脊柱內鏡技術治療頸椎疾病的研究進展

高晨郜 余可誼 王以朋

（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院骨科，北京 100730）

脊柱內鏡手術目前已經逐步得到了發(fā)展并成為與傳統手術方式并駕齊驅的頸椎病的治療手段。數十年來，脊柱內鏡手術得到了極大的發(fā)展?，F在主流的手術方式包括經鼻神經內鏡處理寰樞椎區(qū)域病變[1]，以及通過不同入路的經皮頸椎內鏡處理各種情況的椎間隙病變[2]。本文主要對兩種手術方式對頸椎疾病的研究進展進行綜述。

1 經鼻神經內鏡技術

數十年來傳統的經口咽部入路齒狀突切除術是治療顱頸交界區(qū)（craniovertebral junction,CVJ）病變的標準術式，這個術式具有可直接進入寰樞椎區(qū)域、有良好的臨床療效等特點[3,4]，但是這種術式也有軟腭及硬腭損傷、術后感染風險高、舌頭及牙齒損傷等并發(fā)癥[3,5]。Alfieri等[6]2002年在解剖研究中證明了經鼻齒狀突切除術的可行性后，Kassam 等[7]隨后進行了第一例經鼻內鏡下齒狀突切除術?，F在經鼻齒狀突切除術已經成為了一個較為經典的入路。

Shriver等[3]對兩種入路的齒狀突切除術的療效和并發(fā)癥進行了meta分析，發(fā)現經鼻齒狀突切除術與經口齒狀突切除術相比，術后優(yōu)良率較后者略高，且術后感染率、術后氣管切開的風險也相對更低，但是經鼻齒狀突切除術腦脊液漏的風險也相對更高。這提示術中更應當謹慎操作，防止腦脊液漏。Chibbaro等[8]對14 例患者行前路經鼻神經內鏡下齒狀突切除術，術后患者癥狀均無明顯加重，優(yōu)良率較高。

術后顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性問題是術后隨訪的重要問題之一。傳統的經口齒狀突切除術常常是需要合并后路的枕頸固定手術。Dickman等[9]指出先天性顱底凹陷患者C1-2的小關節(jié)及韌帶的保留可能使術后顱頸交界區(qū)繼續(xù)保持穩(wěn)定。Goal等[10]總結了190例患者的經驗，提出對于先天性顱底凹陷患者可以暫不行后路固定手術，經過密切隨訪后可對需要進行內固定患者行后路內固定手術。而內鏡手術得以發(fā)展后，Yu 等[1]對1 例患者行單純鼻內鏡齒狀突切除術，術后隨訪30個月后未發(fā)現不穩(wěn)定的并發(fā)癥。由于先天性顱底凹陷常常伴隨寰枕融合，結合Yin等[11]對寰樞椎側方關節(jié)的研究，Yu 等[4]認為寰枕融合患者的寰樞椎側方關節(jié)如果沒有明顯的前傾或者移位，那么同期后路內固定手術是不必要的。而其他類型的顱底凹陷，如類風濕關節(jié)炎引起的顱底凹陷，則在術后仍需行后路內固定手術[1,4,9,12]。

2 經皮頸椎內鏡技術

目前，頸前路椎間盤切除植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）被認為是頸椎間盤突出手術選擇的金標準。但是這種手術方式需要切除椎間盤并進行椎間植骨融合，需要犧牲手術節(jié)段的運動功能，而且還有鄰近節(jié)段退變等與融合相關的并發(fā)癥[13]。研究者們利用經皮脊柱內鏡技術進行了腰椎間盤突出切除術，術后患者效果良好[14]。之后隨著內鏡技術的發(fā)展，經皮內鏡下頸椎間盤切除術（percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD）應運而生，這項技術有切口小、出血少、早期活動、防止術后融合相關并發(fā)癥、盡可能地減少對椎間盤造成損傷的特點。

