鍵。ECRI研究所給出解決建議，包括考慮招募并支持對患者安全、風(fēng)險(xiǎn)管理、質(zhì)量改進(jìn)等具有熱情且能力達(dá)標(biāo)的領(lǐng)導(dǎo)者；減少醫(yī)生的倦怠；通過模擬培訓(xùn)提升醫(yī)生的技能；制定患者參與計(jì)劃，加強(qiáng)對患者和家屬的教育，鼓勵(lì)其參與到患者安全的建設(shè)中；等等。

問題9：對患者狀態(tài)改變的監(jiān)測問題，主要涉及對未知惡化病變的關(guān)注和對患者狀態(tài)改變的關(guān)注等。ECRI研究所給出解決建議，包括加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以盡早識別敗血癥等其他病癥，及患者狀態(tài)的改變等；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，并輔以技術(shù)監(jiān)測；制定制度、分析工作流程，識別和解決困難；等等。

問題10：外周靜脈導(dǎo)管所致的風(fēng)險(xiǎn)問題，主要為外周靜脈導(dǎo)管（PIV、PIVC）置入后所致的患者感染問題。ECRI研究所給出解決建議，包括評估患者是否確實(shí)需要置入PIV導(dǎo)管；提高對PIV導(dǎo)管相關(guān)感染的認(rèn)識，主動監(jiān)測并隨訪患者；制定PIVC預(yù)防傷害計(jì)劃并通過多學(xué)科共同努力，以降低感染率；報(bào)告感染事件；等等。

2017—2021年報(bào)告的變化及原因淺析

2017—2021年5年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》報(bào)告中各問題出現(xiàn)的頻率不一，有些問題在每年的報(bào)告中都會出現(xiàn)，有些問題則只出現(xiàn)在一年的報(bào)告中。本文對這些問題的變化及其原因進(jìn)行了淺析。

一是2021年報(bào)告的變化：由于2020年新冠肺炎疫情（COVID-19）在全球的暴發(fā)，全球的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境發(fā)生了不小的變化。因此，2021年的報(bào)告中主要以新冠肺炎疫情防控中出現(xiàn)的患者安全問題為主。此外，2021年報(bào)告中也提及了出現(xiàn)在往年報(bào)告中但尚未得到解決的其他共性問題。

二是在2017—2021年五年的報(bào)告中，部分問題出現(xiàn)的頻率很高，如信息系統(tǒng)問題、藥物安全問題、行為健康問題及醫(yī)療器械相關(guān)的問題等，幾乎每年都會出現(xiàn)在報(bào)告中，而且排名靠前，其原因可能是這些問題具有比較強(qiáng)的普遍性，或者問題本身是隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展而出現(xiàn)的，其作為醫(yī)療行為中必備的部分，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響是長久存在的，而且改進(jìn)這些問題須對系統(tǒng)進(jìn)行較大改變，或借助新的技術(shù)方可完成等。

2017—2021年10 個(gè)主要問題

三是在2017—2021年5年的報(bào)告中，也有一些問題只出現(xiàn)了1次。究其原因，一方面可能是這些問題的出現(xiàn)與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境相關(guān)，另一方面可能是由于法規(guī)制度等的完善等使得該問題在一定程度上得到了緩解，或由于其他更重要問題的出現(xiàn)，導(dǎo)致該問題被“擠出”報(bào)告之外。

四是ECRI研究所指出，出現(xiàn)在報(bào)告中的問題更多是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決自身患者安全問題的參考，及促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)思考患者安全的“催化劑”，其提出的問題也更多是篩選出的結(jié)果，并不能涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有問題。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，確定自己應(yīng)當(dāng)優(yōu)先解決的問題。

改進(jìn)患者安全現(xiàn)狀的建議

國內(nèi)的患者安全事業(yè)起步較晚，且由于客觀存在的諸多因素，發(fā)展也相對緩慢。因此，國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)利用好ECRI研究所發(fā)布的這些報(bào)告。就如何使用這些報(bào)告，ECRI研究所也給出了建議。

一是將報(bào)告中的內(nèi)容作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論患者安全和設(shè)置患者安全優(yōu)先事項(xiàng)的基礎(chǔ)。二是確定自己所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是否存在類似且需要針對性改進(jìn)的問題。三是針對上述問題，制定解決策略。四是考慮跨組織的應(yīng)用。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可借助一些成熟的工具，對自己機(jī)構(gòu)內(nèi)存在的問題加以改進(jìn)，重點(diǎn)是要開始行動，主動學(xué)習(xí)并改進(jìn)，并且考慮系統(tǒng)因素而非單純地考慮到人的因素，建立以非懲罰性文化為主的公正文化等。

美國ECRI研究所發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大患者安全關(guān)注點(diǎn)》是一份不可多得的患者安全改進(jìn)參考資料，因此，國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用好這份報(bào)告，結(jié)合自身實(shí)踐，找到關(guān)鍵問題，切實(shí)進(jìn)行改進(jìn)，以滿足新時(shí)代人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需要。