髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的決策分析

彭光福 楊述華

股骨頸骨折 ( femoral neck fracture ) 是臨床上常見的骨科創(chuàng)傷，為髖部骨折 ( hip fracture ) 的常見類型，約占全身骨折的 3.6% 和髖部骨折的 48.0%～54.0%，最多見于老年人[1-2]。髖部骨折 ( 包括股骨頸骨折 ) 具有非常高的短期及遠期病死率，是老年人最常見的致殘損傷和意外事故死因，因此被稱為“人生最后一次骨折”[3]。老年股骨頸骨折患者生理條件復雜，常伴有多種內科疾病，治療不當容易引起骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死，特別是移位型的股骨頸骨折。人工髖關節(jié)置換術 ( hip arthroplasty ) 通過手術植入生物型關節(jié)假體，重建新的穩(wěn)定關節(jié)，從而恢復患者的關節(jié)活動，減輕疼痛，進而能快速恢復關節(jié)功能、減少術后并發(fā)癥和病死率[4-5]，因此被廣泛應用于老年移位型股骨頸骨折 ( Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型 )。隨著我國人口老齡化進程的推進而出現的老年股骨頸骨折發(fā)病率逐年增加以及人工關節(jié)假體材料進一步發(fā)展和關節(jié)置換手術技術的不斷成熟，髖關節(jié)置換術也越來越廣泛地應用于老年股骨頸骨折的治療。然而臨床上對老年股骨頸骨折的患者，是選擇擇期手術還是急診手術、全髖還是半髖置換、生物型假體還是骨水泥型假體等問題常給骨科醫(yī)師帶來一定的決策上的挑戰(zhàn)，筆者通過文獻和指南的學習，結合工作經驗對髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的決策進行簡要的分析。

一、老年股骨頸骨折的特點

不同于年輕人股骨頸骨折，老年患者由于骨質量下降、合并較多的內科疾病、肌張力和肌肉強度降低等多種因素影響，股骨頸骨折的發(fā)生多由摔倒、扭傷等輕微能量的損傷導致。臨床上通常將年齡 ＞ 75 歲的患者稱為老年股骨頸骨折患者，而年齡 ＜ 65 歲的患者被稱為“年輕患者”[6]。對于年齡在 65～75 歲的患者則基于生理年齡，結合患者活動能力、骨量、功能需求和身體狀況等因素來判定，其中功能需求低、合并較多慢性疾病以及骨量較差的患者被列為老年患者[6-7]。發(fā)生股骨頸骨折的老年患者，無論是手術還是非手術治療，都存在一定的風險和相應的并發(fā)癥，大部分需要手術治療，保守治療一般只適用于身體基礎較差、合并較多并發(fā)癥以及手術風險高難以耐受手術的患者。老年移位型股骨頸骨折因骨折損傷重、骨折端不穩(wěn)定，首選的治療方法是人工關節(jié)置換。

二、髖關節(jié)置換手術時機

老年股骨頸骨折患者因自身的條件特殊、骨折的損傷較重，手術時機的選擇一直存在較大的爭議。由于老年股骨頸骨折患者常合并各種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、腦血管系統(tǒng)疾病以及慢性呼吸道疾病等慢性疾病，因此有學者認為老年患者在控制內科的基礎疾病之后再行擇期手術治療有利于減小術后病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生。Lizaur-Utrilla 等[8]研究表明，與對照組相比 ( 48 h 內手術 ) 手術延遲至 4 天不影響短期或長期并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。然而大量研究表明[9-11]，老年股骨頸骨折患者在發(fā)病的早期行手術治療具有更好的治療效果，手術時機的延長與術后不良結果發(fā)生風險增加有關。急診手術具有快速重建髖關節(jié)，較快減輕疼痛、水腫等一系列癥狀等方面優(yōu)勢，配合早期功能鍛煉，有助于神經肌肉功能恢復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。老年患者股骨頸骨折后如果手術不及時，長時間的臥床將極大增加臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生，加速骨質鈣的流失，加重原有的并存慢性疾病，患者的全身條件會急劇下降。目前越來越多醫(yī)院建立了老年髖部骨折急診綠色通道，同時近幾年快速康復外科理念以及多學科診療模式的推廣應用也越來越廣泛，目的就是讓老年股骨頸骨折患者減少創(chuàng)傷應激，盡早手術重建關節(jié)功能，加快康復進程，減少臥床時間及術后并發(fā)癥。因此，對于老年股骨頸骨折的患者，在完成手術評估和準備工作后，應盡早進行手術，越早對老年股骨頸骨折患者進行手術治療，越有利于患者的后期康復。

