1例難治性口腔扁平苔蘚伴全身皮損的中醫(yī)護(hù)理體會

李 琪，黃 穎，張沁玉，文 文

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院中醫(yī)科，四川成都，610014)

口腔扁平苔蘚(OLP)是一種常見的慢性炎性自身免疫性疾病，好發(fā)于口腔黏膜任何部位，主要累及頰、舌、牙齦等部位。病損多呈對稱分布，病情具有反復(fù)、一般難以自愈的特性［1］。當(dāng)病損短時(shí)間內(nèi)遍及全身皮膚及黏膜，則稱為泛發(fā)性扁平苔蘚，臨床少見［2］。OLP屬于中醫(yī)“口蕈、口糜、口疳”等范疇，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與精神、內(nèi)分泌、感染因素有關(guān)，中醫(yī)理論認(rèn)為本病的病因病機(jī)是情志不遂，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，邪毒蘊(yùn)結(jié)于局部而發(fā)［3］。目前，針對此病的治療，還存在很大的爭議，未能形成一套較為完整并行之有效的方法，治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院中醫(yī)科收治了1例難治性O(shè)LP伴全身皮損患者，經(jīng)系統(tǒng)中醫(yī)辨證施治施護(hù)后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，26歲，11個(gè)月前因口腔雙頰黏膜糜爛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“扁平苔癬”并服用“甲波尼龍片”初期緩解后，于后期病情出現(xiàn)反復(fù)并加重，治療無果后，轉(zhuǎn)至某三甲醫(yī)院皮膚科就診，予以免疫檢查，實(shí)驗(yàn)室免疫報(bào)告顯示:Dsgi，Dsg3，BP180，結(jié)果陰性；鼠膀胱免疫性，ESR為44 mm/h；IgA為4.41；補(bǔ)體C4為0.423；ANA為1:320，患者在該院經(jīng)免疫治療無果后，為尋求中醫(yī)治療，前來本科就診。主訴:患者因口唇反復(fù)糜爛伴口腔頰黏膜反復(fù)糜爛充血7+月就診?？滔掳Y:神差，雙唇腫脹，舌體潰瘍，口腔疼痛，無法開口說話，進(jìn)食困難，皮膚病損處夜間惡癢，眠差，多夢，心煩，口干、大便先干后稀，脈滑數(shù)。查體:患者口腔雙頰黏膜重度糜爛伴舌部潰爛及灰色假膜，有濃烈惡臭味。上下唇糜爛滲液伴黑色硬厚痂，張口重度受限。前胸腹部、背部及四肢皮膚均出現(xiàn)大面積對稱性苔蘚樣變、紅斑隆起高于皮膚。全身淋巴結(jié)可捫及腫大，壓痛。中醫(yī)診斷:口癬(氣陰兩虛、淤毒內(nèi)滯)。西醫(yī)診斷:OLP、扁平苔蘚、免疫功能紊亂。

本科室采用內(nèi)外兼治針對性治療口腔扁平苔蘚，對該患者氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)滯證型制定了一套完整的中醫(yī)治療方案，具體治療處置根據(jù)患者每次復(fù)診情況選定。每7天為1個(gè)療程，療程開始前囑患者行肝腎功及免疫全套檢查，結(jié)果示:肝腎功無異常，免疫紊亂(CD4+上升、CD8+上升、CD4+/CD8+下降)，第1個(gè)療程后治療后患者神差、口唇及頰黏膜病損處仍重度糜爛，黏膜充血較首次稍好轉(zhuǎn)，疼痛緩解不明顯、張口度稍有改善，服無渣流食，全身皮損處無變化。全身淋巴結(jié)仍捫及腫大壓痛。第2療程時(shí)患者精神狀況有所好轉(zhuǎn)，口腔疼痛稍減輕，張口中度受限，服流質(zhì)飲食，余無特殊變化，直至第5療程時(shí)，患者精神狀況及病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，口唇及頰黏膜糜爛面積明顯縮小無充血、唇部黑色硬痂脫落、張口輕度受限，服軟食，全身皮損處仍無變化。全身淋巴結(jié)除腹股溝處未捫及腫大與壓痛，其余無變化。第8療程時(shí)患者病情穩(wěn)定，口腔輕度疼痛，口唇及頰黏膜剩余糜爛處逐漸愈合，無充血，唇部恢復(fù)正常、張口輕度受限，服軟食。全身皮損處苔蘚樣紅斑轉(zhuǎn)為暗紅色，皮疹隆起消失、面積無擴(kuò)大。淋巴結(jié)腫大及壓痛僅限于耳后、頸部，余無不適。復(fù)查肝腎功及免疫全套，結(jié)果較前無變化。囑患者回家堅(jiān)持服用中藥、口腔含漱、全身熏洗，1個(gè)月后復(fù)診?；颊邚?fù)診時(shí):病情穩(wěn)定，口唇及頰黏膜糜爛面積未見增大、無黑色硬痂、無充血、張口輕度受限，服軟食。全身皮損處黑色素沉著、皮革樣、干燥、無苔蘚樣。囑其后期每4周復(fù)診隨訪1次，病情處于穩(wěn)定階段。隨訪半年后，患者唇部、口腔頰部、口底、舌體、均無糜爛和充血，舌體假膜有少量未脫落，張口不受限，服軟食。全身皮膚黑色素沉著、皮革樣、干燥、脫皮。全身淋巴結(jié)未捫及腫大與壓痛?，F(xiàn)囑患者每3個(gè)月復(fù)診1次。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服

