肝移植術(shù)后糖尿病患者血糖管理護(hù)理研究進(jìn)展

孫勝紅 張 玲 趙紅川 黃 帆 余孝俊

肝移植是目前國(guó)際公認(rèn)治療各種終末期肝臟疾病的重要手段，其術(shù)后5年生存率達(dá)80%[1]。隨著術(shù)后生存率的不斷攀升，醫(yī)護(hù)人員和患者關(guān)注更多的是移植后長(zhǎng)期預(yù)后，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者長(zhǎng)期預(yù)后重要指標(biāo)之一[2]。韓雪莉等[3]研究結(jié)果顯示，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生是移植患者生活質(zhì)量的重要影響因素。移植后糖尿病 (PTDM)居肝移植術(shù)后并發(fā)癥的第二位，其發(fā)生率約在30%～40%之間[4-5]。PTDM不但影響切口愈合，使患者感染幾率增加，且與術(shù)后移植物失功、心血管并發(fā)癥等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后[6]。因此，術(shù)后及早采取有效的血糖管控措施，維持患者血糖在正常范圍內(nèi)對(duì)預(yù)防移植術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義[7]。本文對(duì)肝移植患者PTDM及其血糖管理的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 肝移植患者PTDM

肝移植患者PTDM包括移植前已存在的糖尿病和移植后新發(fā)生的糖尿病，是肝臟等實(shí)體器官移植后常見(jiàn)并發(fā)癥[8]。

1.1 肝移植患者PTDM發(fā)病特點(diǎn)

PTDM主要發(fā)病機(jī)制是患者體內(nèi)的胰島素敏感性降低和胰島β細(xì)胞功能減退，其病情發(fā)展緩慢。肝移植術(shù)后1年尤其前3個(gè)月是PTDM高發(fā)期，1年內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為早期PTDM，1年后發(fā)生的糖尿病為晚期PTDM。因發(fā)病原因的特殊性，部分PTDM具有一定的可逆轉(zhuǎn)性，稱為暫時(shí)性PTDM。PTDM以Ⅱ型糖尿病為其主要臨床特征，同時(shí)也可出現(xiàn)I型糖尿病特征性酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。

1.2 肝移植患者PTDM危險(xiǎn)因素

1.2.1術(shù)前危險(xiǎn)因素 肥胖、年齡、糖尿病家族史、肝硬化、移植前血糖水平等是PTDM常見(jiàn)的術(shù)前危險(xiǎn)因素。王月園等[10]研究顯示,肥胖、移植前血糖是PTDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖可使PTDM的發(fā)生率增加8.754倍，空腹血糖受損者是血糖正常者的4.713倍。年齡是目前較為公認(rèn)的PTDM危險(xiǎn)因素，患者年齡每增加10歲，其PTDM的風(fēng)險(xiǎn)可增加一倍以上，可能與患者體內(nèi)胰島細(xì)胞老化、胰島素抵抗有關(guān)[11]。有糖尿病家族史的患者，本身可能存在糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，移植后的免疫抑制及急性應(yīng)激狀態(tài)，患者發(fā)生PTDM的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高[12]。肝硬化程度越嚴(yán)重PTDM的風(fēng)險(xiǎn)可能越高，可能與肝功能受損胰島素利用減少、胰島素抵抗、肝性腦病等并發(fā)癥有關(guān)[13]。

1.2.2術(shù)后危險(xiǎn)因素 急性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑、病毒感染等是PTDM常見(jiàn)的術(shù)后危險(xiǎn)因素。術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者PTDM發(fā)生率較未發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者高3.59倍，可能與急性排斥反應(yīng)的患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)升高有關(guān)[14]。常用的可能誘發(fā)肝移植患者PTDM的免疫抑制劑有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素[15]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑誘發(fā)PTDM的原理是影響胰島素合成及分泌使患者血糖升高；而糖皮質(zhì)激素在影響胰島素合成及分泌的同時(shí)還抑制葡萄糖在外周組織的攝取和利用。免疫抑制劑誘發(fā)的PTDM具有可逆性，與免疫抑制劑的藥物劑量和使用時(shí)間呈正相關(guān)[16]。丙肝病毒和巨細(xì)胞病毒感染是肝移植后新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素[17]，病毒感染可導(dǎo)致患者對(duì)胰島素敏感性降低，出現(xiàn)糖代謝異常，加重機(jī)體免疫失衡狀態(tài)，加速患者病情發(fā)展[18]。

1.3 肝移植患者PTDM血糖管理目標(biāo)

2019版中國(guó)肝移植受者代謝病管理共識(shí)推薦移植后理想的血糖控制目標(biāo)為：隨機(jī)空腹血糖<6.7 mmol/L；餐后血糖<8.88mmol/L；糖化血紅蛋白<7%。PTDM血糖管理以飲食治療和健康生活方式為基礎(chǔ)，移植早期肝功能未完全恢復(fù)時(shí)，應(yīng)以胰島素治療為主，隨著移植肝功能的逐漸恢復(fù)，當(dāng)胰島素劑量在24U/d以下時(shí)，可改用口服降糖藥物。降糖藥物的選擇應(yīng)結(jié)合免疫抑制方案，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝腎等器官功能。

2 肝移植患者PTDM血糖管理護(hù)理干預(yù)措施

2.1 血糖監(jiān)測(cè)