三、髖關節(jié)置換術方法和假體的選擇

1. 半髖關節(jié)置換術 ( hemiarthroplasty，HA )：HA 也稱人工股骨頭置換，是單純股骨頭部分進行置換，根據關節(jié)假體頭部的結構不同可分為單極股骨頭置換 ( unipolar hemiarthroplasty，UH ) 和雙極股骨頭置換 ( bipolar hemiarthroplasty，BH )。單極頭假體較先應用于臨床，因其植入方便而得到廣泛應用。雙極頭假體是在假體的柄和頭部之間添加聚乙烯襯墊來構成軸承結構，允許假體的旋轉，從而改善單極頭假體頭部固定承受髖臼來源的壓力的缺點[12]。臨床上對于單極和雙極的選擇一直存在爭議。研究顯示[13-14]，老年股骨頸骨折行 UH 和 BH 的手術時間、出血量、術后病死率、術后并發(fā)癥、關節(jié)功能等相比差異無統(tǒng)計學意義，單極頭假體的髖臼磨損率和脫位率明顯高于雙極頭假體應用，但雙極頭假體在雙極假體脫位的情況下，行切開復位的可能性高于單極假體并且其花費也更高。無論是 UH 還是 BH，HA 不對髖臼進行置換，具有手術時間短、術中出血量少、手術創(chuàng)傷小以及術后恢復快等優(yōu)勢，然而單純股骨頭置換存在很多弊端，如對自體髖臼骨不斷產生應力而導致股骨頭偏移、髖臼磨損以及術后的疼痛等[15]。因此，在手術和假體的選擇上，半髖置換的適應證需要謹慎且準確掌握，建議用于預期壽命短、功能期望較低 ( 比如預計術后活動范圍在輪椅或者床上 ) 的高齡移位型股骨頸骨折患者。如果患者是高齡、并存較多的基礎疾病而無法耐受全髖置換手術，這時可以行人工股骨頭置換術，但是遇到功能需求較高、生理條件尚允許的高齡患者，不要輕易做人工股骨頭置換，盡量選擇全髖關節(jié)置換術 ( total hip arthroplasty，THA )。對于存在髖臼發(fā)育不良以及髖骨關節(jié)炎的患者，髖臼的條件本身就不好，單純股骨頭置換難以達到力學的穩(wěn)定性，而且很容易造成臼的磨損，這類患者應禁忌 HA。

