中醫(yī)護理門診建設發(fā)展現(xiàn)狀

鄧建華，張 敬，唐 玲

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京，100029)

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及社會需求的多元化，我國各地醫(yī)院積極開設護理專科門診以滿足患者的健康服務。護理專科門診作為一種高級護理實踐模式，是以護士為主導的、正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務提供形式，旨在滿足就診患者及其家庭在護理方面的健康需求［1］。國外研究［2-3］證實，護理?？崎T診在改善患者結(jié)局、促進?？谱o士發(fā)展等方面成效顯著。我國護理?？崎T診起步較晚，目前國內(nèi)護理門診大多是以造口和經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)護理為代表的治療處理類門診和以糖尿病健康教育及圍產(chǎn)期保健為代表的健康咨詢類門診［4］。

近年來，國家對中醫(yī)護理日益重視，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》［5］中明確指出要大力推動中醫(yī)護理發(fā)展，開展中醫(yī)護理人才培養(yǎng)，促進中醫(yī)護理技術(shù)創(chuàng)新和學科建設，充分發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病防治、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復促進、健康養(yǎng)老等方面的作用，因此由護士主導的中醫(yī)護理門診應運而生［6］。中醫(yī)護理門診［7-9］由具有中西結(jié)合護理資質(zhì)及豐富中醫(yī)護理經(jīng)驗的護理人員出診，通過辨證施護，運用中醫(yī)適宜技術(shù)，為患者提供中醫(yī)傳統(tǒng)療法、中醫(yī)養(yǎng)生保健、?？萍膊】祻椭笇?、健康咨詢等服務，把中醫(yī)特色護理從病房延伸到門診，從而實現(xiàn)疾病治療與預防的關口前移，迎合了國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的需要。

隨著人口老齡化進程的加速，我國慢性病疾病負擔日益沉重，然而作為群眾健康“守門人”的基層全科醫(yī)生嚴重短缺，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源發(fā)展不均衡。西方部分發(fā)達國家率先通過培訓開業(yè)護士補充基層衛(wèi)生服務隊伍，以緩解全科醫(yī)生短缺的問題。國內(nèi)方面，2017年北京大學護理學院開始招收慢性病管理高級職業(yè)護師方向?qū)I(yè)型碩士研究生，通過醫(yī)療與護理跨專業(yè)聯(lián)合培養(yǎng)類似開業(yè)護士的慢性病管理實踐型高級護理人才；同年安徽省借鑒國際經(jīng)驗，開展社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護師試點，率先在全國試行“護士處方權(quán)”［10］，經(jīng)過嚴格培訓和考核的高年資護士下沉社區(qū)，成為具有一定開業(yè)護士職能的高級護理人才；2017年6月廣東省中醫(yī)院探索具有非藥物處方權(quán)的中醫(yī)護理門診模式［9］，為我國護理門診的發(fā)展提供了廣闊的思路。本文通過梳理近年來中醫(yī)護理門診的建立和運營，進一步探討中醫(yī)護理門診的工作模式和管理方法，為中醫(yī)護理門診可持續(xù)性發(fā)展及標準化運行方案提供思路和借鑒。

1 中醫(yī)護理門診的前期建設

1.1 組織管理架構(gòu)與質(zhì)量控制

中醫(yī)護理門診建立前需要進行充分論證，并獲得醫(yī)院管理層的批準和各部門的支持［11-12］。通過擬定實施方案，成立中醫(yī)護理門診管理小組，護理部主任為負責人，護理部統(tǒng)一監(jiān)督和指導具體措施的實施，成員由相關?？谱o士長、門診護士長及相關職能部門組成，負責中醫(yī)護理門診的籌備、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作，建立中醫(yī)護理門診工作制度和質(zhì)量監(jiān)督小組。護理部定期督導檢查，從門診患者滿意度測評、護理工作量、專科護理技術(shù)等方面進行考核［9，12］。對有非藥物處方權(quán)的中醫(yī)門診護士護理部定期對出診護理病歷進行抽查，嚴格把控處方安全［9］。對缺乏診療特色、工作量少、存在安全缺陷等問題的門診，重新審核其出診資質(zhì)，醫(yī)院視具體情況撤銷門診或做其他調(diào)整。

