急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議

國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心，中國卒中學(xué)會(huì)

1 背景

卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，隨著人口老齡化的日益加劇，卒中已經(jīng)躍居為我國居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性卒中的比例超過全部卒中的80%[1-3]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關(guān)鍵在于盡早開始再灌注治療，挽救缺血半暗帶。目前，急性期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓和針對(duì)前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的血管內(nèi)治療是被國際指南廣泛推薦的有效治療措施[4-10]。我國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）Ⅰ和CNSR Ⅱ研究結(jié)果提示，符合靜脈溶栓治療指征的AIS患者接受該治療的實(shí)際比例僅為18.3%[11]。盡管基于我國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Hospital Quality Monitoring System，HQMS）的病案首頁數(shù)據(jù)顯示，2018年度全國1377家三級(jí)醫(yī)院收治的269 428例缺血性卒中患者中，接受顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)治療的有6923例（28.1/萬），較前呈顯著增多趨勢(shì)，但適應(yīng)證人群接受血管內(nèi)治療的實(shí)際比例還尚無報(bào)道，其醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀也亟待評(píng)價(jià)和改進(jìn)[12]。

為提升我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療AIS的質(zhì)量，改善患者結(jié)局，國家衛(wèi)生健康委將“提升急性腦梗死再灌注治療率”作為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)之一[13-14]。為發(fā)揮行業(yè)組織的學(xué)術(shù)指導(dǎo)作用，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中國卒中學(xué)會(huì)組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜?，通過查閱文獻(xiàn)、梳理研究數(shù)據(jù)、廣泛征求建議并反復(fù)商討，撰寫了本部《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議》，旨在明確AIS再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵指標(biāo)和目標(biāo)值，提出質(zhì)量改進(jìn)的專家建議，為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作提供科學(xué)、規(guī)范、合理、有效的學(xué)術(shù)指導(dǎo)。

本專家建議中推薦指標(biāo)目標(biāo)值的設(shè)定主要參考國際已發(fā)表的相關(guān)研究以及我國部分研究數(shù)據(jù)[3，15-20]。我國的研究數(shù)據(jù)主要參考CNSR-Ⅲ、中國AIS溶栓應(yīng)用與監(jiān)測(cè)（Thrombolysis Implementation and Monitor of Acute Ischemic Stroke in China，TIMS-China）研究、中國AIS血管內(nèi)治療前瞻性登記研究（Endovascular Treatment Key Technique and Emergency Work Flow Improvement of Acute Ischemic Stroke，ANGEL-ACT）和中國卒中中心聯(lián)盟（China Stroke Center Alliance，CSCA）的數(shù)據(jù)[3，18-20]。推薦指標(biāo)目標(biāo)值的設(shè)定主要參考當(dāng)前國內(nèi)外研究的數(shù)據(jù)結(jié)果并取整數(shù)以便于推廣，建議目標(biāo)值實(shí)現(xiàn)的時(shí)間為5年，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)不同地區(qū)、不同基線水平狀況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，制訂階段性改進(jìn)目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)的期限。

2 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)與目標(biāo)值

2.1 急性缺血性卒中靜脈溶栓質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)與目標(biāo)值

2.1.1 發(fā)病4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率

美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）研究和歐洲急性卒中合作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）Ⅲ等的相繼發(fā)表，奠定了rt-PA靜脈溶栓治療的循證證據(jù)基礎(chǔ)[7，21]。國內(nèi)外卒中急性期治療指南均推薦對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者，若無禁忌證，均應(yīng)給予靜脈溶栓治療[3-5]。我國CNSR-Ⅲ研究的數(shù)據(jù)顯示，在具有靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者中，發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓的比例為33.4%（未發(fā)表數(shù)據(jù)），而美國“跟著指南走-卒中”（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）的子項(xiàng)目“目標(biāo)：卒中”（Target：stroke）Ⅰ期質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)后，發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者靜脈溶栓治療率為63.9%[15]。

推薦1：

發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率基礎(chǔ)目標(biāo)值為不低于50%，進(jìn)階目標(biāo)值為不低于70%。

