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    1例主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后患者的中西醫(yī)護(hù)理

    2021-11-29 23:37:01錢佳麗杭劍龍
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2021年1期
    關(guān)鍵詞:球囊心肌梗死護(hù)理

    時 琰,錢佳麗,許 衛(wèi),陶 芳,杭劍龍

    (江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇昆山,215300)

    急性心肌梗死是因長時間心肌嚴(yán)重缺血所導(dǎo)致的部分心肌壞死性疾病,臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌缺血、損傷、壞死等一系列特征明顯的心電圖改變[1]。急性心肌梗死有5%~10%的心源性休克發(fā)生率,傳統(tǒng)治療下病死率高達(dá)80%~90%[2]。隨著冠心病介入治療研究不斷深入和主動脈球囊反搏術(shù)(IABP)應(yīng)用越加廣泛,急性心肌梗死患者的死亡率得到降低[3]。然而患者術(shù)后仍處于高危狀態(tài)[4],且由于該病起病急、病情兇險,患者常因經(jīng)歷瀕死感而產(chǎn)生一定程度的心理障礙,因此需要在積極治療的同時實施綜合性的護(hù)理措施,以緩解臨床癥狀、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量[5]。本文回顧性分析科室收治的1例心肌梗死患者的臨床資料,總結(jié)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)護(hù)理的護(hù)理體會,先報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,33歲,于2019年7月3日因突發(fā)胸痛就診,考慮急性心梗,由他院“120”救護(hù)車于當(dāng)日11時35分轉(zhuǎn)至本院。入院心電圖:竇性心律不齊,左心室肥大伴復(fù)極化異常,顯著ST段異常。11時37分患者突發(fā)抽搐,出現(xiàn)呼吸心跳驟停,立即予胸外按壓,氣管插管,腎上腺素靜脈推注,期間給予除顫11次,12時2分恢復(fù)竇性心律。復(fù)查心電圖:竇性心動過速,ST段弓背抬高,前側(cè)壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。心內(nèi)會診后,于12時30分急診行冠脈造影+I(xiàn)ABP+冠脈介入治療術(shù),給予對角支近段病變處、前降支中段病變處各植入支架一枚。

    術(shù)后帶IABP送至科室監(jiān)護(hù)治療,給予持續(xù)主動脈球囊反搏1:2模式;亞低溫治療(冰帽+冰毯);給予口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜、多巴胺、去甲腎上腺素升血壓治療維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等補液營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1日停用去甲腎上腺素,脫機(jī)情況可,停用鎮(zhèn)靜藥物后拔除經(jīng)口氣管插管,拔除IABP,給予多巴胺逐漸撤除。后患者神志清,主訴胸悶、腹脹、失眠,給予中醫(yī)適宜技術(shù)對癥處理,效果顯著。術(shù)后第3日轉(zhuǎn)至心內(nèi)科繼續(xù)治療。術(shù)后第11日好轉(zhuǎn)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)后早期病情監(jiān)測

    2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù):密切觀察有無心律失常和心肌梗死的再發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)連續(xù)監(jiān)測心電圖,選擇P波清楚的II導(dǎo)聯(lián),嚴(yán)密觀察心率、心律變化,每1 h記錄1次。術(shù)后患者出現(xiàn)心率心動過速,150次/min,給予鹽酸胺碘酮150 mg溶于100 mL葡萄糖溶液靜脈滴注后轉(zhuǎn)為竇性心律,心率維持在60~120次/min。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,及時調(diào)整和更換多巴胺、去甲腎上腺素血管活性藥物,維持有創(chuàng)血壓在90~100/50~60 mm Hg。術(shù)后第1日,停用去甲腎上腺素,術(shù)后第2日停用多巴胺,血壓維持正常水平。

    2.1.2 球囊反搏導(dǎo)管的觀察護(hù)理:每小時記錄IABP調(diào)制數(shù)值,觀察是否與心率同步,反搏圖形是否正常、規(guī)律。觀察導(dǎo)管有無移位、打折、斷開。監(jiān)測足背動脈波動情況及下肢皮膚的色澤、溫度、感覺、循環(huán)情況,注意有無下肢血栓及其他部位血栓或栓塞癥狀[6]?;颊咝g(shù)后當(dāng)日翻身后躁動,反搏器報警,反搏波形紊亂,給予咪達(dá)唑侖(力月西)鎮(zhèn)靜,減少患者躁動,減輕心臟做功。患者取仰臥位或床頭抬高,床頭低于30°,保證血流通常。采用3M透明貼固定穿刺點及下段部分球囊導(dǎo)管,術(shù)側(cè)下肢伸直、制動,嚴(yán)禁彎曲。使用約束帶稍加約束,以提醒患者。術(shù)后每2 h適度翻身,翻身時以向術(shù)側(cè)翻身為主,角度小于40°,術(shù)側(cè)下肢與身體成一直線。術(shù)后第1日,患者病情趨于穩(wěn)定,停用咪達(dá)唑侖(力月西)鎮(zhèn)靜,停用去甲腎上腺素泵,多巴胺調(diào)至2 ug/(Kg·min),有創(chuàng)血壓在90~130/50~80 mm Hg,心率在60~110次/min,SpO2維持在100.00%,呼吸平穩(wěn)14次/min,生命體征基本正常。醫(yī)生查房后考慮拔管該導(dǎo)管,拔管前IABP反搏比率調(diào)至1:4模式,患者無不適,給予拔除球囊反搏導(dǎo)管。拔管后穿刺點手法按壓15~30min,然后彈力繃帶加壓包扎、平臥、下肢制動6 h后翻身,24 h后穿刺點無滲血,解除彈力繃帶[7]。

