重癥壞死性軟組織感染13例分析

崔真 孫旭 田彭 劉穎 毛璐 白穎*

（北京積水潭醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.創(chuàng)傷骨科，3.燒傷科，4.檢驗(yàn)科，5.藥劑科，北京 100035）

壞死性軟組織感染（necrotizing soft tissue infection,NSTI）是一種罕見的危及生命的軟組織感染[1]。既往有許多術(shù)語(yǔ)描述這一疾病過(guò)程，如壞死性筋膜炎、壞死性肌炎、氣體性壞疽、鏈球菌性壞疽、協(xié)同壞死性蜂窩織炎[2]。然而近年文獻(xiàn)認(rèn)為，這些嚴(yán)重的軟組織感染應(yīng)統(tǒng)一稱為NSTI，因?yàn)樗鼈兙哂邢嗨频呐R床特征和治療策略（抗生素、早期清創(chuàng)手術(shù)和器官支持治療）[1-3]。

該病部分患者表現(xiàn)為輕癥，但另一部分患者病情十分危重，常出現(xiàn)感染性休克、多器官衰竭和死亡等不良預(yù)后[2]。這些重癥患者需要在重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit,ICU）內(nèi)進(jìn)行臟器支持及抗休克治療。這部分重癥患者是該病出現(xiàn)死亡預(yù)后的主要群體，需要得到更多關(guān)注及研究。不同國(guó)家和地區(qū)的NSTI在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)等方面存在明顯差異[4-6]。本研究通過(guò)對(duì)北京積水潭醫(yī)院（北京市創(chuàng)傷燒傷救治中心）ICU 的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)重癥NSTI患者的臨床表現(xiàn)、微生物特征及預(yù)后，為臨床診治重癥NSTI患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 并診斷為NSTI（包括壞死性筋膜炎、壞死性肌炎、氣性壞疽或鏈球菌壞疽）的患者；②手術(shù)中所見及病原學(xué)檢查結(jié)果作為NSTI的診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重感染（如腹腔感染、顱內(nèi)感染）；②兒童；③信息缺失者。

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：202003-04），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象

2015 年1 月至2020 年1 月北京積水潭醫(yī)院共收治NSTI 患者15 例，均由創(chuàng)傷骨科或燒傷科首診后轉(zhuǎn)入ICU，排除1例合并腹部感染（腸破裂）和1例兒童（9歲），最終納入13例，進(jìn)行回顧性研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者基本信息：人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、感染部位、首次手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血糖、C 反應(yīng)蛋白、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（international normalized ratio，INR）。

1.3.3 病原學(xué)數(shù)據(jù)：入院初始傷口分泌物粗大桿菌涂片、傷口分泌物培養(yǎng)及血液培養(yǎng)結(jié)果。

1.3.4 臨床結(jié)果：手術(shù)次數(shù)，ICU 住院時(shí)間，總住院時(shí)間。

1.3.5 NSTI預(yù)測(cè)評(píng)分：壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis,LRINEC）評(píng)分[7]、SIARI評(píng)分[8]、NAS評(píng)分[9]。

1.3.6 患者危重程度評(píng)分：APACHE Ⅱ評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment,SOFA）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以M（QR）表示。組間比較符合正態(tài)分布及方差齊者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組13例NSTI患者存活11例（84.6%），死亡2例（15.4%）。男女比例為12∶1。年齡為51（28-65）歲。致傷原因包括車禍9例，機(jī)器絞傷1例，動(dòng)物咬傷1例，無(wú)明顯誘因2 例。4 例（30.8%）有合并癥，其中糖尿病2 例，高血壓2 例。無(wú)一例患者服用免疫抑制劑。感染部位以下肢為主（9 例，69.2%），上肢、骶尾部、會(huì)陰區(qū)和腹部各1 例。APACHE Ⅱ評(píng)分為15（10-30）分，SOFA 評(píng)分為（8.2±3.6）分。LRINEC 評(píng)分、SIARI 評(píng)分和NAS 評(píng)分預(yù)測(cè)NSTI 的假陰性率分別為7.7%（1/13）、38.5%（5/13）和23.1%（3/13）。感染部位最常見的臨床表現(xiàn)為腫脹（13例，100%）、疼痛（13例，100%）、紅斑（8例，61.5%）、水泡（6例，46.2%）和皮下握雪感（6例，46.2%）。

