肺部外科研究新動(dòng)態(tài)

宋左東 成興華

一、右側(cè)非小細(xì)胞肺癌3A組淋巴結(jié)清掃的臨床意義：一項(xiàng)傾向性匹配分析

四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院附屬華西醫(yī)院的劉倫旭教授團(tuán)隊(duì)2021年1月發(fā)表在Ann Surg Oncol雜志[1]。該研究回顧性分析了接受肺葉切除的1 906例右側(cè)原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者，其中570例患者接受了3A組淋巴結(jié)清掃。3A組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.3%（87/570），只有10組和11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是3A組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝19.43，95%CI：1.21～311.12，P＝0.036；OR＝53.28，95%CI：2.02～1 404.90，P＝0.016）。傾向性評(píng)分匹配后，比較3A組淋巴結(jié)清掃和未清掃的兩組患者，3A組淋巴結(jié)清掃患者的5年無病生存（disease-free survival，DFS）（52.4%vs37.1%；P＝0.001）和總生存（overall survival，OS）（58.8%vs48.7%；P＝0.007）均高于未清掃的患者。同時(shí)多因素生存分析結(jié)果顯示，3A組淋巴結(jié)清掃是獲得更好的DFS和OS的獨(dú)立預(yù)測因素。該研究結(jié)果表明，在右側(cè)非小細(xì)胞肺癌患者中，3A淋巴結(jié)受累并不少見，3A淋巴結(jié)清掃能提高患者預(yù)后。由于3A組淋巴結(jié)在大多數(shù)右側(cè)肺癌手術(shù)中并不常規(guī)清掃，國內(nèi)外指南中也未對該站淋巴結(jié)清掃的重要性進(jìn)行闡述，因此本研究為規(guī)范的肺癌淋巴結(jié)清掃提供了新的參考依據(jù)。

二、吉非替尼作為可切除的Ⅱ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌新輔助治療的Ⅱ期臨床研究結(jié)果

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的陳海泉教授團(tuán)隊(duì)2021年2月發(fā)表在J Thorac Cardiovasc Surg雜志[2]。該研究納入了2013年8月至2015年10月35位具有EGFR突變且可手術(shù)切除的Ⅱ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者。術(shù)前給予吉非替尼（250 mg，每日1次，共42 d）治療，之后接受手術(shù)。結(jié)果顯示客觀有效率（objective response rate，ORR）為54.5%，主要病理緩解（major pathological response，MPR）為24.2%，中位DFS為33.5個(gè)月。皮膚毒性（24/35，68.6%）和胃腸道癥狀（17/35，48.6%）是最常見的不良反應(yīng)；沒有患者報(bào)告3級(jí)或4級(jí)不良事件。與未達(dá)到MPR的患者相比，MPR患者有顯著生存獲益（DFS，P＝0.019）。此項(xiàng)研究結(jié)果表明吉非替尼作為新輔助治療方案對Ⅱ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌是安全的，對腫瘤有EGFR突變的患者是一種可行的治療方法，其MPR率達(dá)到了24.2%，高于吳一龍教授團(tuán)隊(duì)相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)（EMERGING-CTONG 1103）所報(bào)道的9.7%。

三、原發(fā)性肺淋巴瘤的臨床病理特征及預(yù)后因素分析

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院的高樹庚教授團(tuán)隊(duì)2021年2月發(fā)表在J Thorac Dis雜志[3]。該研究回顧分析了共90例原發(fā)性肺淋巴瘤病例。結(jié)果顯示非霍奇金淋巴瘤（71/90，78.9%）是最常見的病理類型，其中黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是最常見的病理亞型（56.3%），其次是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（32.4%）。39例（43.3%）患者接受了手術(shù)治療，其他患者接受了單純化療或聯(lián)合放療。MALT淋巴瘤和非MALT淋巴瘤的5年總生存率分別為68.9%和65.9%。單因素分析顯示，60歲以上年齡組的患者，LDH升高、β2-MG升高、臨床Ⅱ2E及以上分期、非手術(shù)治療與患者預(yù)后不良相關(guān)。但多因素分析結(jié)果顯示，只有年齡（P＝0.013＜0.05）是影響5年OS的獨(dú)立預(yù)后因素。該研究是迄今為止最大的一組單中心肺淋巴瘤隊(duì)列報(bào)道，結(jié)果顯示對于肺原發(fā)淋巴瘤，特別是MALT淋巴瘤完整切除可以顯著提高患者預(yù)后，而不能完整切除的患者，術(shù)后化療或放化療同樣可能給患者帶來生存獲益。