    2.1.3 抗凝治療的護(hù)理:術(shù)后應(yīng)用抗凝劑及IABP氣囊導(dǎo)管需按時肝素沖洗,因此觀察患者出血傾向尤為重要[8]。該患者為保持反搏管道通暢,將6 U/mL肝素鹽水加壓至300 mm Hg,以2~3 mL/h速度沖管,同時每小時加強(qiáng)沖管1次,沖管時暫停反搏器,持續(xù)30 s。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝治療,包括低分子肝素4000 U皮下注射2次/d,阿司匹林腸溶片0.1 g和替格瑞洛片90 mg雙抗凝鼻飼4次/d。因此,要密切觀察患者有無臟器出血及凝血指標(biāo)。重點觀察該患者穿刺部位出血、血腫情況。同時需注意有無皮膚黏膜、血尿等其他部位的出血情況。每2~4 h監(jiān)測ACT,根據(jù)參數(shù)調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量,使ACT維持在200~250 s(正常90~120 s)。術(shù)后第二日患者凝血酶原時間11.5 s,部分凝血活酶時間30.2 s,凝血酶時間17.9s,纖維蛋白酶原4.09g/L,D-二聚體0.83mg/L,凝血功能尚可。

    2.2 中醫(yī)護(hù)理

    2.2.1 胸悶護(hù)理:患者拔管后主訴胸悶,舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩、脈弦澀,屬“胸痹”范疇,故見胸悶,瘀血阻塞。辨證為氣滯血瘀,治以行氣活血,遵醫(yī)囑方用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯全方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼各、甘草,柴胡等藥物組成,主治“胸中血府血瘀之癥”[9]。藥方中的赤芍、紅花、桃仁具有活血化瘀的功效;川芎、當(dāng)歸具有活血理氣、養(yǎng)血通絡(luò)的功效;牛膝具有較強(qiáng)的祛瘀和排濁化痰作用;柴胡、枳殼、桔梗的寬胸解郁和疏肝理氣效果較好;生地、當(dāng)歸均能起到養(yǎng)血和活血化瘀等目的。上述藥物聯(lián)合使用,能夠解氣化瘀結(jié)、調(diào)達(dá)氣機(jī)、排濁化痰,達(dá)到通絡(luò)止痛、養(yǎng)血潤燥等效果[10]。湯劑由本院中藥房代煎,制成獨立包裝,上、下午各1次鼻飼?;颊? d后主訴不適好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈微浮。

    2.2.2 腹脹護(hù)理:患者拔管后主訴腹脹,給予大黃、芒硝各400 g封包,腹部外敷、環(huán)形按摩,促進(jìn)胃腸蠕動,指導(dǎo)患者床上解便,勿用力排便。急性心肌梗死會減慢患者的胃腸蠕動,改變排便習(xí)慣,極易形成便秘[11],用力排便時導(dǎo)致心臟負(fù)荷急劇增加,極易誘發(fā)心功能衰竭、心源性休克、心絞痛等疾病,甚至可能導(dǎo)致死亡[12]。大黃、芒硝為中醫(yī)藥學(xué)治療便秘常用藥物。大黃藥材中主要含蒽醌衍生物,可增加腸蠕動,抑制腸內(nèi)水分吸收進(jìn)而促進(jìn)排便。芒硝是臨床常用的礦物藥,具有瀉下通便,潤燥軟堅,清熱瀉火的功效[13]。臍內(nèi)有豐富的血管、淋巴結(jié)與神經(jīng),將藥物粉碎后以白醋調(diào)和置于臍窩自然凹陷處,有利于藥物吸收,滲透于腸道而促進(jìn)排便[14]。腹脹護(hù)理干預(yù)實施1 d后患者排氣,2 d后患者排便。

    2.2.3 失眠護(hù)理:患者主訴入睡困難。睡眠障礙是心血管疾病的危險因素之一[15]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者腹式呼吸,予減少日間睡眠時間,夜間將光線調(diào)暗,減少夜間給藥。遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽和穴位敷貼。①耳穴埋籽:取穴心、神門、皮質(zhì)下、腎,先用探棒在上述穴位及其周圍按壓,測得敏感點(疼痛明顯處)后,在原處輕輕加壓,然后用75%酒精棉簽消毒全耳廓。待酒精干后,以左手固定耳廓,右手用鑷子夾取粘有王不留行籽的膠布貼在所取穴位上,再用拇、食指指腹按壓貼的丸穴,力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感,但能忍受為度(即“得氣”)、每3 d換1次,兩耳交替治療[16]。②穴位敷貼:取吳茱萸粉6 g和食醋6 mL調(diào)成糊狀,并攤在自粘性穴位專用貼敷片上,貼于雙足涌泉穴,次日晨取下,1次/d,7 d為1個療程。隔日患者主訴可夜寐5 h。

    2.3 心理護(hù)理及舒適護(hù)理

    護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通,及時了解患者心理變化,做好心理支持,增加患者的安全感和自信心。充分理解患者行為,重視患者“主訴”,介紹IABP治療目的和效果、手術(shù)方法,安慰和鼓勵患者,介紹成功病例。此外,做好基礎(chǔ)護(hù)理,給予中藥口腔、會陰護(hù)理,協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動。

    3 討論

    本例患者病情危重,猝死風(fēng)險高,其搶救成功離不開醫(yī)院急診科、心內(nèi)科等科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊密切、迅速、有效的團(tuán)隊配合,精湛的技術(shù)及危重癥患者暢通、高效的綠色通道。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化,加強(qiáng)管道護(hù)理,做好抗凝治療,在確?;颊呱w征平穩(wěn)的同時,對患者進(jìn)行精心的中西醫(yī)護(hù)理,滿足患者的基本訴求,為今后急性心肌梗死患者的護(hù)理提供經(jīng)驗。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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