1989 年，Tajima 等[15]首次提出可以對頸椎間盤突出癥的患者行頸椎內鏡下的頸椎間盤切除術，同時根據椎間盤突出的位置提出了前路經椎間隙入路和后路經椎板間入路兩種手術方式。1994 年，Bonaldi 等[16]首次報道了前路經皮頸椎內鏡治療脊髓型頸椎病，并且在術后獲得了良好的治療效果。2001 年，Adamson 等[17]首次對后路顯微內鏡（microendoscopic）下頸椎間孔減壓手術患者進行了長達2 年的隨訪，術后患者優(yōu)良率達91%。這為之后PECD 治療神經根型頸椎病發(fā)展提供了基礎。2007年，Ruetten首次對行后路PECD患者進行了2年的隨訪，優(yōu)良率達93%[18]。目前PECD技術現今主要包括3 種手術入路，分別是后路經椎板間入路以及前路經椎間隙和椎體入路。接下來本文就頸椎內鏡手術在頸椎病手術中的應用進行綜述。

2.1 后路經椎板間入路頸椎內鏡技術

ACDF 是治療頸椎間盤突出癥和神經根型頸椎病的一種有效方法。而后路PECD 手術具有出血更少、創(chuàng)傷更小、術后恢復更快的優(yōu)點[19,20]，且不需要融合手術節(jié)段；相比前路PECD 技術，后路經椎板間入路還可以避免經椎間隙入路引起的椎間隙塌陷、椎間盤退行性變[13,21]等問題，也可以防止經椎體入路造成的椎體損傷。

后路經椎板間入路PECD 手術可以采取全身麻醉，少數患者采用局部麻醉，取俯臥位，頸部向下微屈，在透視下確定手術節(jié)段后，保證責任節(jié)段椎間盤位于切口中央。顯露“V 點”后，使用磨鉆等進行開窗，為保證脊柱的穩(wěn)定性，小關節(jié)切除不超過1/2。破開黃韌帶后探查突出的椎間盤，完全取出椎間盤，確定神經根松弛，所有突出的椎間盤碎片被清除后手術結束[22-24]。

Ruetten等[18]對87例患者進行了后路經椎板間入路頸椎間盤切除術，術后效果良好，并進行了2 年的隨訪，證實了后路PECD 治療外側椎間盤突出的可行性，次年Ruetten 等[2]對175 例ACDF 及后路PECD的患者進行了為期2年的隨訪，發(fā)現兩組患者在術后手臂疼痛等方面無明顯差異，后路PECD 中87.4%的患者疼痛消失，與傳統手術相比減壓效果相當，從而證實了后路PECD 在治療神經根型頸椎病的確切療效。Oretel 等[25]對43 例骨性椎間孔狹窄患者進行了后路PECD，手術成功率達90.7%，95.0%的患者術后疼痛癥狀減輕。說明頸椎間盤突出和骨性椎間孔狹窄的患者行后路PECD 均可以獲得很好的治療效果。

對于后路PECD，手術過程中對小關節(jié)和肌肉的損傷會影響頸椎的生理彎曲度，尤其是頸前凸＜10°的患者[26]，所以對于頸前凸較小的患者是否應該行后路PECD仍有爭議。有研究者對行后路PECD的患者進行回顧性分析后發(fā)現，術前頸前凸＜10°的患者并沒有對頸前凸術后重建產生重要影響，分別從術前平均0.38°和2.5°改善到11.73°和11.3°，這可能與術前患者頸前凸減小為疼痛引起的功能性改變而非結構性改變有關[27,28]。所以頸前凸＜10°的患者可以通過后路PECD來減少疼痛，從而改善因疼痛的引起的頸前凸減小。同時，頸后凸＞10°的患者也通過后路PECD獲得了頸椎曲度的改善。所以頸前凸減小或者頸椎后凸并不是后路PECD的絕對禁忌證。

根據前人經驗和臨床實踐，Ahn 等[29]總結了后路經椎板間入路頸椎間盤切除術的適應證和禁忌證。適應證為：①CT或MRI上提示突出的椎間盤主要位于椎間孔區(qū)域或者脊髓外緣外側的椎間盤突出癥；②單側的神經根型頸椎病伴手臂疼痛；③向頭側或尾側移位的偏向外側的椎間盤突出癥；④椎間孔狹窄；⑤保守治療至少6 周無效。禁忌證為：①明確的節(jié)段不穩(wěn)；②脊髓型頸椎病或中央椎管狹窄；③中央型或者旁中央型的椎間盤突出；④疑似椎間盤突出癥的神經或血管病變。

