縱隔疾病研究新動(dòng)態(tài)

黃廣壘 鄭斌

一、既往癌癥病史對(duì)胸腺瘤結(jié)果的影響：一項(xiàng)基于人群的傾向性評(píng)分研究

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的何建行教授團(tuán)隊(duì)2021年3月發(fā)表在Gland Surgery雜志[1]。該研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析了1975至2017年間被診斷為胸腺瘤的3 827例患者，對(duì)年齡、組織學(xué)類(lèi)型和胸腺瘤的大小進(jìn)行了分層分析。其中13.22%有癌癥病史。Kaplan-Meier曲線顯示，傾向評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）前 （P＜0.001）和PSM后（P＝0.0003）的生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按組織學(xué)類(lèi)型和胸腺瘤大小分層的亞組分析表明，既往患有癌癥的胸腺瘤患者的生存率較低。但既往患有癌癥的胸腺瘤患者中＞65歲的患者總生存率（overall survival，OS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.693）。在多變量分析中，既往癌癥患者的OS更低（HR＝1.39，95%CI：1.18～1.63）。既往癌癥病史是胸腺瘤試驗(yàn)中常見(jiàn)的排除因素，表明既往有癌癥病史的胸腺瘤患者的OS確實(shí)更低，但并沒(méi)有對(duì)老年患者的生存率產(chǎn)生不利影響。因此，本研究推薦胸腺瘤研究中可以采用更廣泛的納入試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，將既往癌癥病史的患者納入其中。

二、術(shù)前化療或放化療后的晚期胸腺瘤行上腔靜脈置換手術(shù)的可行性及遠(yuǎn)期療效

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的于磊教授團(tuán)隊(duì)2021年1月發(fā)表在Thoracic Cancer雜志[2]。該研究回顧分析了2002至2017年在北京同仁醫(yī)院接受胸腺瘤切除和置換的晚期胸腺瘤患者的基本治療情況，比較了化療+手術(shù)組（CRT+手術(shù)組，19例）和手術(shù)組（26例）的手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期預(yù)后。CRT+手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間 （P＝0.036）和術(shù)中失血（P＝0.036）明顯高于手術(shù)組。CRT+手術(shù)組與手術(shù)組在術(shù)后胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后心律失常和肺炎發(fā)生率等方面無(wú)顯著差異。Kaplan-Meier分析顯示，CRT+手術(shù)組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）曲線優(yōu)于手術(shù)組（P＝0.031）。然而，兩組OS差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.069）。表明雖然CRT+手術(shù)組的患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血增加，但RFS率似乎優(yōu)于手術(shù)組，因此胸腺瘤切除和胸膜置換術(shù)對(duì)于術(shù)前誘導(dǎo)化療或絕化療治療晚期胸腺瘤是可行的。

三、與胸腺瘤相關(guān)的差異表達(dá)的cirRNA的識(shí)別

國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心/北京醫(yī)院的張偉教授團(tuán)隊(duì)2021年1月發(fā)表在Thoracic Cancer雜志[3]。該研究先采集了兩例胸腺瘤患者的疾病組織和周?chē)Ｐ叵俳M織進(jìn)行環(huán)狀RNA測(cè)序，并選擇了前4位上調(diào)的cirRNA作為備選，并在20例胸腺瘤患者中進(jìn)一步用rt-PCR進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)cirRNA相關(guān)的mRNA進(jìn)行了基因本體和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)分析其功能特性，以評(píng)估其臨床特征。結(jié)果中在胸腺瘤組織中共有73個(gè)表達(dá)不同環(huán)狀RNA，其中hsa_circ_0001173、hsa_circ_0007291、hsa_circ_0003550和hsa_circ_0001947對(duì)比正常胸腺組織中有顯著上調(diào)，這四種與circRNA相關(guān)的mRNAs參與了細(xì)胞-細(xì)胞黏附、MAPK通路和TNF通路，這可能導(dǎo)致胸腺瘤的病理免疫障礙，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)SCAP（hsa_circ_0007291親本基因）和AFF2（hsa_circ_0001947親本基因）均與胸腺瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）顯著相關(guān)（P＜0.05）。表明胸腺瘤患者的hsa_circ_0001173、hsa_circ_0007291、hsa_circ_0003550、hsa_circ_0001947的表達(dá)水平顯著升高，并與免疫失衡呈正相關(guān)，在一定程度上闡述了cirRNA的表達(dá)情況在胸腺瘤發(fā)病機(jī)制中的可能作用。

四、機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)在短期術(shù)后是否比電視胸腔鏡輔助胸腺切除術(shù)有優(yōu)勢(shì)？一個(gè)系統(tǒng)的觀點(diǎn)和薈萃分析