四、非小細(xì)胞肺癌侵犯臟層胸膜的病理T分期的改進(jìn)：1 055例腫瘤≤3 cm的肺癌病例數(shù)據(jù)分析

中山大學(xué)腫瘤防治中心的楊浩賢教授團(tuán)隊(duì)2021年3月發(fā)表在Chest雜志[4]。該研究回顧性分析了1 055例腫瘤≤3 cm大小的非小細(xì)胞肺癌患者，其中PL0有824例，PL1有133例，PL2有 98例。PL0、PL1和PL2患者的5年DFS分別為62.6%、60.2%和28.8%（P＜0.01），而相應(yīng)的5年OS分別為78.6%、74.4%和50.0%（P＜0.01）。PL2組的DFS和OS明顯低于PL0組（P＜0.01）和PL1組 （P＜0.01）。然而，PL0和PL1患者的DFS（P＝0.198）和OS（P＝0.150）無顯著差異。多因素分析表明，PL2、淋巴結(jié)陽性、低分化是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。該研究結(jié)果表明，對于非小細(xì)胞肺癌≤3 cm的患者，PL1腫瘤仍應(yīng)定義為T1，而不是T2。對于PL1且淋巴結(jié)陰性的非小細(xì)胞肺癌患者不應(yīng)該行輔助化療。本研究是首個(gè)針對胸膜侵犯程度對患者預(yù)后影響的臨床研究，為非小細(xì)胞肺癌T分期的規(guī)范化及術(shù)后輔助治療提供了新的臨床證據(jù)。

五、新輔助PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌：一項(xiàng)回顧性研究

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院的羅清泉教授團(tuán)隊(duì)2021年3月發(fā)表在Ann Thorac Surg雜志[5]。該研究回顧性分析了12例接受新輔助免疫聯(lián)合化療治療并進(jìn)行手術(shù)的ⅢA～B期非小細(xì)胞肺癌患者。其中鱗癌患者6例，腺癌4例，腺鱗癌1例。7例為Ⅲa期，5例為Ⅲb期。除一名因2019年冠狀病毒病爆發(fā)的患者外，所有患者都沒有推遲手術(shù)。2例誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)骨髓抑制，2例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。所有患者均有病理反應(yīng)：5例完全緩解（complete response，CR），4例MPR，3例部分緩解（partial response，PR）。隨訪（18.17± 4.97）個(gè)月，11例存活且無疾病進(jìn)展。該研究表明新輔助免疫聯(lián)合化療可能是局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的安全有效治療方法，為局部晚期肺癌患者免疫聯(lián)合化療新輔助這一治療策略提供了又一有力證據(jù)。

六、同期單孔胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺結(jié)節(jié)

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的于振濤教授團(tuán)隊(duì)2021年3月發(fā)表在J Cardiothorac Surg雜志[6]。該研究回顧分析了35例接受同期單孔胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺結(jié)節(jié)的患者，手術(shù)切除方式包括肺葉-亞肺葉切除（11/35，31.4%）和亞肺葉-亞肺葉切除（24/35，68.6%）。結(jié)果顯示無傷口感染和圍手術(shù)期死亡，術(shù)后主要并發(fā)癥為肺炎，肺葉-亞肺葉切除組肺炎的發(fā)生率（6/10，60%）高于亞肺葉-亞肺葉切除組（4/25，16%；P＝0.016）。肺炎與手術(shù)時(shí)長、胸腔引流持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間無關(guān)。隨訪時(shí)間8個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肺癌復(fù)發(fā)或死亡。該研究表明，同期單孔胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺結(jié)節(jié)是安全可行的，但同期行肺葉-亞肺葉切除可能會(huì)增加患者肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

七、無插管機(jī)器人輔助氣管/氣道切除和重建手術(shù)：技術(shù)描述和初步結(jié)果

廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的何建行教授團(tuán)隊(duì)2021年4月發(fā)表在Ann Surg雜志[7]。該研究納入了5例符合無插管手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并且接受了機(jī)器人輔助氣管/氣道手術(shù)的患者。第一例為氣管腫瘤患者，第二例為第二隆突受累患者，第三例為氣管隆突受累患者，第4例為左主支氣管受累患者，第五例為中間支氣管受累患者。所有病人的手術(shù)都很順利，手術(shù)時(shí)間5 h 5 min～9 h 55 min，術(shù)后住院時(shí)間4～14 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查支氣管鏡，吻合口均愈合良好，無狹窄。該研究表明，在符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中，這種新的聯(lián)合方法是安全可行的，患者可能從這兩種技術(shù)的綜合優(yōu)勢中獲益，但需要更多的病例和更長的隨訪數(shù)據(jù)來確定。由于多數(shù)機(jī)器人肺切除手術(shù)采用全孔方法，與無插管技術(shù)組合為氣道手術(shù)提供了一種獨(dú)特的手術(shù)策略，避免術(shù)中反復(fù)的臺(tái)上插管，在確保手術(shù)安全的前提下，為復(fù)雜氣道手術(shù)帶來了新的曙光。

