多學(xué)科聯(lián)合診斷胰腺胸膜瘺病例報(bào)道1例

皮之安 朱亞男 周和平 李正軍

胰腺胸膜瘺（pancreatic pleural fistula，PPF）是由胰腺病變引起的少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期多以反復(fù)、大量的胸腔積液為主要表現(xiàn)，腹部癥狀不突出[1]；單一學(xué)科診斷和治療較為困難，故易造成診治延誤，多學(xué)科會(huì)診能早診斷、早干預(yù)，在循證醫(yī)學(xué)興起的背景下，診治證據(jù)更加充分。

患者資料

1．實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：患者，男，44歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液6個(gè)月余，胸悶、咳嗽2周；6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹痛伴雙側(cè)腰痛，于外院就診提示胰腺體尾部異常信號(hào)、雙側(cè)胸水。

入院胸腔積液化驗(yàn)外觀黃，渾濁，無(wú)凝塊，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性（+），細(xì)胞計(jì)數(shù)750×106/L，細(xì)胞分類未分葉核細(xì)胞占0.75，分葉核細(xì)胞0.25；總蛋白47.8 g/L，葡萄糖4.72 mmol/L，乳酸脫氫酶430.0 U/L，腺苷脫氫酶14.0 U/L；降鈣素原0.04 ng/mL，C反應(yīng)蛋白＜ 10 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白＜0.499 mg/L；糖類抗原 51.62 U/mL；尿、糞常規(guī)陰性。入院后連續(xù)2 d痰特殊染色陰性，胸腔積液結(jié)核菌檢測(cè)及結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，胸腔積液培養(yǎng)陰性，寄生蟲(chóng)7項(xiàng)陰性，糞便寄生蟲(chóng)陰性。

胸部X線片提示右側(cè)大量胸腔積液；CT提示右側(cè)大量胸腔積液伴右肺不張，食道下段后方不規(guī)則囊性病變，胰腺體尾部增粗，內(nèi)見(jiàn)鈣化及囊狀液體密度影 （圖1-3），行右側(cè)胸腔引流術(shù)后第3天右側(cè)胸腔再次出現(xiàn)大量積液。行MRI平掃和MRCP檢查，可見(jiàn)胰腺體尾部增粗，內(nèi)見(jiàn)液體成分，胰尾部前緣、后縱隔、右側(cè)胸腔之間可見(jiàn)條片狀液體影相連（圖4-6）。經(jīng)影像科、消化內(nèi)鏡室、普外科、胸外科及感染科多學(xué)科會(huì)診，一致考慮患者可能存在PPF。進(jìn)一步查胸腔積液脂肪酶 12 806.5 U/L，淀粉酶4 254.4 U/L，血脂肪酶119.1 U/L，淀粉酶118.0 U/L，PPF診斷成立。

圖1 CT增強(qiáng)片示胰腺體尾部增粗，內(nèi)見(jiàn)鈣化和片狀液體密度影（箭頭示）

圖4 MRI脂肪抑制技術(shù)可見(jiàn)胰腺體尾部增粗，邊緣見(jiàn)管狀液體信號(hào)影（箭頭示）

2．治療方案：明確診斷后，遂全身麻醉下行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)胃后壁及脾與胰腺粘連，分開(kāi)粘連可見(jiàn)墨綠色液體流出，胰腺體部可見(jiàn)長(zhǎng)約2.0 cm瘺口，遠(yuǎn)端向右上方延伸，經(jīng)食道裂孔進(jìn)入右側(cè)胸腔。行胰體尾部切除及脾切除術(shù)及瘺道引流（圖7-8）。

圖2 CT軸位顯示右側(cè)大量胸腔積液，食管右旁見(jiàn)管狀液性密度影（箭頭示）

圖7 分離胃后壁與胰腺，可見(jiàn)墨綠色液體流出，胰腺尾部與脾粘連

圖3 CT冠狀位顯示胰尾部管狀液體密度影向胸腔延伸（箭頭示）

圖5 MRI脂肪抑制技術(shù)顯示后縱隔食管裂孔旁條狀液體信號(hào)影與右側(cè)胸腔積液相通（箭頭示）

圖6 MRCP圖顯示胰尾部管狀液體信號(hào)影向上通向食管裂孔和右側(cè)胸腔（箭頭示）

3．預(yù)后情況：術(shù)后抗炎、抑酸、抑酶等對(duì)癥治療，并行右側(cè)胸腔引流術(shù)，術(shù)后10 d復(fù)查胸、上腹部CT，原胰腺體尾區(qū)及其右上方囊狀影未見(jiàn)顯示，右側(cè)胸腔積液較前減少（圖9-10）；拔除胸腔引流管后1個(gè)月復(fù)查，右側(cè)胸腔積液明顯減少（圖11），患者胸悶、咳嗽癥狀已改善。