2. THA：與 HA 不同，THA 是對股骨頭和髖臼全部置換，其手術的創(chuàng)傷較大、出血量多、手術時間較長，因此其單次手術花費也更高。然而 THA 采用髖臼假體與人工股骨頭組合結構，其貼合度高、假體與骨之間摩擦減小，因此髖臼的磨損較小，并且其中遠期功能較 HA 高，再次手術概率較 HA 小，遠期的總費用并不比 HA 高[16]。對于老年股骨頸骨折行 THA 的效果是否較 HA 有優(yōu)勢仍存在一定的爭議。Ekhtiari 等[17]對 16 項隨機對照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 進行 Meta 分析結果表明 HA 和 THA 治療移位型股骨頸骨折的術后翻修率、功能、病死率、假體周圍骨折和脫位等差異無統(tǒng)計學意義。Lewis 等[18]對 17 項研究共納入 1364 例患者的 Meta 分析結果表明，老年移位型股骨頸骨折行 THA 與 HA 相比，有更高的術后 Harris 評分，并且有更低的再次手術概率和更高的生活質量。筆者認為，雖然相對于半髖置換而言全髖置換手術較單次花費相對較高，但是 THA 無論是術后假體功能、穩(wěn)定性、假體壽命、術后并發(fā)癥風險等都是優(yōu)于人工股骨頭置換。在生理條件允許情況下，建議 THA，特別是活動需求大、功能期望高、預期壽命長和髖臼有病損如髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、發(fā)育不良等的老年股骨頸骨折患者。值得注意的是，THA 較 HA 有更高的術后脫位率，假體脫位既是 THA 術后常見的并發(fā)癥，也是 THA 翻修的最主要原因[19]。為解決 THA 高脫位率問題，以往的學者做出了很多努力，包括手術入路改良、限制性內村、大直徑股骨頭以及雙動全髖假體的應用等。雙動全髖假體具有兩個活動界面仿生雙動髖臼組成，包括一個低摩擦系數的小直徑股骨頭與更大直徑的內襯髖臼假體活動界面以及一個有效的大直徑股骨頭與臼杯之間的活動界面[20]，小動頭提供一般關節(jié)活動，而大動頭能提供額外的、極限的活動，因此能有效把 THA 脫位率降到最低[21-22]。既往由于雙動全髖假體聚乙烯磨損引起假體松動、骨溶解以及假體內脫位等并發(fā)癥，其推廣受到一定限制[20]。隨著假體材料和技術的不斷改進，其適應證越來越廣，近些年在國內的應用也越來越廣泛，對于高齡女性、腰椎疾病致活動受限、合并神經肌肉疾病及腦血管病等高脫位風險的老年股骨頸骨折患者可以選擇雙動全髖假體。

老年移位型股骨頸骨折的治療中骨水泥和非骨水泥型假體的選擇一直是存在著爭議的。骨水泥型假體由于能即刻將假體與假體周圍骨組織緊密交鎖，較快恢復關節(jié)活動功能，術后臥床相關的并發(fā)癥發(fā)生風險減小，術后疼痛、假體周圍骨折等風險發(fā)生概率也較非骨水泥型假體小[23]。但骨水泥在植入過程中可出現低血壓、血氧飽和度降低以及心率改變等骨水泥植入綜合征風險，嚴重時甚至引起肺動脈栓塞[24]。非骨水泥型假體由于較好的生物相容性，同時避免了骨水泥的不利因素，縮短了手術時間，減少術中出血量，并且具有較高的安全性，圍術期病死風險降低，但其假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生風險較高[23,25]。我國 2018 年成人股骨頸骨折指南指出老年股骨頸骨折患者通常會出現骨質量的下降和骨質疏松，因此對于骨質較差、骨皮質較薄患者適合選用骨水泥型假體，而骨質較好，預計生存時間長的患者則推薦使用生物型假體[6]。雖然國外很多的指南依舊是推薦骨水泥型假體，但隨著近些年股骨柄設計的改良以及術者的偏好影響，非骨水泥型假體越來越多的應用于老年股骨頸骨折的治療，特別是老年股骨頸骨折患者常合并有心血管疾病，非骨水泥型假體可以縮短手術時間，避免了因骨水泥而產生不良的反應，減少手術創(chuàng)傷，因此手術安全性較高。筆者認為骨水泥或非骨水泥型假體并不是固定的選擇模式，根據術者的理念、擅長的技術、對假體設計原理以及患者的個體化特點的理解和把握，只要能熟練掌握骨水泥或非骨水泥型假體手術技術，兩者均可以達到滿意的術后結果，但是如果患者股骨端骨質太差應慎重選擇生物型假體。

四、總結

隨著當前我國老齡化社會的不斷推進，老年骨質疏松性股骨頸骨折的發(fā)生不斷增加，行髖關節(jié)置換術的患者也相應的增加。髖關節(jié)治療老年股骨頸骨折的目標是快速重建髖關節(jié)、緩解疼痛，恢復患肢功能，加速下床行動和術后康復。理想的關節(jié)假體植入物還必須具有較低術后并發(fā)癥和再次手術翻修的風險。老年股骨頸骨折患者需要對年齡、骨折嚴重程度、生理條件、活動能力、預期的生存時間以及手術功能期望值等綜合考慮，權衡利弊之后選擇最適合的假體材料和手術方式。