2.1.2 靜脈溶栓患者到院到給藥時(shí)間＜60 min的比例

AIS再灌注治療貫徹“時(shí)間就是大腦”的理念，如何縮短院內(nèi)延誤，改善患者臨床結(jié)局是該領(lǐng)域內(nèi)臨床研究的熱點(diǎn)和醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[22]。國際卒中指南推薦卒中中心應(yīng)建立患者到院到給藥時(shí)間（door to needle time，DNT）的目標(biāo)值：對(duì)于接受靜脈溶栓治療的AIS患者，DNT的基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)值為50%控制在60 min內(nèi)，進(jìn)階達(dá)標(biāo)值為50%控制在45 min內(nèi)[7，23]。我國CNSR-Ⅲ研究的數(shù)據(jù)顯示，2015-2018年間靜脈溶栓患者DNT中位數(shù)為60.0 min，DNT＜60 min的比例為53.4%，DNT＜45 min的比例為33.1%（數(shù)據(jù)尚未發(fā)表），而美國Target：stroke研究數(shù)據(jù)顯示DNT＜60 min的比例為53.3%[15]。

推薦2：

針對(duì)靜脈溶栓患者的到院到給藥時(shí)間，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為＜60 min的比例超過50%，進(jìn)階目標(biāo)值為＜45 min的比例超過50%。

2.1.3 靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率

癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）是靜脈溶栓治療的主要并發(fā)癥之一，與后續(xù)治療策略和患者臨床結(jié)局密切相關(guān)。NINDS和ECASS-Ⅲ研究中AIS患者接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后sICH的發(fā)生率分別為6.4%（NINDS標(biāo)準(zhǔn)）和2.4%（ECASS-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)）。美國Target：stroke Ⅰ期的登記研究顯示，靜脈溶栓后36 h內(nèi)sICH發(fā)生率為4.7%[15]。我國TIMS-China研究的數(shù)據(jù)顯示，在接受靜脈溶栓治療的患者中，sICH的比例分別為4.9%（NINDS標(biāo)準(zhǔn)）、3.1%（ECASS-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)）和1.6%[AIS阿替普酶溶栓安全應(yīng)用監(jiān)測(cè)（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）研究標(biāo)準(zhǔn)][19]。

推薦3：

急性缺血性卒中靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（ECASS-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率目標(biāo)值為低于5%。

2.1.4 靜脈溶栓治療患者90 d神經(jīng)功能良好預(yù)后的比例

在AIS相關(guān)國際臨床研究中，卒中患者的神經(jīng)功能預(yù)后通常用mRS進(jìn)行評(píng)價(jià)[7，24]。其中NINDS-Ⅱ、ECASS-Ⅲ、MRI指導(dǎo)醒后卒中溶栓有效性和安全性（Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-up Stroke，WAKE UP）和急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓聯(lián)合動(dòng)脈治療（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial，EXTEND-IA）等研究均采用mRS 0～1分作為靜脈溶栓90 d良好預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在這些研究中，mRS 0～1分的比例為35.4%～53.3%[21，25-27]。TIMS-China登記研究結(jié)果提示，我國AIS靜脈溶栓后90 d mRS 0～1分的比例為53.8%[19]。

推薦4：

靜脈溶栓治療患者90 d神經(jīng)功能良好預(yù)后（mRS 0～1分）比例的目標(biāo)值為不低于50%。

2.2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療質(zhì)量改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)與目標(biāo)值

2.2.1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療率

急性卒中診療指南推薦血管內(nèi)治療為前循環(huán)大血管閉塞性AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[28-29]。AIS患者中大血管閉塞率在30%以上，能否在內(nèi)科治療的同時(shí)對(duì)大血管閉塞進(jìn)行有效的篩選和救治，是提高大血管再通率的關(guān)鍵[30]。AIS血管內(nèi)治療率反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在AIS診療過程中對(duì)大血管閉塞進(jìn)行血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺血性卒中急救管理的質(zhì)量。盡管我國急性大血管閉塞性缺血性卒中患者接受血管內(nèi)治療的數(shù)量較前迅速攀升，但根據(jù)中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入質(zhì)控委員會(huì)的多中心調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果，發(fā)病6 h內(nèi)到院的有適應(yīng)證的顱內(nèi)大血管閉塞患者，行血管內(nèi)治療的比例僅為50%（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。世界多國組織血管內(nèi)治療改進(jìn)共識(shí)建議符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，90%以上接受血管內(nèi)治療[31]。

推薦5：

具備AIS血管內(nèi)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)有血管內(nèi)治療指征的AIS患者，血管內(nèi)治療率推薦的基礎(chǔ)目標(biāo)值為不低于50%，進(jìn)階目標(biāo)值為不低于90%。