針對該患者的治療，在治療過程中根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)辨證調(diào)配中藥湯劑，以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，排毒滋陰為主。有文獻(xiàn)報(bào)道中表明中藥材具有活血化瘀、定痛止血、斂瘡生肌、增強(qiáng)人體免疫力等功效［4］。

2.2 中藥外治法

《醫(yī)學(xué)源流》記載:“外科之法，最重外治?！蓖庥弥苿┻x擇得當(dāng)，不但可以減輕患者的自覺癥狀，而且可使皮膚損害迅速消退［5］。根據(jù)患者口腔及皮膚病損情況，口腔病損處予以中藥調(diào)配膏劑涂搽每日3次，已達(dá)到去腐生新，消炎止痛，促進(jìn)黏膜修復(fù)等功效；胸腹部、背部、四肢皮膚病損處予以中藥外洗方熬水后熏洗，每日1次，達(dá)到疏通腠理、祛風(fēng)止癢、清熱消腫的目的。

2.3 毫針法

針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺防治疾病的一種方法，在患者治療過程中選取足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等尋行經(jīng)絡(luò)的穴位，每日行治療1次。通過提、拉、捻、轉(zhuǎn)等手法，刺激患者的經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)整其經(jīng)絡(luò)臟腑功能，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，行氣活血，扶正祛邪的目的。

2.4 拔罐、刺絡(luò)以及自血療法

選取大椎、肺腧、心腧等穴位進(jìn)行拔罐療法，以達(dá)到祛風(fēng)除濕，祛瘀活血、瀉熱涼血等功效；選取肺俞、心俞等穴位進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛除邪毒等作用；選取曲池、足三里、血海、腎穴位，進(jìn)行自血療法操作。自血療法是一種非特異性的刺激療法，人體血液中含有細(xì)胞、補(bǔ)體、酶類、激素及多種微量元素，注入穴位后，通過穴位吸收激發(fā)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)釋放更多的免疫球蛋白，同時(shí)可促進(jìn)微循環(huán)［6］。

2.5 中藥含漱

根據(jù)患者口腔腫脹情況運(yùn)用各味中藥聯(lián)合選用金銀花、魚腥草、黃芩、蒲公英、白鮮皮，等中藥熬水分早、中、晚3次進(jìn)行含漱。因此方法具有局部滲透起效迅速、簡便經(jīng)濟(jì)的作用，能達(dá)到清熱消腫、消炎止痛抑制口腔細(xì)菌生長，改善口腔不適感的效果［7］。

2.6 中藥超聲霧化法

根據(jù)患者口腔糜爛情況選用蛇床子、厚樸、苦參、黃柏、蒲公英等，水煎取汁，利用超聲的空化作用，破壞藥液表面張力和慣性，使液體在氣相中分散，將藥液變成霧化顆粒(氣溶膠)，直接作用于糜爛處的1種治療方法。藥物經(jīng)超聲霧化后，在常溫下分裂成大量直徑為1～5 μm的微粒，這些微粒可附著于病損區(qū)，且經(jīng)過超聲波的加強(qiáng)作用，加速細(xì)胞新陳代謝促使藥物凝聚，使細(xì)胞通透性增高，更有利于藥物經(jīng)口腔黏膜吸收入血，從而達(dá)到治療目的［8-9］。