后路PECD 作為治療神經根型頸椎病的微創(chuàng)技術，具有術后功能保留較多、創(chuàng)傷小、恢復時間短等優(yōu)勢，而且后路PECD 對椎間隙破壞小，同時避開了前路的重要解剖結構。Lee等[30]對106例行后路PECD 患者進行術前及術后肌力的測試，發(fā)現95%以上的患者術后2年肌力有所提高。但是后路PECD適應證相對較窄，對于偏中央的椎間盤突出手術風險很高，是相對禁忌證，而且也存在術后硬脊膜破裂、切口感染、術后癥狀不緩解、椎間盤突出復發(fā)等并發(fā)癥[31]。Zheng 等[32]對252 例患者進行后路PECD，有2 例患者術后出現感覺異常，1 例患者出現硬膜破裂。而有研究報道，對行后路PECD 隨訪中，2.6%（3/106）的患者出現感覺異常，而1.9%（2/106）的患者出現硬膜破裂。這些與術中的機械損傷和熱損傷有關[30-32]。

在后路PECD 中準確的定位是有效減少并發(fā)癥的措施之一，O型臂導航在后路PECD中的應用可以提高定位的準確性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；也可以有效地降低學習曲線，有限的降低手術難度；還可以評估脊髓減壓的程度以決定是否需要進一步減壓[33]。但是O 型臂相對于C 型臂單次暴露射線劑量更大，所以在手術中應該降低反復透視的次數，做好防護[34]。也有人提出后路PECD手術過程中將椎弓根部分切除可以降低學習曲線，節(jié)省手術時間，減少神經受到的刺激，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是這種手術方式是否會增加椎弓根骨折的風險以及術后對頸椎穩(wěn)定性的影響還需要更長時間的隨訪和更大樣本量的研究[35]。還有人提出后路大通道內鏡手術可以更好地暴露“V點”、操作更方便快捷，但是這個術式水壓的維持不足導致水壓過低，而且視野較大，骨面的出血難以控制，術中視野因出血可能不如常規(guī)內鏡清晰，使用起來仍有一定的局限性[36]，且目前缺少大樣本量的對比研究證實其優(yōu)點。

2.2 前路經椎間隙入路頸椎內鏡技術

ACDF 是治療頸椎間盤突出的標準術式。該術式可以很好的解決神經根壓迫，解決疼痛和麻木的癥狀，同時又有較高的融合率、提供良好的穩(wěn)定性[37]。但是ACDF 可能會存在融合失敗、植骨塌陷、融合器下沉、皮下血腫、鄰近節(jié)段退變等風險[38,39]。與傳統頸椎前路減壓術相比，前路經椎間隙入路PECD 可在局部麻醉下進行，術中醫(yī)患可以更好的互動，并且可主動保護神經，且組織損傷小、可以對神經根進行直接減壓，還能保留椎間盤及鄰椎的活動度，更能早期活動，術后恢復快[40]。

前路PECD患者取仰臥位，頸部輕度過伸，通過觸診捫及頸動脈搏動后將頸動脈移向外側，食管、氣管移向內側，經過定位病變的椎間隙后將穿刺針置入病變的椎間隙，之后逐級擴張，保證動作輕柔，防止軟組織損傷和患者疼痛。最后小心的摘除病變的椎間盤，同時注意保留前方的椎間盤，防止后凸，同時持續(xù)用30～40 ml/min的生理鹽水沖洗，直到可以看到硬膜囊波動或者出行根后手術結束[41]。

Ruetten等[42]對62例頸椎間盤突出癥患者實行了前路經椎間隙入路PECD，對其中54例患者進行了2年的隨訪，通過與同時施行ACDF 的患者進行對照，發(fā)現兩組患者手術療效及二次手術率無明顯差異。Tzaan 等[43]對107 例患者行前路PECD，其中86 例患者獲得了超過1 年的隨訪，術后疼痛視覺模擬（visual analogue score,VAS）評分和頸椎功能障礙指數（neck disability index,NDI）明顯改善，療效優(yōu)良率達91%。Ahn等[13]對51例行前路經椎間隙PECD患者和64 例行ACDF 患者進行5 年的隨訪，優(yōu)良率分別為88%和90%，VAS 評分和NDI 指數均明顯緩解，且差異無統計學意義，PECD 患者的手術時間和術后恢復時間均較ACDF組明顯縮短。

