非心臟手術圍手術期卒中危險因素的研究進展

齊迎春，陳雯，程芮（第一作者）

非心臟手術圍手術期卒中是指在非心臟手術術中或術后30 d內(nèi)發(fā)生的卒中，是患者術后發(fā)生認知功能障礙、致殘率升高的重要原因，并可使患者術后30 d死亡率升高[1-2]。非心臟手術圍手術期卒中還包括臨床癥狀不典型，通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)的隱匿性卒中，其發(fā)生率在65歲以上的非心臟手術患者中可達7%[3]。非心臟手術圍手術期卒中嚴重影響手術安全，術前識別高危人群，并對可控的危險因素進行干預，可有效降低圍手術期卒中的發(fā)生風險，進而改善患者預后。近年來關于非心臟手術圍手術期卒中危險因素的研究主要關注于腦血管病、慢性心房顫動病史及術后新發(fā)心房顫動、麻醉方式、血糖異常、β受體阻滯劑使用等方面，本文對非心臟手術圍手術期卒中危險因素的相關研究進展總結(jié)如下。

1 腦血管病病史

腦血管病病史是非心臟手術圍手術期卒中重要的危險因素之一[4]。2014年，J?rgensen等[5]的一項回顧性隊列研究結(jié)果表明，若患者首次卒中發(fā)生后3個月內(nèi)進行手術，圍手術期卒中風險明顯增加，發(fā)生率約為12%。另一項回顧性研究結(jié)果顯示，缺血性卒中發(fā)生后3個月內(nèi)手術的死亡風險增加（OR1.65，95%CI1.45～1.88），圍手術期卒中發(fā)生風險也明顯增加（OR23.36，95%CI19.24～28.37），9個月內(nèi)圍手術期卒中發(fā)生風險仍然較高（OR5.16，95%CI4.03～6.62）[6]。以上研究結(jié)果提示，若患者首次卒中發(fā)生1年內(nèi)進行非心臟手術，圍手術期卒中風險可能呈不同程度地增加，3個月內(nèi)手術最為明顯，9個月內(nèi)手術風險仍然增加。了解患者既往腦血管病病史對評估圍手術期卒中風險及選擇手術時機具有重要意義。

2 心房顫動

心房顫動可使非心臟手術圍手術期卒中的發(fā)生風險增加1倍[2，7]。術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）同樣會增加非心臟手術圍手術期卒中及遠期卒中的發(fā)生風險[8-11]。非心臟手術患者POAF的發(fā)生率為0.3%～26%，在胸/肺、血管和腹部手術中更為常見[8]。一項回顧性分析納入了35項研究、2 458 010例患者，結(jié)果顯示POAF是圍手術期卒中及遠期卒中發(fā)生的危險因素（OR1.62，95%CI1.47～1.80），與心臟手術患者比較，非心臟手術患者術后卒中風險更高（HR2.00，95%CI1.70～2.35vsHR1.20，95%CI1.07～1.34）[9]。2020年一項涉及14項研究、納入3 536 291例非心臟手術患者的回顧性分析結(jié)果顯示，非心臟手術后新發(fā)POAF的卒中風險是未發(fā)生POAF患者的2.51倍（RR2.51，95%CI1.76～3.59）[10]。同期另一項大型回顧性隊列研究表明，非心臟手術后發(fā)生POAF的患者較未發(fā)生POAF患者術后1年卒中發(fā)生率明顯升高（校正HR3.43，95%CI2.00～5.90，P＜0.001），死亡率亦明顯升高（校正HR2.51，95%CI2.01～3.14，P＜0.001）[11]。以上研究結(jié)果提示，非心臟手術后發(fā)生POAF可能增加圍手術期卒中風險，尤其對于胸/肺、血管及腹部手術患者，POAF發(fā)生率較高，應對POAF患者及時診治及干預，以減少圍手術期卒中及遠期卒中的發(fā)生。

3 麻醉方式

既往研究表明，全身麻醉較區(qū)域麻醉具有更高的非心臟手術圍手術期卒中風險，一項關于髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術的研究表明，全身麻醉是圍手術期卒中發(fā)生的獨立預測因素[12]。也有研究數(shù)據(jù)顯示，不同麻醉方式患者圍手術期卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[13-14]。Sgroi等[13]回顧性分析了16 052例下肢血管手術患者，結(jié)果表明區(qū)域麻醉較全身麻醉方式圍手術期卒中發(fā)生率更低，但與全身麻醉患者比較差異無統(tǒng)計學意義。Smith等[14]回顧性分析了37 426例非心臟手術患者的臨床資料，以圍手術期卒中、死亡、靜脈血栓栓塞等復合臨床結(jié)局作為終點事件，研究顯示全身麻醉和區(qū)域麻醉患者術后發(fā)生復合終點事件的風險差異無統(tǒng)計學意義。因此，目前尚無充分證據(jù)表明采用何種麻醉方式可使患者圍手術期卒中的發(fā)生率更低，還需更大樣本量研究進一步分析。

4 血壓水平

長期高血壓可使腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，對低血壓耐受能力減弱，有研究提示高血壓是圍手術期卒中的危險因素之一，高血壓患者發(fā)生圍手術期卒中的風險可增加1倍[8，15]。然而，術中及術后低血壓是否會增加圍手術期卒中風險尚未明確，也是近年來研究關注的重點。一項回顧性隊列研究分析了非心臟手術患者術中平均動脈壓＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）對圍手術期卒中發(fā)生風險的影響，結(jié)果表明術中低血壓患者圍手術期卒中發(fā)生風險明顯升高[16]。另外兩項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，術中低血壓患者術后30 d主要不良心腦血管事件風險增加，且血壓越低風險越高，但術中及術后低血壓對非心臟手術患者圍手術期卒中的發(fā)生并無明顯影響[17-18]。目前仍缺乏更多的證據(jù)明確術中或術后低血壓與圍手術期卒中發(fā)生風險之間的關系，但術中及術后低血壓可能增加術后不良心腦血管事件及死亡風險，因此臨床中需注意預防患者術中及術后低血壓的發(fā)生，以改善預后。

