幽門螺旋桿菌的診治

黨 彤

(包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，內蒙古消化病研究所，內蒙古 包頭 014030)

1 幽門螺桿菌的前世今生

幽門螺桿菌(helicobacter pylori，H.pylori)是一類螺旋形、微需氧、對生長條件要求十分苛刻的革蘭氏陰性桿菌，包含犬幽門螺桿菌、胃螺桿菌、黑氏螺桿菌、拉普尼螺桿菌和薩洛莫尼螺桿菌等，能利用其螺旋狀結構鉆透胃黏膜表面的黏液，寄生在黏液中靠近胃黏膜上皮的相對中性的環(huán)境中。早在1875年，德國的解剖學家發(fā)現(xiàn)了胃黏膜有螺旋樣細菌存在，但因沒能體外培養(yǎng)成功而未受重視。直到1983年首次從慢性活動性胃炎的胃粘膜活檢組織中分離成功，人們開始逐漸關注幽門螺桿菌。1984年，Marshall和Warren在頂級醫(yī)學類期刊《柳葉刀》上發(fā)表了著名的“Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration(胃炎和消化性潰瘍患者胃部的不明彎曲桿菌)”，引起醫(yī)學界的軒然大波。2005年，Marshall和Warren也因為這一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。

此后的幾十年里，隨著對幽門螺桿菌研究的深入，發(fā)現(xiàn)H.pylori是一種古細菌，但不是一種人體共生細菌，更不是一種益生菌。H.pylori感染與眾多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關，是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要致病因子,是預防胃癌最重要且最可控的危險因素，并與一些胃腸外疾病密切相關。在H.pylori國際京都共識和H.pylori Maastricht V共識中都將H.pylori感染定義為一種感染性疾病，并認為H.pylori感染和胃癌的發(fā)生密切相關，根除H.pylori是預防胃癌的有效措施。我國是胃癌和H.pylori感染的雙重高發(fā)國家，診斷和根除H.pylori 可作為預防胃癌的一級措施。

2 幽門螺桿菌感染的診斷

目前臨床檢測H.pylori 的方法主要分為侵入性方法和非侵入性方法。(1)非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗(urea breath test， UBT)、糞便抗原試驗(stool antigentest， SAT)、血清學試驗等。其中UBT是最常用的檢測方法。UBT是采用核素標記的尿素檢測人體內H.pylori 感染的非侵入性方法，具有準確、特異、快捷的特點，其診斷準確率達95%以上。國內外多個H.pylori相關共識及指南意見均推薦UBT 作為診斷H.pylori 現(xiàn)癥感染和根除后復查的首選方法。應當注意的是，UBT使用的尿素劑量、儀器種類、氣體檢測時間等可能造成檢驗誤差；口腔和胃中微生物密度的干擾可能出現(xiàn)假陽性；造成假陰性的主要因素是上消化道急性出血造成H.pylori 受抑制，胃排空快，服用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、鉍劑、抗生素和有抑菌作用的中藥等，需結合臨床情況合理解釋和應用檢測結果。(2)侵入性方法：是通過胃鏡活檢取得胃黏膜標本，進行組織學檢查、快速尿素酶試驗(rapid urease test, RUT)、細菌培養(yǎng)和分子生物學檢測等。近年來，隨著白光內鏡清晰度提升和新型內鏡技術的發(fā)展，胃鏡下可直接診斷H.pylori 感染。有研究表明，通過白光胃鏡觀察食管及胃黏膜形態(tài)學表現(xiàn)，可較為準確地判斷H.pylori 感染情況，尤其是內鏡下表現(xiàn)為彌漫性黏膜發(fā)紅、點狀出血灶、黏膜腫脹的具有更大的臨床價值。