Ahn[29,41]根據自己的臨床實踐和文獻分析，總結了頸前路經椎間隙入路手術的適應證和禁忌證。適應證為：①CT或MRI上顯示為無硬化（鈣化）椎間盤突出癥；②頸部疼痛伴/不伴與放射學相一致的神經根性癥狀；③全身麻醉風險較高的軟性椎間盤引起的脊髓型頸椎病；④保守治療至少6 周以上無效的。禁忌證為：①有硬化（鈣化）椎間盤突出癥；②明確的頸椎節(jié)段不穩(wěn)；③重度脊髓型頸椎病；④伴有椎間隙狹窄的頸椎病；⑤疑似椎間盤突出癥的神經或血管病變。

雖然前路經椎間隙入路PECD 具有組織損傷小，保留了肌肉、韌帶、椎間盤等組織的活動度，可在局部麻醉下進行以及術后恢復快等優(yōu)勢，但是術后仍有神經損傷、食管血管損傷[44]、椎間隙塌陷、頸椎間盤突出復發(fā)[13]等并發(fā)癥。Oh等[45]對99例患者進行＞18個月的隨訪，第一次手術后優(yōu)良率為86%，12 例（12%）患者因為并發(fā)癥再次進行手術，其中有椎間隙塌陷（41.7%）、椎間盤突出復發(fā)（33.3%）等，且患者平均椎間盤高度下降約0.8 mm。Lee 等[46]對37 例患者進行了平均45 個月的隨訪，雖然術后VAS 評分和NDI 指數明顯改善，但是患者術后椎間盤高度明顯下降，退變程度加重。所以前路經椎間隙入路PECD 雖然可以進行中央或者旁中央型的頸椎間盤突出的微創(chuàng)切除，但是患者術后遠期復發(fā)率較高，僅能在短期內緩解患者的癥狀，存在一些如椎間隙塌陷的遠期并發(fā)癥，影響該技術在實際中的應用。

2.3 前路經椎體入路頸椎內鏡技術

由于在經椎間隙入路的手術過程中，不可避免地會損傷到原有的椎間盤，而這會導致原有的椎間隙高度下降。所以隨著內鏡技術的普及應用，有學者提出將經椎體入路運用PECD，并開展了相關研究。

前路經椎體入路PECD 在全身麻醉下進行，與經椎間隙入路一樣，患者取仰臥位，頸部輕度過伸，通過觸診捫及頸動脈搏動后，將頸動脈移向外側，食管、氣管移向內側，之后將穿刺針置入椎體內使正位位于突出部位，側位位于椎體后緣。接下來使用環(huán)鋸至椎體后上緣建立椎體內通道后，再用磨鉆清理剩余椎體建立通道。最后小心的摘除病變的椎間盤，同時持續(xù)用30～40 ml/min 的生理鹽水沖洗，直到可以看到硬膜囊波動或者出行根后手術結束，術后可放置引流管1根防止血腫。

陳亮等[47]在4 具尸體標本上行經椎體入路PECD，證明了經椎體入路PECD切除髓核及減壓神經的可行性。后又以此為基礎開展經椎體入路頸椎間盤切除術，9例患者中，1例因術中取出突出的髓核組織時擠壓了鄰近的脊髓，術后發(fā)生了四肢的肌力減退，經保守治療后癥狀緩解。2 例出現了鉆孔椎體的塌陷，均為最初的病例，可能與早期為了更好地顯露靶向突出椎間盤鉆孔過大導致。這種術式可以很好的在內鏡下解決向頭尾側游離的椎間盤突出癥，但是建立大小合適、精準的骨性隧道是比較困難的。Kim等[48]提出結合O型臂進行鉆孔是一種較為有效的方法，這種方法可以精確的建立椎體內的骨性隧道，使手術通道更準確地定位。