圖9 胰體尾部及脾切除術(shù)后腹腔囊狀影顯示不清

圖11 術(shù)后1個(gè)月右側(cè)胸腔積液明顯減少

圖8 胰腺體尾部及脾切除

圖10 術(shù)后10 d右側(cè)胸腔積液較前減少

討 論

PPF是由胰腺假性囊腫或胰管破裂導(dǎo)致，兒童多由胰腺外傷、胰管畸形引起；成人可合并胰腺炎[2]。PPF形成胸腔積液的機(jī)制是由于胰腺的慢性炎癥及胰管阻塞導(dǎo)致胰管背側(cè)破裂和假性囊腫形成，胰液滲漏至后腹膜腔，然后經(jīng)過(guò)膈肌裂孔或直接侵蝕膈肌到達(dá)胸膜腔[3]。PPF最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為呼吸困難，其他表現(xiàn)包括腹痛、咳嗽、胸悶、喘息、發(fā)熱等，胸部癥狀多較腹部癥狀明顯，故患者多以上述胸部癥狀就診[4]。

PPF的主要特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)大量胸腔積液，本病的胸腔積液有別于急性胰腺炎所致的胸腔積液。有3%～17%的急性胰腺炎患者可合并胸腔積液，其多為反應(yīng)性、自限性積液且量少；而PPF引起的胸腔積液量大，治療后反復(fù)出現(xiàn)[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PPF引起的胸腔積液為血性滲出液，外觀呈紅褐色或巧克力色[6]。PPF的主要診斷依據(jù)是胸腔積液中淀粉酶明顯升高，而血清淀粉酶升高不明顯，大多數(shù)PPF患者胸腔積液淀粉酶水平＞1 000 U/L(胸腔積液淀粉酶正常值＜150 U/L)，＞ 50 000 U/L基本可確定是PPF[7]。胸腔積液淀粉酶增高還可能出現(xiàn)在肺腺癌、胸腔轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺炎、食管穿孔或破裂、淋巴瘤、白血病、肝硬化、腎盂積水和肺結(jié)核等疾病[8]，但這些疾病引起的胸腔積液淀粉酶升高的程度不明顯，而其他酶升高可能更明顯，如結(jié)核性胸腔積液中腺苷脫氨酶明顯升高，化膿性積液和癌性積液中乳酸脫氫酶活性升高明顯。

腹部B超、胸腹部聯(lián)合CT（必要時(shí)行增強(qiáng)CT）、MRCP及ERCP都可用于顯示PPF。在各種影像檢查方法中，腹部B超是最簡(jiǎn)單的檢查方法，但當(dāng)胰腺炎合并大量腹水時(shí)，B超對(duì)腹腔臟器顯示不清；胸腹部聯(lián)合CT不僅能明確慢性胰腺炎，且能發(fā)現(xiàn)是否合并胸腔積液、縱隔囊腫及瘺管；ERCP是診斷PPF的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚顯示胰腺損傷和瘺道，但ERCP是有創(chuàng)檢查，診斷PPF時(shí)應(yīng)用不多；MRCP雖然檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要患者配合呼吸，但其屬于無(wú)創(chuàng)檢查，且軟組織分辨率較高，通過(guò)MRCP可以了解胰管有無(wú)擴(kuò)張、胰瘺的位置、瘺管的形態(tài)及解剖特征，為選擇合適的治療手段提供重要依據(jù)[9]。

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診是指不少于3個(gè)?？坡?lián)合對(duì)某一疾病進(jìn)行診治的會(huì)診模式，能夠充分利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療核心制度[10]。PPF發(fā)病率低，腹部癥狀多不典型，容易造成診治延誤，其明確診斷需要綜合分析臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等[11]，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在本病診治中有重要意義?？傊?，當(dāng)患者以胸部癥狀就診，CT或MRCP提示胰腺炎與大量胸腔積液同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，明確是否有PPF。