2.2.2 入院到穿刺時(shí)間

缺血性卒中再灌注治療實(shí)施中，血管內(nèi)治療涉及科室多、人員構(gòu)成復(fù)雜，更加需要秉承“時(shí)間就是大腦”的觀念。最短時(shí)間內(nèi)完成再灌注治療，是獲得最佳臨床結(jié)局的先決條件[32-34]。多項(xiàng)研究的亞組分析顯示，治療時(shí)間延誤會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)治療良好結(jié)局的比例降低[35-37]。從卒中發(fā)作到完成血管內(nèi)治療有多個(gè)步驟，需要高效執(zhí)行每一步。大血管閉塞患者從到院到血管再通的過程中，從入院到穿刺時(shí)間（door to puncture time，DPT）是延誤最長(zhǎng)的步驟，它反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺血性卒中血管內(nèi)治療流程管理的水平。在多項(xiàng)血管內(nèi)治療卒中試驗(yàn)再灌注高效評(píng)價(jià)（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究中，DPT的中位時(shí)間為104（74～148）min[17]。血管與介入神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)（Society of Vascular and Interventional Neurology，SVIN）推薦的DPT質(zhì)控時(shí)間為90 min，我國ANGELACT研究數(shù)據(jù)顯示目前的DPT中位時(shí)間為110（72～155）min[20]。

推薦6：

對(duì)于血管內(nèi)治療患者的入院到穿刺時(shí)間，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為＜90 min，進(jìn)階目標(biāo)值為＜60 min。

2.2.3 穿刺到血管再通時(shí)間

穿刺到血管再通時(shí)間（puncture to recanalization time，PRT）代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療的技術(shù)水平，這里定義PRT的“成功再通時(shí)間”指首次達(dá)到改良的腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)2b及以上的時(shí)間。HERMES研究中，PRT中位時(shí)間為44（27～64.5）min[38]。我國ANGEL-ACT登記研究中，前循環(huán)病變PRT的中位時(shí)間為83（51～128）min，后循環(huán)為93（59～139）min[20]。目前，國際一般建議PRT不超過60 min，再灌注的目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到mTICI分級(jí)2b以上[39]。

推薦7：

對(duì)于血管內(nèi)治療患者的穿刺到血管再通時(shí)間，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為＜60 min，進(jìn)階目標(biāo)值為＜30 min。

2.2.4 術(shù)后90 d死亡率

顱內(nèi)大血管閉塞是較為嚴(yán)重的腦血管病變，致殘率致死率較高，既往研究顯示，經(jīng)過影像篩選后，血管內(nèi)治療有降低死亡的趨勢(shì)[40]。術(shù)后合理的血壓管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗栓治療與預(yù)防并發(fā)癥等綜合管理有益于改善患者預(yù)后[41]。建議有條件的醫(yī)院將血管內(nèi)治療術(shù)后的AIS患者收入有重癥監(jiān)護(hù)條件的病房[42]。患者隨訪期間的死亡率是血管內(nèi)治療的重要安全性指標(biāo)，也是院內(nèi)質(zhì)量管理的關(guān)鍵效率指標(biāo)。該指標(biāo)定義為AIS患者行血管內(nèi)治療術(shù)后90 d發(fā)生死亡的比例。在HERMES研究中，隨訪期患者的死亡率為15.3%，我國ANGEL-ACT研究中患者90 d隨訪的死亡率為14.4%[17，20]。

推薦8：

急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療術(shù)后90 d死亡率，推薦目標(biāo)值為低于15%。