1.2 中醫(yī)護理門診出診護士的資質(zhì)審核

目前，中醫(yī)護理門診出診人員資質(zhì)各醫(yī)療機構(gòu)無固定的準入制度。一般要求本科及以上學歷、中級以上職稱、本科學歷在?？谱o理領域工作年限≥5年或碩士研究生學歷在?？谱o理領域工作年限≥3年、取得國家級或省市級?？谱o士證書、全國中醫(yī)護理骨干人才或取得中醫(yī)?？谱o士證書、熱愛中醫(yī)護理事業(yè)、具有良好的人際溝通能力、中醫(yī)急救能力及突發(fā)事件處理能力等方面［7-9］進行聘任，經(jīng)考核合格后方能上崗。因此出診護士的資質(zhì)需嚴格評定，應接受動態(tài)、系統(tǒng)、全面的考評，形成護理門診護士知識和技能的持續(xù)更新［9］。

1.3 中醫(yī)護理門診的掛號及收費

目前，中醫(yī)護理門診的掛號流程主要分為兩種模式。一種為在醫(yī)療專家處就診后轉(zhuǎn)介到護理門診，與醫(yī)生的診療形成有效互補。患者可以到任意科室掛號，然后到中醫(yī)護理門診就診，坐診專家完善患者信息、建立健康檔案，為患者提供健康咨詢、?？谱o理干預、情志調(diào)適等內(nèi)容。根據(jù)患者的情況，由醫(yī)生開具醫(yī)囑，患者完成門診繳費，再由護士完成中醫(yī)適宜技術(shù)操作，此運行模式為中醫(yī)護理門診普遍模式。另一種為患者直接上網(wǎng)或前往掛號處掛號，預約中醫(yī)護理門診就診時間，無需通過醫(yī)生轉(zhuǎn)診［9］，收費項目包括:診查費、護理專業(yè)領域范圍內(nèi)的治療費、咨詢指導費和耗材費。由授予非藥物處方權(quán)的護士開具非藥物類(治療類、耗材類、評估類等)中醫(yī)護理處方，可獨立根據(jù)患者情況在護理專業(yè)范圍內(nèi)給予相應處理。需要停診時提前提交申請，填寫護理門診停診申請單，逐級向上級領導審批同意，再遞交所在院區(qū)門診辦公室，進行協(xié)調(diào)，通知掛號處停診或補診。

2 中醫(yī)護理門診的服務內(nèi)容

2.1 建立個人中醫(yī)健康管理檔案

運用中醫(yī)學“天人合一”“恬淡虛無”“陰陽平衡”“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生理論和中藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，建立個性化的中醫(yī)健康管理檔案(通過望、聞、問、切，收集與病因、病位、病性有關的資料)，為患者在既病、已病、未病中提供科學、系統(tǒng)的指導。

2.2 實施中醫(yī)特色護理操作技術(shù)

中醫(yī)護理門診模式下，出診人員可以運用中醫(yī)特色護理技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)護理健康指導解決諸多臨床癥狀，例如針對失眠、便秘、肩頸痛、哮喘等病癥，使用刮痧、艾灸等療法具有較好的臨床效果［13］，且不需藥物輔助，從而達到中醫(yī)護理技術(shù)在臨床應用的良性循環(huán)。

2.3 開展中醫(yī)治未病工作

中醫(yī)經(jīng)典理論認為“上工治未病”，隨著社會經(jīng)濟的進步和醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)學的重心由疾病治療向疾病預防方向發(fā)展。為有效防治相關疾病的發(fā)生，中醫(yī)護理門診可為慢性病患者、亞健康人群及中醫(yī)養(yǎng)生保健人群進行中醫(yī)體質(zhì)辨識和養(yǎng)生指導。