前路經椎體入路的頸椎間盤切除術具有PECD創(chuàng)傷小、術后恢復時間快的優(yōu)點，同時由于對原來的椎間盤損傷小，經椎間隙入路術后椎間隙塌陷的問題得到明顯的改善。Ren 等[49]對經椎間盤入路及經椎體入路這兩種手術方式的77例患者進行了回顧性研究，發(fā)現兩種手術方式術后遠期療效無明顯差異，但經椎體入路的手術方式椎間隙高度下降程度明顯小于經椎間盤入路。Yu等[50]對35例患者進行了＞2 年的隨訪，發(fā)現椎間盤高度平均減小0.45 mm，椎體高度平均降低0.67 mm。Du 等[51]對34 例行椎體入路PECD 患者的椎間盤高度進行測量，發(fā)現椎間隙高度下降不明顯，不存在椎體塌陷。Kong 等[52]對32 例脊髓型頸椎病患者進行了為期2 年以上的隨訪，優(yōu)良率為87%，患者術后椎間隙高度較術前略下降，但術后并未出現鉆孔錐體的塌陷，骨性通道也逐漸愈合，頸椎角（Harrison 法）也在術后無明顯改變。但是這種入路對操作者要求較高，學習曲線陡峭，且該手術一般在全身麻醉下進行，出血量較經椎間盤入路增多，術后需視情況放置引流管，影響其推廣使用[51-53]。

3 總結和展望

現在隨著內鏡水平的高速發(fā)展，越來越多的醫(yī)師和患者逐漸認識并熟悉內鏡技術。經鼻內鏡在齒狀突切除術中的應用可以提高優(yōu)良率，降低術后感染風險和氣管切開風險。經皮脊柱內鏡相對于傳統開放手術而言創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，可以以最小的損傷來解決患者的主要問題。經皮脊柱內鏡技術開始用于腰椎，隨著技術和器械的成熟，現今在頸椎手術中也有很好的發(fā)展空間，手術適應證也被不斷地擴大。根據不同的椎間盤突出的位置可以選擇不同的入路，前路更適合中央型或者旁中央型的突出，而后路則適合椎間孔區(qū)域的椎間盤突出或椎間孔狹窄。

但是由于頸前方有頸動脈鞘、食管、氣管等，穿刺時對術者操作要求更高，學習曲線更為陡峭。后路經椎板間入路的PECD 則更容易因為操作失誤導致對脊髓和神經根的損傷以及椎動脈變異引起的出血等問題，且適應證較窄，在大量的推廣使用中仍存在困難；前路經椎間隙入路的PECD 會不可避免地損傷椎間隙，增加術后椎間盤突出復發(fā)、椎間盤退行性變的風險；而經椎體入路的PECD 則對術者定位要求更高，且增加了出血的風險，若鉆孔過大還會引起椎體塌陷等問題。這些都限制了PECD技術的使用和發(fā)展。

現在微創(chuàng)技術是外科發(fā)展的趨勢，而PECD 則是脊柱外科新興的一門技術，經鼻內鏡技術則更多的用于神經外科。這些都具有廣闊的發(fā)展前景。不過由于不同入路的適應證不同，且操作難度大，推廣仍然較困難。經鼻內鏡對于脊柱外科醫(yī)師來說是一門新的技術，它的學習曲線更加陡峭，推廣更為困難。PECD 雖然損傷較小，但并發(fā)癥的發(fā)生概率與開放手術相比也并沒有顯著下降，所以如何安全的施行PECD 手術、減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時降低手術“門檻”、提高手術普及率等都是未來發(fā)展的重點。在微創(chuàng)融合方面，現在腰椎已經有了在微創(chuàng)下的椎間融合器植入[54]，解決頸椎的椎間融合器植入問題則有助于擴大PECD 的適應證。此外，Park等[55]首次提出了后路單側入路雙通道的頸椎間盤切除術，與傳統單通道術式相比，雙通道將內鏡通道與工作通道分隔開來，可以更好地顯露解剖結構，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。機器人手術也是目前的外科手術發(fā)展方向之一，機器人輔助椎弓根螺釘的置入在脊柱外科手術的應用非常廣泛。Fan等[56]對機器人輔助頸椎椎弓根螺釘置入開展了隨機對照研究，發(fā)現機器人輔助下置釘優(yōu)良率更高。機器人手術也可以應用于PECD 手術的定位，尤其是椎體入路的PECD，使定位更簡單、精準，提高普及性，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。