2.2.5 術(shù)后90 d神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后率

血管內(nèi)治療的目標(biāo)是控制梗死的大小和程度，改善患者臨床預(yù)后，減少患者長(zhǎng)期殘疾。在血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照研究中，90 d mRS評(píng)分為0～2分的患者比例在AIS血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）中為33%，EXTEND-IA研究中為71%，HERMES研究中的總比例為46%[17，43-44]。同樣，缺血性卒中治療中評(píng)估缺血半暗帶系統(tǒng)的安全性和有效性（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）研究和卒中后阿替普酶靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓與單獨(dú)阿替普酶治療比較（Mechanical Thrombectomy after Intravenous Alteplase versus Alteplase Alone after Stroke，THRACE）研究報(bào)道了患者90 d mRS 0～2分的比例分別為38%和53%，而在缺血性卒中血栓切除術(shù)實(shí)際評(píng)價(jià)（Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation，PISTE）研究中，血管內(nèi)治療組90 d時(shí)mRS 0～2分的比例為57%[45-47]。盡管mRS 0～2分是一個(gè)重要的目標(biāo)，但這并不是血管內(nèi)治療后良好預(yù)后的唯一指標(biāo)。部分患者的mRS評(píng)分從4分或5分下降到3分也可能會(huì)有顯著的臨床獲益。本指標(biāo)定義為單位時(shí)間內(nèi)，AIS行血管內(nèi)治療并在術(shù)后90 d進(jìn)行了mRS評(píng)估的患者中，達(dá)到神經(jīng)功能獨(dú)立的患者所占比例。本指標(biāo)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)中AIS患者行血管內(nèi)治療術(shù)后總體臨床獲益水平。神經(jīng)功能獨(dú)立定義為mRS 0～2分。我國ANGEL-ACT研究中前循環(huán)患者取栓后90 d神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后率為45%[20]。

推薦9：

接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，90 d神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后（mRS 0～2分）的比例目標(biāo)值應(yīng)不低于45%。

3 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)核心建議

目前國際上有循證證據(jù)支持的AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究主要有GWTG-Stroke、基于豐田精益理論的研究、“金橋工程”研究等[48-51]。Target：stroke是GWTG-Stroke中以AIS再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)為主要目的的子項(xiàng)目，它以DNT＜60 min為目標(biāo)，通過組織化卒中團(tuán)隊(duì)建設(shè)、核心10項(xiàng)“最佳臨床實(shí)踐”干預(yù)手段的應(yīng)用以及持續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與反饋等手段，不斷提升AIS的院內(nèi)救治水平[52]。該項(xiàng)目的實(shí)施顯著縮短了DNT，使更多AIS患者得到了及時(shí)治療從而避免了死亡和殘疾[15]。隨著血管內(nèi)治療成為AIS再灌注治療的主要手段之一，在2019年開始的Target：stroke第三階段項(xiàng)目中加入了血管內(nèi)治療的相關(guān)內(nèi)容，并將AIS再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)的主要目標(biāo)提升為靜脈溶栓患者DNT＜60 min的比例應(yīng)超過85%，血管內(nèi)治療患者到院到第一次血管再通的時(shí)間＜90 min（就診醫(yī)院為首診醫(yī)院）或＜60 min（就診醫(yī)院為轉(zhuǎn)診醫(yī)院）的比例應(yīng)超過50%；同時(shí)，依據(jù)指南的“最佳臨床實(shí)踐”也更新為核心的12項(xiàng)干預(yù)手段[53]。我國的“金橋工程”研究也通過多重干預(yù)手段和持續(xù)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)信息化平臺(tái)的應(yīng)用，顯著降低了AIS患者的復(fù)發(fā)率和致殘率[51]。上述多項(xiàng)研究之所以能顯示出良好的質(zhì)量改進(jìn)效果，是因?yàn)檫@些研究均建立了完善的信息登記和持續(xù)反饋系統(tǒng)。建立由專人負(fù)責(zé)的、準(zhǔn)確可靠的卒中醫(yī)療質(zhì)量信息登記系統(tǒng)是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、明確患者結(jié)局、發(fā)現(xiàn)過程短板、提出改進(jìn)措施和評(píng)定改進(jìn)效果的重要依據(jù)，是卒中中心和綜合卒中中心建設(shè)的核心標(biāo)準(zhǔn)之一，也是AIS再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[54-56]。

3.1 靜脈溶栓治療質(zhì)量改進(jìn)核心建議

3.1.1 建立120/999院前急救團(tuán)隊(duì)預(yù)先通知醫(yī)院的良好的區(qū)域急救協(xié)同機(jī)制

若120/999急救團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)患者為可疑卒中，應(yīng)盡早提前告知接收醫(yī)院。若患者可疑為大血管閉塞，應(yīng)提前通知血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)使用院前急救和院內(nèi)接診信息互通的信息系統(tǒng)或應(yīng)用程序。

3.1.2 制訂并使用卒中急救綠色通道工作手冊(cè)

包括急診綠色通道快速分診方案、臨床路徑表和流程圖、關(guān)鍵檢查和檢驗(yàn)、路徑中各崗位及其職責(zé)、NIHSS量表及說明、臨床決策與溶栓治療支持工具、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、關(guān)鍵崗位聯(lián)系電話、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)人等。