八、影像學(xué)實(shí)性成分比例對ⅠA期肺磨玻璃樣陰影預(yù)后的影響

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的王群教授團(tuán)隊(duì)2021年4月發(fā)表在Front Oncol雜志[8]。該研究回顧性分析了862例接受根治性切除術(shù)的ⅠA期磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules，GGOs）患者，根據(jù)實(shí)性成分比例（consolidation tumor ratio，CTR）值將患者分為4組：A組442例（CTR≤0.25），B組210例（0.25＜CTR≤0.5），C組173例 （0.5＜CTR≤0.75），D組37例（0.75＜ CTR＜1）。A組原位腺癌和微浸潤腺癌的發(fā)生率（70.6%）明顯高于其他三組（P＜0.001）。多因素Cox回歸分析顯示CTR（HR＝1.865；95%CI：1.312～2.650；P＝0.001）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR＝10.407；95%CI：1.957～55.343；P＝0.006）是無復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，CTR＞0.75是微乳頭或?qū)嶓w亞型病變（OR＝133.9；95%CI：32.2～556.2；P＜0.001）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR＝ 292 498.8；95%CI：1.2～7.4×1010；P＝0.047）的唯一危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)果表明CTR是ⅠA期CT表現(xiàn)為GGO的肺癌患者獨(dú)立預(yù)后因素，CTR0.50和0.75臨界值能夠細(xì)分不同預(yù)后的患者，為根據(jù)術(shù)前CT判斷腫瘤惡性程度及手術(shù)方式提供了更多的臨床證據(jù)。

九、單孔與多孔胸腔鏡手術(shù)不影響肺段切除術(shù)的療效

上海同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院的陳昶教授團(tuán)隊(duì)2021年4月發(fā)表在Eur J Cardiothorac Surg雜志[9]。該研究回顧性分析了1 056例接受胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者，其中375例接受簡單肺段切除術(shù)，681例接受復(fù)雜肺段切除術(shù)。傾向匹配篩出454對單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)（uniportal thoracoscopic segmentectomy，UTS）和多孔胸腔鏡肺段切除術(shù)（multiportal thoracoscopic segmentectomy，MTS）肺段切除患者，分析結(jié)果顯示手術(shù)方式（UTS與MTS）不是侵襲性腺癌患者DFS（P＝0.247）或OS（P＝0.870）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。簡單肺段切除的亞組分析結(jié)果顯示，與UTS相比，MTS手術(shù)時(shí)間較長（119 minvs108 min；P＝0.007）且引流時(shí)間 （P＝0.010）較長。相反的，在復(fù)雜肺段切除的亞組分析中，UTS手術(shù)時(shí)間較長（141 minvs133 min；P＝0.016）。此研究結(jié)果表明，盡管在簡單和復(fù)雜肺段切除組中可以分別發(fā)現(xiàn)微小的差異，但這些差異在臨床上無關(guān)緊要，UTS可以作為一種安全可行的外科技術(shù)。當(dāng)然，隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的成熟，我們也希望看到更多前瞻性的研究能夠更好的回答這一問題。

十、機(jī)器人輔助vs胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)：一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)的短期結(jié)果

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的李鶴成教授團(tuán)隊(duì)2021年4月發(fā)表在Ann Surg雜志[10]。該項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)納入了此中心2017年5月至2020年5月的 320名患者，隨機(jī)將患者分為到機(jī)器人手術(shù)（robotic-assisted lobectomy，RAL）和胸腔鏡手術(shù)（video-assisted lobectomy，VAL）兩組，兩組分別為157例、163例。兩組患者住院時(shí)間 （P＝0.76）和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P＝0.45）無顯著差別，兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。RAL組胸腔引流總量[830 mL（IQR，550～1 130 mL）vs685 mL（IQR，367.5～1 160 mL），P＝0.007]和住院總費(fèi)用[$12 821（IQR，$12 145～$13 924）vs$8 009（IQR，$7 014～$9 003），P＜0.001）都顯著高于VAL組。RAL組獲得的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)[11（IQR，8～15）vs10（IQR，8～13），P＝0.02]、淋巴結(jié)組數(shù)[6（IQR，5～7）vs5（IQR，4～6），P＜0.001]以及N1數(shù)量[6（IQR，4～8）vs5（IQR，3～7），P＝0.005]均顯著增加。該研究結(jié)果表明，RAL和VAL治療非小細(xì)胞肺癌都是安全可行的，RAL在淋巴結(jié)清掃上更有優(yōu)勢，但需要進(jìn)一步的隨訪研究來評(píng)估RAL的長期療效。本研究是目前唯一一項(xiàng)對比機(jī)器人輔助和腔鏡輔助的前瞻性隨機(jī)對照研究，體現(xiàn)了我國胸外科在這一領(lǐng)域的臨床及研究水平已達(dá)到國際先進(jìn)水平，并能為國際同行提供高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。