3 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

3.1 病情觀察

醫(yī)護(hù)人員在患者治療期間密切觀察病情變化，尤其注重觀察患者口唇頰黏膜及全身皮膚病損處變化情況如:口唇頰黏膜糜爛面積是否增加，有無充血，假膜面積是否逐漸縮小，全身皮膚病損處面積有無增大，瘙癢有無好轉(zhuǎn)，苔蘚樣有無新增，苔蘚樣皮膚色澤情況，有無破損、糜爛及其他異常，保證及時(shí)有效治療。根據(jù)患者黏膜及皮膚狀態(tài)、疼痛程度予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。由于口唇黏膜的破損，張口受限，病程長，病情反復(fù)，患者出現(xiàn)拒絕進(jìn)食、營養(yǎng)缺失，精神抑郁，煩躁，悲哀，失眠，根據(jù)以上特殊情況，給予相應(yīng)的治療護(hù)理措施，定時(shí)予以復(fù)診并記錄轉(zhuǎn)歸。

3.2 用藥護(hù)理

方藥是中醫(yī)治病的主要手段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將中藥的基本知識根據(jù)用藥途徑、用法、劑量、時(shí)間、服藥禁忌、治療要求等各方面應(yīng)用于實(shí)踐，為患者提供用藥護(hù)理。密切觀察藥物療效，使藥物有效充分的發(fā)揮，更加安全的用藥，同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者用藥的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能，及時(shí)調(diào)整藥方。

3.3 皮膚護(hù)理

該患者全身皮膚病損較重，由于瘙癢嚴(yán)重患者時(shí)常予以撓、抓，易導(dǎo)致皮膚病損處破潰，若護(hù)理不當(dāng)會增加局部皮膚感染病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此皮膚護(hù)理尤為重要。告知患者日常要注意保持皮膚清潔，著純棉寬松柔軟之衣物，修剪指甲避免撓、抓，增加對皮膚病損的刺激配合相應(yīng)中藥熏洗，緩解皮膚瘙癢改善病損處皮膚狀況。

3.4 飲食護(hù)理

孫思邈在《備急千金要方.食治》中記載:“不知食宜者，不足以存生也?！庇种赋?“夫在身所以多疾者，皆由……飲食不節(jié)故也?！薄笆衬芘判岸才K腑，悅神爽志，以資血?dú)?。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工。”由此可見，對患者進(jìn)行飲食護(hù)理則能調(diào)護(hù)疾病，尤其是慢性疾病和重病恢復(fù)期的患者。本病病程長、病情變化復(fù)雜，本科室在患者病情不同時(shí)期給予科學(xué)的飲食護(hù)理指導(dǎo)。糜爛期病損以黏膜上皮的缺損為主，故應(yīng)注重忌食強(qiáng)烈理化刺激的食物調(diào)味品，如花椒、胡椒、辣椒以及溫度過高的食物。宜選流質(zhì)或半流質(zhì)。充血期不同化學(xué)刺激會導(dǎo)致病損加重及擴(kuò)大，故應(yīng)注重忌吸煙、咀嚼檳榔、飲酒、嗜食辛辣。穩(wěn)定期注重對口腔黏膜的保護(hù)，故應(yīng)忌食辛辣刺激、過燙、酸澀、堅(jiān)硬食物，逐漸尤軟食轉(zhuǎn)為普食。治療期間鼓勵患者多食富含豐富微量元素的新鮮肉內(nèi)、蔬菜、水果，補(bǔ)充足夠的維生素，改善患者營養(yǎng)狀況。考慮到該患者的口腔黏膜病損情況，飲食宜清淡、烹飪方式以蒸、煮、燉為主。針對該患者氣陰兩虛的證型，在食療中多選用補(bǔ)脾益腎補(bǔ)氣滋陰，如:山藥排骨、山參湯、玉竹石斛、銀耳湯。