3.1.3 快速分診并及時(shí)通知再灌注治療急救團(tuán)隊(duì)

醫(yī)院在接到120/999提前通知后應(yīng)做好急診分診方案。對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者，在其到達(dá)急診后即刻啟動(dòng)卒中小組，并盡快在急診科或CT室進(jìn)行快速神經(jīng)功能評(píng)估；對(duì)發(fā)病時(shí)間超過4.5 h的患者，若其NIHSS≥6分，應(yīng)即刻啟動(dòng)血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)。

3.1.4 建立一鍵啟動(dòng)綠色通道的呼叫系統(tǒng)

呼叫系統(tǒng)可在第一時(shí)間通知卒中小組人員和（或）血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)使用手機(jī)App、微信小程序等工具實(shí)現(xiàn)此功能。卒中小組人員接到呼叫后應(yīng)盡快到達(dá)患者床旁。

3.1.5 設(shè)立卒中綠色通道引導(dǎo)員崗位

由具備一定經(jīng)驗(yàn)的工作人員負(fù)責(zé)引導(dǎo)進(jìn)入綠色通道的患者及其家屬，帶領(lǐng)其按照工作流程中的各環(huán)節(jié)到達(dá)預(yù)定位置并指導(dǎo)其完成繳費(fèi)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，以盡可能縮短院內(nèi)延誤。

3.1.6 快速轉(zhuǎn)移到CT室

經(jīng)急診護(hù)士和急診醫(yī)師初步分診的疑似卒中患者盡快轉(zhuǎn)入急診CT室，卒中小組人員可在接到呼叫后直接到達(dá)CT室，在核對(duì)病史并在CT排除出血后迅速判斷是否適合靜脈溶栓治療。

3.1.7 建立卒中患者優(yōu)先制，快速完成腦影像學(xué)檢查

建議在患者到院后25 min內(nèi)開始CT掃描。

3.1.8 快速實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

溶栓前需要得到的是快速血糖的檢查結(jié)果，建議該檢查在急救車內(nèi)完成。其他如血常規(guī)、凝血功能等檢查可在分診時(shí)迅速采血送檢并優(yōu)先檢驗(yàn)，在后續(xù)診療過程中關(guān)注檢查結(jié)果是否異常。

3.1.9 就近設(shè)立溶栓治療室

建議溶栓治療室臨近CT室以縮短院內(nèi)延誤；溶栓治療室內(nèi)應(yīng)長(zhǎng)期配備阿替普酶等靜脈溶栓藥物，備有配藥圖表、急救用藥及靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)等。

3.1.10 快速獲得患者或其家屬知情同意

建議對(duì)120/999院前急救人員和醫(yī)院卒中小組人員進(jìn)行知情同意說明的專業(yè)培訓(xùn)，提高同意率；同時(shí)在社區(qū)、急救車、急診室、CT室等處設(shè)立靜脈溶栓相關(guān)科普宣傳材料。

3.1.11 快速給予靜脈溶栓藥物

建議在確定患者符合溶栓條件并取得知情同意后立即通知護(hù)士配藥并給予患者使用。

3.1.12 橋接治療的及時(shí)評(píng)估

建議急診接診醫(yī)師或卒中小組人員在接診所有NIHSS≥6分的卒中患者后第一時(shí)間通知血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)，明確是否需進(jìn)一步橋接評(píng)估。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無橋接治療條件，可在靜脈溶栓啟動(dòng)的同時(shí)將患者轉(zhuǎn)往就近有條件開展血管內(nèi)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提前通知該機(jī)構(gòu)。

3.2 血管內(nèi)治療質(zhì)量改進(jìn)核心建議

3.2.1 CT/MRI血管成像的快速檢查

建議對(duì)NIHSS≥6分的卒中患者，當(dāng)考慮急性大血管閉塞時(shí)，完成平掃CT（或特殊情況下的MRI）掃描后進(jìn)行CTA/MRA檢查。有條件的中心建議開展一站式多模式CT（CT平掃+CTA+CTP）檢查或一站式多模式MRI（MRI+DWI+PWI+MRA）檢查。對(duì)發(fā)病6～24 h的患者，CTP和PWI檢查可用于篩選適合的血管內(nèi)治療患者，建議使用智能化灌注評(píng)估軟件協(xié)助血管內(nèi)治療患者的篩選。對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的患者，平掃CT及血管影像可用于臨床決策。不能因等待血管成像結(jié)果而延誤有靜脈溶栓適應(yīng)證患者的靜脈溶栓治療[57-58]。