所有患者在入院早期均進(jìn)行了傷口分泌物粗大桿菌涂片、傷口分泌物培養(yǎng)和血液培養(yǎng)。7 例患者（53.8%）傷口分泌物粗大桿菌涂片陽(yáng)性，12例患者（92.3%）傷口分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，其中Ⅰ型（混合微生物感染）6例（46.15%），Ⅱ型（單一微生物感染）6例（46.15%），無(wú)培養(yǎng)結(jié)果1例（7.7%）。Ⅰ型NSTI中大腸埃希菌和糞腸球菌感染比例最大，均為3 例（50.0%）。Ⅱ型NSTI 中化膿性鏈球菌感染比例最高（3例，50.0%）。2例死亡患者均為化膿性鏈球菌感染。本研究未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。見表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（12.0±8.0）×103/μl，血紅蛋白為94.5（58-174）g/dl，血鈉為136（129-148）mmol/L，血糖為7.3（4.2-19.8）mg/dl，血尿素氮為10.6（6.1-23.0）mg/dl，血肌酐為99.0（42-419）mg/dl，APTT為45.4（27-92）s，PT為17.4（11.8-30.0）s，INR 為1.4（0.9-2.5），具體見表2。Ⅰ型與Ⅱ型NSTI 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。

表2 13例NSTI患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表3 Ⅰ型與Ⅱ型NSTI患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

所有患者均進(jìn)行了至少一次手術(shù)。從入院到初次手術(shù)的時(shí)間為9（4-15）h，11 例患者（84.6%）入院12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)為3（1-5）次。9 例患者（69.2%）使用了VSD。ICU 住院時(shí)間為15（4-48）d，總住院時(shí)間為36（8-74）d。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，63歲，因摔倒致NSTI

3 討論

NSTI 是一種罕見疾病，最早于1871 年進(jìn)行報(bào)道，其死亡率高達(dá)46%[10]。雖然目前對(duì)于這一疾病病理生理過(guò)程的認(rèn)識(shí)有所增加，但是該疾病死亡率仍然高達(dá)25%～35%[11,12]。導(dǎo)致其高死亡率的主要原因是診斷和治療的延誤。由于早期臨床表現(xiàn)不特異，且該病可以發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、肌肉挫傷甚至是沒有皮膚損傷的患者中，早期很難將NSTI與常見的蜂窩織炎區(qū)分，誤診漏診率高達(dá)85%～100%[13,14]。提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，盡早診斷及采取治療措施是降低該病死亡率的重要手段。

根據(jù)是混合微生物感染還是單一微生物感染，NSTI分為Ⅰ型（混合微生物感染）和Ⅱ型（單一微生物感染）。既往研究認(rèn)為，Ⅰ型NSTI 多見于年老體衰的患者，并常合并糖尿病和免疫缺陷。而Ⅱ型NSTI可發(fā)生于任何年齡患者，常無(wú)合并癥[4,15]。在一些研究中，產(chǎn)氣莢膜梭菌和創(chuàng)傷弧菌感染被歸為Ⅲ型[1,16]。本研究按Ⅰ型和Ⅱ型進(jìn)行分類。本組Ⅰ型NSTI患者全部存活，Ⅱ型NSTI患者死亡率為33.3%（2/6），全部為化膿性鏈球菌感染。本組共3例化膿性鏈球菌感染患者，死亡2 例?；撔枣溓蚓蚍置谥聼嵬舛舅兀╯treptococcal pyrogenic exotoxin,SPE）而有極強(qiáng)致病性，SPE有內(nèi)毒素樣致熱作用和促發(fā)生休克作用，作為超抗原激活多種免疫細(xì)胞，釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1,IL-1）等多種細(xì)胞因子而促發(fā)免疫病理?yè)p害[17]。Ⅰ型NSTI患者全部存活，大腸埃希菌和糞腸球菌是最常見的致病菌。值得注意的是Ⅰ型NSTI患者傷口分泌物粗大桿菌涂片全部為陽(yáng)性。其中1 例患者傷口分泌物培養(yǎng)證實(shí)為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染，該患者盡管病情進(jìn)展迅速，因診斷治療及時(shí)，最終治愈出院。產(chǎn)氣莢膜梭菌感染患者病情兇險(xiǎn)，其釋放的毒素和侵襲酶可迅速導(dǎo)致組織壞死并引起患者全身中毒和死亡，死亡率達(dá)70%～100%，且常在入院2～4 d即死亡[1]。根據(jù)產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)生的外毒素（α、β、ε、ι）可以分為五型（A、B、C、D、E），其中A 型引起人類氣性壞疽[18]。鑒于產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的高死亡率，本院對(duì)于開放性創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行傷口分泌物粗大桿菌涂片篩查（圖2）。粗大桿菌涂片是一項(xiàng)快速的篩查手段，一旦陽(yáng)性提示臨床警惕產(chǎn)氣莢膜梭菌感染，積極清創(chuàng)，覆蓋廣譜抗生素，并進(jìn)行隔離、器械物品單獨(dú)消毒等感控措施。