3.5 情志護(hù)理

因本病病程長，病情反復(fù)，且有癌變的可能，患者情緒低迷，對疾病的康復(fù)喪失信心、焦慮、夜不能寐、有恐癌心理，又因口唇糜爛及全身皮膚病損，患者自我形象紊亂、自卑、不喜與人溝通交流。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的情志活動與臟腑有著密切的關(guān)系，而臟腑功能活動又要依靠氣的溫煦，推動和濡養(yǎng)。《素問.陰陽應(yīng)象大論》中記載::人有五臟化五氣，以生喜，怒，悲，憂，恐?！笨梢娗橹净顒颖仨氁晕迮K精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?調(diào)經(jīng)論》中記載:“血有余者怒，不足則恐，”《靈樞.本神》也曾提到:“肝氣虛則恐、實(shí)則怒；心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！笨梢娖咔榕c內(nèi)臟氣血有著密切的關(guān)系，情志異常波動往往可使病情加重或急劇惡化。相關(guān)研究［10-12］證明，10%～68%的患者在發(fā)病之前曾發(fā)生壓力性生活事件，而且常可觀察到病情惡化和加劇常發(fā)生在壓力增加或情感危機(jī)等事件期間。王婷［12］對扁平苔蘚相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及心理因素進(jìn)行自設(shè)計(jì)調(diào)查表調(diào)查分析，經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，扁平苔蘚的發(fā)病與心理因素、胃炎、局部理化刺激和自主神經(jīng)紊亂有關(guān)。由此可見，焦慮、抑郁等情緒障礙，往往通過改變神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)，引發(fā)疾病或加速疾病的發(fā)展?；颊叩那橹緺顟B(tài)和行為不同于正常人，而在生活事件與疾病的聯(lián)系中，心理應(yīng)激又是一個(gè)十分重要的中間環(huán)節(jié)［13］。在該患者的護(hù)理治療工作中，醫(yī)護(hù)人員要視人猶己、親切，友善、禮貌、耐心，建立信任關(guān)系。在情志護(hù)理上常用喜樂療法讓患者產(chǎn)生喜樂情志來消除悲哀情志；情志疏導(dǎo)法通過講明道理正面說理引導(dǎo)患者自覺地戒除惱怒；移情易勝法培養(yǎng)一些情趣轉(zhuǎn)移注意力使思想從不良情緒轉(zhuǎn)移他處。護(hù)理人員應(yīng)耐心分析患者病情，正確認(rèn)識疾病。啟發(fā)患者自我分析來解除和緩解其心理壓力調(diào)整情緒；積極宣傳心理養(yǎng)生知識，調(diào)動病患的積極性保持情緒穩(wěn)定、積極向上。

3.6 生活起居

脾開竅于口，勞累過度易損傷脾胃，脾虛則運(yùn)化失常，氣血生化乏源，使機(jī)體氣血虧虛，無以上乘濡養(yǎng)口腔黏膜致病，故應(yīng)告知及患者勞逸適度，起居有常，睡眠充足，順應(yīng)四時(shí)，平衡陰陽，居室通風(fēng)，保持光線柔和。

3.7 預(yù)防護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒外侵、入里化熱、灼傷肌膚可導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)，故預(yù)防外邪侵入十分重要，結(jié)合中醫(yī)“未病先防、既病防變、欲病救萌”的理念，告知患者如何正確觀察病情變化，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；建議患者平日多鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，可選用八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲等，以鍛煉四肢，揉筋健骨，行氣活血，有助于氣血條暢、調(diào)節(jié)臟腑功能、增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力。

3.8 健康宣教

隨著現(xiàn)代社會快節(jié)奏的變化，人們精神壓力較大，本病發(fā)病率有逐年上升趨勢。因該病病程長，反復(fù)發(fā)作，且屬于癌前病變范疇，患者及家屬對此病知之甚少，又缺乏對本病治療及護(hù)理的正確認(rèn)知，造成生活質(zhì)量低下，有恐癌心理，嚴(yán)重影響患者身心健康。本科室通過發(fā)放紙質(zhì)健康宣教資料，介紹該病相關(guān)知識；建立微信公眾號，定期發(fā)布有關(guān)疾病的健康宣教知識，如:日常護(hù)理、飲食禁忌；召集同類患者，進(jìn)行健康宣講，提高患者對此病的認(rèn)知度；舉辦科教活動，鼓勵患者共同參與，提高患者的積極主動性。經(jīng)過一系列的健康教育，提高了患者對疾病的認(rèn)知能力，對患者錯(cuò)誤的認(rèn)識觀點(diǎn)及行為進(jìn)行了糾正，從而使其正確面對疾病，按時(shí)復(fù)診，消除其心理障礙及緊張的精神狀態(tài)，增加治療的配合度和信任度；正確觀察疾病癥狀，預(yù)防病情惡化，對疾病的康復(fù)大有裨益。

4 討論

OLP病程長，病因未明，病情反復(fù)，不易愈合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切的治愈方法，中醫(yī)特色治療有其明顯的優(yōu)勢，提倡三分治七分養(yǎng)，并根據(jù)患者不同體質(zhì)予以對應(yīng)的治療及調(diào)護(hù)。故本文針對此病例患者相應(yīng)癥型提出了針對性的一套中醫(yī)特色護(hù)理體系，護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察患者病情變化，尤其是口腔黏膜及皮膚病損變化；中藥內(nèi)服期間，嚴(yán)密觀察患者用藥效果及不良反應(yīng)；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)，辨證施膳，減輕食物對口腔黏膜的理化刺激；給予情志護(hù)理，調(diào)和五臟六腑；加強(qiáng)健康教育，增加認(rèn)知，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防外邪入侵?；颊呓?jīng)過為期8周的中醫(yī)特色護(hù)理，效果顯著，病情得以控制，生活質(zhì)量有了明顯的提高，僅以此文供廣大同行分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。