3 幽門螺桿菌感染的治療

3.1治療原則 從理論上講，所有H.pylori 陽性者均有必要治療。但應該看到，目前我國H.pylori 感染者約占總人口的一半，主動篩查所有H.pylori 陽性者并進行治療并不現(xiàn)實?，F(xiàn)階段仍然需要遵守H.pylori 根除指征，以便主動對獲益較大的個體進行H.pylori 檢測和治療。對于H.pylori 陽性者，合并消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤強烈建議根除治療，H.pylori 陽性合并慢性胃炎伴消化不良癥狀、糜爛、萎縮、長期服用PPI、有胃癌手術史(內鏡手術或外科手術)或家族史、計劃長期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其他幽門螺桿菌相關性疾病(如淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)以及證實有幽門螺桿菌感染的，均建議行H.pylori 根除治療。根除H.pylori 可顯著緩解胃黏膜炎癥，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展，并且可逆轉部分萎縮，但難以逆轉腸化生。

3.2常規(guī)治療 常規(guī)治療的主要手段是口服藥物，結合相關共識指南及臨床經驗，筆者推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為根除H.pylori的治療方案。需要注意的是，目前我國H.pylori 對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢，對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。我們首選的經驗性治療方案是阿莫西林+克拉霉素+PPI+鉍劑，療程為14 d，可獲得較為理想的根除率。也有文獻指出PPI聯(lián)合阿莫西林的二聯(lián)療法可獲得與傳統(tǒng)四聯(lián)療法相似的根除率，且不良反應更少。

3.3兒童的治療 與成人相比，兒童H.pylori感染后出現(xiàn)嚴重疾病的概率低，但治療相對困難，抗菌素選擇余地小(僅推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，對藥物不良反應耐受性低，加上兒童H.pylori感染后有一定機率可能自發(fā)清除，因此不建議14歲以下無癥狀兒童常規(guī)檢測與治療H.pylori。

3.4治療后復查 多數患者根除治療后不需要復查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測H.pylori，建議使用UBT，方便、快捷、無創(chuàng)且準確。評估應在根除治療結束后4～8周進行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑或PPI會影響檢測結果。對于一次根除失敗的，可采用補救方案，補救方案的選擇應參考以前用過的方案，原則上不重復原方案。如方案中已應用克拉霉素或左氧氟沙星，則應避免再次使用。

3.5微生態(tài)制劑治療 H. pylori 感染可改變胃內pH值，使其他細菌、病毒甚至真菌可在胃黏膜定植。其他微生物如病毒、真菌也共同參與了機體不同疾病的發(fā)生發(fā)展。有研究表明，體外對H. pylori 應用抗生素時，H. pylori 可進入真菌的芽泡中躲避，從而導致H. pylori 根除失敗。在這種情況下，微生態(tài)制劑可發(fā)揮巨大作用。許多研究表明，微生態(tài)制劑(如布拉氏酵母菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等)聯(lián)合常規(guī)療法治療H.pylori感染可獲得更高的根除率，尤其在一些特殊類型的H.pylori感染中，例如兒童、老年人、合并消化性潰瘍等常規(guī)用藥受限或根除率低的情況下，療效顯著優(yōu)于常規(guī)療法。

3.6藥敏試驗 對于反復根除H. pylori 失敗或既往長期使用抗生素等耐藥的H. pylori 感染者，建議先行H. pylori 耐藥檢測，即在胃鏡下分部位活檢取得胃黏膜組織后，通過細菌培養(yǎng)或PCR、二代基因測序等技術分析H. pylori 的表型及對各種抗生素的耐藥情況，實現(xiàn)有針對性的根除H. pylori，減小失敗率。

4 展望

H. pylori感染的診斷與治療是消化界長期以來關注的熱點，也越來越多地受到社會各界的重視。作為胃癌的一級危險因素，對H. pylori感染的準確診斷和根除治療顯得尤為重要。診斷方面，在傳統(tǒng)診斷方式之外，胃鏡下診斷H. pylori感染體現(xiàn)出很高的準確性，隨著進一步的研究，相信也將會是以后判斷H. pylori根治與否的重要手段；治療上，二聯(lián)療法所體現(xiàn)出的高效性與安全性值得更多的研究去進一步證實，而微生態(tài)制劑的應用和藥敏試驗的不斷完善，將為H. pylori感染治療帶來更安全、更精準的新時代。