圖2 傷口分泌物粗大桿菌涂片（革蘭染色，×1000）

早期診斷延遲或誤診為普通蜂窩織炎是導(dǎo)致NSTI 高死亡率的重要原因[19]。2004 年提出采用LRINEC 評(píng)分預(yù)測(cè)NSTI[8]。LRINEC 評(píng)分使用白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白、血鈉、血糖、血肌酐和C 反應(yīng)蛋白水平來(lái)區(qū)分普通軟組織感染和壞死性筋膜炎。LRINEC 評(píng)分是目前研究最多的預(yù)測(cè)工具。然而，既往文獻(xiàn)驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異很大，達(dá)57%～92%[11,19,20]。一些研究提出了新的預(yù)測(cè)評(píng)分，并認(rèn)為有更好的效能，如SIARI 評(píng)分（根據(jù)感染部位、是否免疫抑制、年齡＜60 歲、肌酐、C 反應(yīng)蛋白水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)6 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)）和NAS 評(píng)分（根據(jù)平均動(dòng)脈壓、C 反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、肌酐和葡萄糖水平5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)）[9,10]。對(duì)于NSTI來(lái)說(shuō)，在初診時(shí)降低漏誤診率是十分重要的。本組患者LRINEC 評(píng)分預(yù)測(cè)的假陰性率（7.7%）明顯低于SIARI 評(píng)分（38.5%）和NAS 評(píng)分（23.1%），說(shuō)明SIARI 評(píng)分和NAS 評(píng)分應(yīng)用于本組患者可能會(huì)導(dǎo)致更多的漏診。本研究結(jié)果顯示，LRINEC 評(píng)分仍是目前在初診時(shí)對(duì)NSTI較有價(jià)值的預(yù)測(cè)工具。

本研究?jī)H納入了ICU 收治的重癥患者，總體APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分分別為15（10-30）分和（8.2±3.6）分，這反映了本組患者的危重程度。但本組患者總死亡率僅為15.4%（2/13），低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的20.8%～29.3%[5,21-23]；除外感染化膿性鏈球菌，其余患者均最終治愈。本組患者死亡率較低的原因可能為：①?gòu)娜朐旱匠醮问中g(shù)的時(shí)間為9（4-21）h，明顯短于國(guó)外文獻(xiàn)的20～64.3 h[19,21-23]。這可能是本組病例總死亡率低的一個(gè)重要原因；②早期應(yīng)用廣譜抗生素，特別注意覆蓋與高死亡率相關(guān)的革蘭陽(yáng)性菌，如化膿性鏈球菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌；③ICU、創(chuàng)傷骨科、燒傷科、臨床藥學(xué)等多學(xué)科協(xié)作；④可能與患者年齡有關(guān)，本組患者年齡僅為51（28-65）歲，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的52.5～62.6歲[11,13,21,22]。一些研究認(rèn)為，年齡的增長(zhǎng)與NSTI 相關(guān)死亡率的增加有明顯關(guān)系[7]。

本研究的局限性：首先本研究為單中心回顧性病例系列研究，樣本量較少，需要將來(lái)多中心更大樣本量的研究；其次，本研究未設(shè)對(duì)照，如普通的蜂窩織炎，因此對(duì)預(yù)測(cè)工具的評(píng)價(jià)僅限于假陰性率。

綜上，早期診斷和治療是改善NSTI患者預(yù)后最重要的手段；產(chǎn)氣莢膜梭菌和化膿性鏈球菌是導(dǎo)致NSTI 患者死亡的主要致病菌；LRINEC 評(píng)分可能仍是目前對(duì)NSTI較有價(jià)值的篩查工具。