5 糖尿病病史或高血糖

糖尿病病史或高血糖是卒中的危險因素，也可能是非心臟手術圍手術期卒中發(fā)生的危險因素[19]。一項回顧性研究納入了1051例血管手術患者，結(jié)果顯示高血糖患者急性腎功能衰竭、手術部位感染、二次手術及30 d死亡率升高，且圍手術期卒中風險明顯增加[20]。還有研究表明，強化控制血糖（如隨機血糖＜7.2 mmol/L）可使患者術后死亡率升高，也可導致包含卒中在內(nèi)的復合終點事件的發(fā)生率升高[21]。一項meta分析納入6項隨機對照研究，對合并糖尿病的手術患者隨機采用血糖自由控制（＞10.0 mmol/L），中等程度控制（7.8～10.0 mmol/L）和嚴格控制（＜7.8 mmol/L）策略治療，研究發(fā)現(xiàn)與自由控制策略比較，中等程度及嚴格控制策略均可降低心房顫動發(fā)生率，但嚴格控制策略在術后死亡率及圍手術期卒中發(fā)生率方面并無獲益[22]。對于非心臟手術圍手術期患者應進行系統(tǒng)有效的血糖管理，以降低圍手術期卒中發(fā)生風險，但明確圍手術期患者血糖的理想控制水平尚需進一步研究證實。

6 圍手術期使用β受體阻滯劑

研究發(fā)現(xiàn)，應用β受體阻滯劑可增加圍手術期低血壓及卒中發(fā)生風險，尤其對于既往未曾服用、為減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥而在術前服用β受體阻滯劑的患者[23-24]。一項meta分析納入16項隨機對照研究，分析術前服用β受體阻滯劑與圍手術期卒中發(fā)生風險的關系，結(jié)果表明術前開始服用β受體阻滯劑可減少心肌梗死的發(fā)生（RR0.69，95%CI0.58～0.82），但同時使非致死性卒中（RR1.76，95%CI1.07～2.91）、低血壓（RR1.47，95%CI1.34～1.60）及心動過緩（RR2.61，95%CI2.18～3.12）發(fā)生風險升高[23]。一項回顧性研究將8351例非心臟手術患者隨機分為美托洛爾治療組和安慰劑對照組，研究表明術前服用美托洛爾可增加全因死亡率及圍手術期卒中發(fā)生率，故不建議術前給予患者β受體阻滯劑治療[24]。因此，對于術前未長期服用β受體阻滯劑的患者，應權(quán)衡心血管事件和急性卒中風險，中低危不良心血管事件風險者應避免術前采用β受體阻滯劑治療，以防止增加圍手術期低血壓及卒中風險。

一項回顧性隊列研究納入了23 537例冠狀動脈支架植入術后2年內(nèi)行非心臟手術的患者，選用β受體阻滯劑作為冠心病二級預防用藥，結(jié)果表明術前繼續(xù)服用β受體阻滯劑未增加圍手術期卒中風險[25]。Park等[26]的研究結(jié)果也表明持續(xù)服用β受體阻滯劑對圍手術期卒中的發(fā)生率無顯著影響。一項回顧性隊列研究包含了134 915例非心臟手術患者，結(jié)果顯示圍手術期持續(xù)服用β受體阻滯劑與30 d全因死亡率降低呈正相關，且可使圍手術期致死性卒中風險降低70%[27]。以上研究結(jié)果提示，對于術前因高血壓、冠心病等因素長期服用β受體阻滯劑的患者，圍手術期繼續(xù)服用β受體阻滯劑并未增加卒中風險。

7 其他因素

其他可能導致非心臟手術圍手術期卒中風險增加的危險因素包括高齡、心肌梗死、左心室射血分數(shù)＜40%、心臟瓣膜疾病、卵圓孔未閉、有癥狀的頸動脈狹窄、腎臟疾病、偏頭痛等[1，28-30]。但以上非心臟手術圍手術期卒中的危險因素尚需更多的研究進一步證實。

綜上所述，非心臟手術圍手術期卒中相關危險因素多而復雜，對于存在多個危險因素的患者，醫(yī)師需針對可調(diào)控的危險因素，優(yōu)化圍手術期管理，以降低圍手術期卒中發(fā)生風險。如對于慢性心房顫動及POAF患者需密切觀察病情，權(quán)衡圍手術期出血風險后再給予抗凝治療。此外，選擇有效的圍手術期卒中危險因素評估量表對于圍手術期卒中的預防具有重要意義，這需根據(jù)患者的具體病癥進行個體化分析，但目前針對不同病癥患者卒中危險因素評估量表的選擇尚未明確。因此，關于非心臟手術圍手術期卒中相關危險因素及不同病癥患者適用的卒中危險因素評分量表，尚需更多的大規(guī)模臨床研究進一步證實。

【點睛】本文綜述了非心臟手術圍手術期卒中相關危險因素的研究進展，非心臟手術圍手術期卒中危險因素包括腦血管病史、心房顫動、全身麻醉、血糖異常、β受體阻滯劑使用等。有效識別和控制危險因素有助于降低圍手術期卒中發(fā)生風險，改善患者預后。