3.2.2 血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)的預(yù)通知和快速啟動(dòng)

急診綠色通道懷疑大血管閉塞的患者，或經(jīng)卒中小組評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者符合啟動(dòng)血管內(nèi)治療條件，應(yīng)即刻啟動(dòng)血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)。建議使用一鍵啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)的呼叫系統(tǒng)，鼓勵(lì)使用手機(jī)App、微信小程序等工具實(shí)現(xiàn)此功能。針對(duì)轉(zhuǎn)診患者，建議與轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)建立預(yù)通知的聯(lián)系[57-58]。

3.2.3 建立血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)高效響應(yīng)機(jī)制

建議醫(yī)院制訂明確政策，規(guī)定血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)各成員被呼叫后的預(yù)期到達(dá)時(shí)間（建議均≤30 min），并針對(duì)此規(guī)定制訂明確的績(jī)效分配方案[59]。

3.2.4 轉(zhuǎn)診患者直接運(yùn)送到導(dǎo)管室

首診醫(yī)院無法實(shí)施血管內(nèi)治療時(shí)，若患者符合血管內(nèi)治療指征，在能夠快速完成轉(zhuǎn)運(yùn)的前提下，可以將患者就近運(yùn)送到可以完成血管內(nèi)治療的醫(yī)院導(dǎo)管室。建議轉(zhuǎn)診的急救車上配備專門的急救醫(yī)師以負(fù)責(zé)患者的血流動(dòng)力學(xué)/呼吸穩(wěn)定，同時(shí)處理患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的其他緊急情況[57]。

3.2.5 首診患者可直接從影像中心轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管室

如果患者經(jīng)評(píng)估符合血管內(nèi)治療指征，建議從CT/MRI中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室（符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者可在靜脈溶栓用藥的同時(shí)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室）而無須返回急診科[57]。

3.2.6 導(dǎo)管室處于時(shí)刻待命狀態(tài)

導(dǎo)管室有完備的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療救治流程和方案，無論設(shè)備還是人員均處于時(shí)刻待命狀態(tài)。導(dǎo)管室應(yīng)配備急診血管內(nèi)治療的所有必要材料和標(biāo)準(zhǔn)化的血管內(nèi)治療技術(shù)方案，不因值班醫(yī)師不同而特意準(zhǔn)備設(shè)備、工具或材料[58，60-61]。

3.2.7 制訂緊密合作的團(tuán)隊(duì)工作方案

因血管內(nèi)治療涉及急診科、卒中小組、血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)、麻醉科、導(dǎo)管室技師、神經(jīng)重癥團(tuán)隊(duì)和護(hù)理人員等多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，建議制訂合理高效、各團(tuán)隊(duì)并行的工作流程以加快動(dòng)脈穿刺及腦血管造影檢查，并在必要時(shí)行血管內(nèi)治療[57-60]。

3.2.8 制訂標(biāo)準(zhǔn)化麻醉流程與方案

麻醉醫(yī)師應(yīng)在被呼叫后的第一時(shí)間盡快到達(dá)。針對(duì)沒有焦慮、依從性好的患者可采用清醒鎮(zhèn)靜；若需采取全身麻醉，應(yīng)盡快向患者或家屬交代必要性和風(fēng)險(xiǎn)并取得知情同意，迅速實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，盡量將任何可能延誤手術(shù)開始的操作減小到最少。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際情況制訂相應(yīng)工作流程與方案[36，58，62]。

3.3 靜脈溶栓與血管內(nèi)治療通用的質(zhì)量改進(jìn)核心建議

3.3.1 建立完備的時(shí)間記錄系統(tǒng)

所有急性缺血性卒中患者均應(yīng)通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表等明確記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，建議醫(yī)院內(nèi)，特別是急診、CT室、溶栓治療室、導(dǎo)管室等部門有隨處可獲得的中心化時(shí)間或通用時(shí)間，鼓勵(lì)使用智能手環(huán)、腕帶等唯一識(shí)別裝置及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者進(jìn)入不同部門的時(shí)間，分析院內(nèi)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的現(xiàn)狀并針對(duì)性干預(yù)。