3 中醫(yī)護理門診發(fā)展遇到的困難與挑戰(zhàn)

3.1 缺少配套政策和法律保護，可行試點開放中醫(yī)護士非藥物處方權(quán)權(quán)限

我國護理行業(yè)制度規(guī)范并沒有明確的“護士處方權(quán)”，一項針對全國357所醫(yī)院1181名出診護士的研究顯示［14］，69.3%的出診護士表示沒有處方權(quán)是其在出診過程中遇到的主要問題與阻力。2017年安徽省為讓護理人才有效發(fā)揮才能率先做出“護士處方權(quán)”這一破冰之舉，是安徽省的改革初衷，也是對基層全科醫(yī)師資源的極大補充。良好的開端及其后續(xù)發(fā)展是需要健全的政策、法律法規(guī)來保駕護航的，因此可以借鑒國外護士處方權(quán)的實施經(jīng)驗，制訂相關的法律法規(guī)及護士處方權(quán)的監(jiān)管辦法，以保證“護士處方權(quán)”及其實施的規(guī)范性、安全性、有效性，不斷提高護理水平和護理質(zhì)量。中醫(yī)護理門診需要借鑒國內(nèi)外特色護理門診實踐經(jīng)驗，完善相關流程和制度，在保障護理安全的基礎上，還需國家出臺配套法律法規(guī)政策，使得中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護士合理合法擁有非藥物處方權(quán)，患者可以直接體會中醫(yī)護理門診掛號、就診一體化服務，使得中醫(yī)?？谱o理門診運行更加規(guī)范，更能體現(xiàn)護士的職業(yè)價值和獲得感。

3.2 中醫(yī)護理門診收費制度有待進一步討論

高鳳莉等［4］在調(diào)查的926個護理?？崎T診中，僅約60%的門診服務收費，且主要集中在PICC護理這類以提供治療護理為主的門診范圍內(nèi)，糖尿病健康教育門診、圍產(chǎn)期保健護理門診等收費比例不超過50%，護士基于專業(yè)知識和經(jīng)驗提供的咨詢價值得不到充分體現(xiàn)。護理門診現(xiàn)有的收費項目以診療費和掛號費為主，設立護理門診咨詢費的醫(yī)院僅占10%，且大多數(shù)收費項目不在醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)。護理?？崎T診的收費問題一方面可能會產(chǎn)生投入越多、虧損越多局面，成為其運營過程中面臨的最主要的困難；另一方面中醫(yī)護理項目收費普遍“廉價”，無法真正體現(xiàn)出診護士的價值，進而影響護士的積極性。

4 小結(jié)

中醫(yī)護理門診以方便患者就醫(yī)、專業(yè)知識強化、以康復、養(yǎng)生、保健為工作重點，符合老齡化社會的發(fā)展要求，便于慢病管理的開展，是對醫(yī)療的有益補充。同時，中醫(yī)護理門診可以為出院患者提供便捷、專業(yè)化護理服務，對健康實行全程管理，為出院患者提供康復指導、健康教育、復診就醫(yī)建議等持續(xù)服務，是延續(xù)性護理的有效形式，是一種高級的護理實踐。中醫(yī)護理門診為呈現(xiàn)良性持續(xù)發(fā)展，為充分發(fā)揮專科護士優(yōu)勢及為?？谱o士施展才能提供更廣闊的平臺，為護士職業(yè)生涯發(fā)展提供新空間，提升護理人員職業(yè)幸福感，也推動護理工作向?qū)？苹较虬l(fā)展。建議相關部門進一步制定相關配套政策，建立統(tǒng)一的中醫(yī)護理專科門診崗位準入制度和標準的管理模式，將管理舉措與激勵機制相結(jié)合，結(jié)合醫(yī)院具體實際情況，優(yōu)化管理流程，明確崗位職責，不斷探討和改進工作方案，豐富護理門診工作內(nèi)容，從而發(fā)揮更大經(jīng)濟效益和社會效益。