南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）胸心外科團(tuán)隊(duì)2021年3月發(fā)表在Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery雜志[4]。該薈萃分析包括了9項(xiàng)研究，共計(jì)723名患者，其中機(jī)器人手術(shù)組（robotic-assisted thymectomy，RAT組）315名患者，電視胸腔鏡手術(shù)組（videoassisted thymectomy，VAT組）408名患者[OR0.24，95%CI：0.06～0.94；P＝0.041]，表明RAT的轉(zhuǎn)化率明顯低于VAT。RAT組的帶管時(shí)間明顯小于VAT組（加權(quán)平均差＝-1.10；95%CI：-1.98～-0.22；P＝0.014）。匯總分析（加權(quán)平均差＝-103.6；95%CI：-199.21～-7.98；P＝0.034）顯示出RAT組患者的胸腔積液量少于VAT組的患者。兩組復(fù)發(fā)率相似（OR0.19，95%CI：0.03～1.20；P＝0.078）。此研究最終表明了兩種技術(shù)之間的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但RAT在短期結(jié)果方面比VAT具備較好的優(yōu)勢(shì)。因此，RAT可以被視為是治療胸腺疾病可供選擇的手術(shù)方式。

五、劍突下入路對(duì)比單孔腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)：一項(xiàng)傾向性匹配研究

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的何建行教授團(tuán)隊(duì)2021年5月發(fā)表在The Annals of Thoracic Surgery雜志[5]。該研究對(duì)237例于2015年1月至2019年1月接受了胸腔鏡胸腺切除術(shù)的無(wú)重癥肌無(wú)力胸腺瘤患者的臨床結(jié)果（劍突下和肋弓下：39例；單孔VATS：198）。傾向匹配后分析結(jié)果顯示，與單孔組相比，劍突下組患者在術(shù)后24 h和72 h內(nèi)的疼痛評(píng)分分別較低（P＜0.01），但劍突下組中的操作時(shí)間較長(zhǎng)（147.5±43.6 minvs. 93.2± 33.8 min，P＜0.01）。兩組在其他相關(guān)術(shù)后數(shù)據(jù)分析方面無(wú)顯著差異。此研究結(jié)果表明，采取劍突下入路的早期胸腺切除術(shù)似乎是一種更安全可行的手術(shù)，創(chuàng)傷性較小且術(shù)后疼痛更少。

六、胸腺切除術(shù)對(duì)遲發(fā)型非胸腺瘤性重癥肌無(wú)力的影響：系統(tǒng)回顧和薈萃分析

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的張鵬教授團(tuán)隊(duì)2021年 5月發(fā)表在Orphanet Journal of Rare Diseases雜 志[6]。該回顧性分析在PubMed、EMBASE和Cochrane圖書(shū)館的數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出了1950年1月1日至2021年3月10日發(fā)表的相關(guān)研究，最終納入12篇，其中9項(xiàng)研究共包括896例患者（766例早發(fā)型患者和230例遲發(fā)型患者），比較了早發(fā)型和遲發(fā)型非胸腺瘤性重癥肌無(wú)力（non-thymomatous myasthenia gravis，NTMG）的術(shù)后結(jié)果，其余3篇文章共216例患者（胸腺切除術(shù)組75例，保守治療組141例），比較NTMG晚期發(fā)作的胸腺切除術(shù)與保守治療的結(jié)果。對(duì)比研究早發(fā)型NTMG與遲發(fā)型NTMG發(fā)現(xiàn)，前者比后者獲得臨床緩解的可能性高1.95倍（OR1.95；95%CI：1.39～2.73；I2＝0%）。兩組間改善或緩解+改善率均無(wú)差異，而在比較遲發(fā)型NTMG患者的胸腺切除術(shù)和保守治療時(shí)，也沒(méi)有觀察到臨床穩(wěn)定緩解（clinical stable remission，CSR）/藥理緩解（pharmacological remission，PR）上的差異。該研究結(jié)果表明，遲發(fā)型NTMG患者在胸腺切除術(shù)后獲得CSR的機(jī)會(huì)比早發(fā)型NTMG患者低。與保守治療相比，遲發(fā)型NTMG的胸腺切除術(shù)對(duì)CSR或PR也沒(méi)有任何益處。因此，對(duì)于遲發(fā)型NTMG患者應(yīng)慎重選擇胸腺切除術(shù)，并建議可一步探索早發(fā)型和遲發(fā)型重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）的切除指征，以制訂和實(shí)施更合適的治療策略。