3.3.2 建立階段性反饋的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)

建議建立由專人負(fù)責(zé)的、記錄多環(huán)節(jié)時(shí)間和診療過程，住院結(jié)局和出院后隨訪信息的急性缺血性卒中再灌注治療信息登記系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)院內(nèi)救治效率、發(fā)現(xiàn)過程短板、提出改進(jìn)措施并評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，從而達(dá)到不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善患者結(jié)局的目的[51]。對(duì)于區(qū)域或全國性質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，建議采用中心化或區(qū)塊鏈分布式的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和分析，以便于開展醫(yī)院間橫向質(zhì)量比較和持續(xù)改進(jìn)[63]。

3.3.3 建立持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量控制例會(huì)制度

急性缺血性卒中再灌注治療是多學(xué)科通力協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作，建議針對(duì)急診綠色通道實(shí)際運(yùn)行情況建立多學(xué)科參加的周例會(huì)、半月例會(huì)或月例會(huì)制度，對(duì)一定時(shí)間段內(nèi)急診綠色通道運(yùn)行的效率、接診患者的處置流程與結(jié)果等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)、持續(xù)反饋并提出改進(jìn)策略[64]。

4 總結(jié)

該建議的制訂對(duì)推動(dòng)“提升急性腦梗死再灌注治療率”這一國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)策略和改進(jìn)方案具有重要意義。目前，我國AIS再灌注治療率在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)間存在較大差距，本文中所推薦的關(guān)鍵指標(biāo)的目標(biāo)值可能在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量才能達(dá)到，但編寫組更希望看到的是醫(yī)療質(zhì)量管理的理念能持續(xù)深入人心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺自發(fā)地推動(dòng)AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量在臨床實(shí)踐中的不斷改進(jìn)，當(dāng)相關(guān)臨床證據(jù)足夠有力時(shí)，應(yīng)在符合質(zhì)量管理的框架下積極促進(jìn)其向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化，改善患者預(yù)后，讓更多患者從中受益。

執(zhí)筆：

王春娟 霍曉川 冀瑞俊 李曉青 劉慧慧

李淑娟 趙性泉 繆中榮 李子孝

編寫委員會(huì)名單（按姓氏筆畫排序）：

丁 里 云南省第一人民醫(yī)院

于湘友 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

馬旭東 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局

馬建華 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王 寧 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

王 君 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

王 檸 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王 碩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王小姍 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王志敏 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王春娟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王春雪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王振海 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

王彩云 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

David Wang Barrow Neurological Institute,St. Joseph's Hospital and Medical Center

牛國忠 杭州市第一人民醫(yī)院

毛 穎 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吉訓(xùn)明 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

朱梅佳 山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉國榮 包頭中心醫(yī)院

劉建民 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉新峰 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉增品 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

劉慧慧 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

江 文 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院

安中平 天津環(huán)湖醫(yī)院

許予明 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

買買提力·艾沙 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李子孝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

李環(huán)廷 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

李國忠 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李曉青 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李常新 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

李淑娟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

楊 弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

楊 華 貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所

楊 昕 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳 偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

何志義 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

宋海慶 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

冷 冰 上海華山醫(yī)院

汪 凱 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

汪銀洲 福建省立醫(yī)院

張 帆 海南省人民醫(yī)院

張鴻祺 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張琳琳 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

陳 罡 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳康寧 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

武一平 邯鄲市第一醫(yī)院

范一木 天津環(huán)湖醫(yī)院

周 東 四川大學(xué)華西醫(yī)院

周建新 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

趙 鋼 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

趙玉華 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

胡 波 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

南光賢 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

姜長(zhǎng)春 包頭市中心醫(yī)院

秦 超 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

秦新月 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

柴爾青 甘肅省人民醫(yī)院

倪 俊 北京協(xié)和醫(yī)院

徐 運(yùn) 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

徐仁伵 江西省人民醫(yī)院

徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

高小平 湖南省人民醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

高嗣法 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局

郭 力 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

唐北沙 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

曹 毅 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

彭 亞 常州市第一人民醫(yī)院

彭 斌 北京協(xié)和醫(yī)院

彭小祥 湖北省第三人民醫(yī)院

葛朝明 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楚 蘭 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

樓 敏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

蔡 毅 海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

管 生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

樊東升 北京大學(xué)第三醫(yī)院

霍曉川 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

冀瑞俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院