血糖水平是糖尿病患者病情判斷和制定治療方案的主要指標(biāo)，血糖監(jiān)測(cè)是檢測(cè)患者血糖水平的必須手段。目前，臨床常用血糖監(jiān)測(cè)方法為毛細(xì)血管葡萄糖測(cè)定、靜脈血漿葡萄糖測(cè)定及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)等。應(yīng)用快速血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)定指端毛細(xì)血管血糖值是使用最廣泛的血糖監(jiān)測(cè)方法，其方便快捷且監(jiān)測(cè)的結(jié)果可靠[19]。應(yīng)用快速血糖儀檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意：消毒劑可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果有一定的影響，應(yīng)避免使用碘酒消毒，75%酒精消毒需待其干燥方可采血；快速血糖儀最高檢測(cè)范圍為33.0mmol/L，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)與葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清葡萄糖值對(duì)比確認(rèn)；采血一般選擇指尖兩側(cè)皮薄處，進(jìn)針2～3mm，采血前應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠詳細(xì)、準(zhǔn)確的記錄和分析患者24h的血糖水平和波動(dòng)趨勢(shì)，減少低血糖的發(fā)生，提高血糖管理質(zhì)量[20]。

2.2 藥物干預(yù)

2.2.1胰島素強(qiáng)化治療 胰島素是肝移植術(shù)后血糖控制的首選藥物,胰島素強(qiáng)化治療能明顯改善機(jī)體能量代謝，降低感染發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后。常用的胰島素給藥途徑為皮下注射和靜脈注射，其中微量泵持續(xù)靜脈給藥起效快，用藥劑量調(diào)節(jié)方便，是術(shù)后早期肝功能未完全恢復(fù)前治療應(yīng)激性高血糖的首選給藥途徑[21]。應(yīng)用靜脈胰島素泵時(shí)應(yīng)建獨(dú)立的靜脈通道, 使用專(zhuān)用的注射器和延長(zhǎng)管，使用過(guò)程中防止管道扭曲、折疊，配制胰島素稀釋液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保劑量準(zhǔn)確。胰島素持續(xù)靜脈泵入時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖變化，依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)用藥劑量。同時(shí),應(yīng)密切觀察患者有無(wú)大汗、心悸、心率增快等癥狀, 警惕低血糖、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[22]。皮下注射胰島素以腹部為最好，其次上臂、臀部和大腿，多選用胰島素筆皮下注射。患者居家注射時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前做好宣教指導(dǎo)工作：注射用針頭一用一更換，胰島素應(yīng)冷藏保存，混懸液使用前應(yīng)搖勻等。

2.2.2口服降糖藥物 肝移植PTDM患者口服降糖藥物的選擇應(yīng)以藥物不良反應(yīng)、受者免疫抑制方案為依據(jù)權(quán)衡考慮[23]。當(dāng)患者口服降糖藥控制血糖時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向其詳細(xì)講解選用的降糖藥物種類(lèi)、藥理特性、可能出現(xiàn)的副作用以及注意事項(xiàng)等。協(xié)助患者依據(jù)自己的生活習(xí)慣和藥物種類(lèi)合理安排降糖藥物及抗排斥藥物的服藥順次和間隔時(shí)間。向患者說(shuō)明用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能的必要性，規(guī)勸患者擺脫僥幸心理按時(shí)抽血檢測(cè)，以免延誤病情。注意觀察藥物不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)需立即匯報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

2.3 飲食與運(yùn)動(dòng)

飲食和運(yùn)動(dòng)是Ⅱ型糖尿病的首選干預(yù)方式，有利于糾正患者代謝紊亂。糖尿病患者飲食原則是控制總能量前提下的均衡膳食，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，減少血糖波動(dòng)范圍，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)向肝移植術(shù)后患者宣講PTDM疾病特征，飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄每日飲食情況。在分析患者飲食情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)量指數(shù)和日?；顒?dòng)度制定適合患者的個(gè)性化飲食方案。制定飲食方案時(shí)可依據(jù)患者飲食喜好設(shè)置飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，以正餐為主，三餐定量，避免暴飲暴食[24]。同時(shí)，應(yīng)兼顧移植術(shù)后的飲食禁忌，以清淡為主，避免煙熏、煎炸、辛辣刺激性食物，忌用提高人體免疫力的食品和保健品，如人參、蜂皇漿及柚子等[25]。長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者前期受損的胰島細(xì)胞有良好的修復(fù)作用，能更好地促進(jìn)葡萄糖利用和轉(zhuǎn)換。PTDM運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力量練習(xí)為宜，如健步走、羽毛球、啞鈴操、打太極拳、慢跑、散步等[26-27]?；颊哌\(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)自身的健康狀況和醫(yī)生的建議循序漸進(jìn)，如遇病情變化或血糖波動(dòng)范圍過(guò)大應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后1h為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)身邊最好有人陪同并備有含糖食物，預(yù)防低血糖發(fā)作。PTDM患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可控制在心率(220-年齡)×60～70%次/min，每周至少5次[27]。

2.4 健康宣教

健康宣教可以使患者了解更多有關(guān)PTDM自我管理知識(shí)，提高其疾病認(rèn)知水平，掌握科學(xué)合理的血糖管理方法，建立健康促進(jìn)生活方式。可通過(guò)面對(duì)面溝通交流、發(fā)放宣教手冊(cè)、張貼宣教展板、播放宣教視頻、小組討論、定期講座等多種形式向患者宣傳關(guān)于血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、飲食與運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等多方面知識(shí)。鑒于肝移植的特殊性，隨訪宣教是PTDM患者術(shù)后常用的宣教方法和手段，及時(shí)有效的隨訪宣教對(duì)提高患者的生命質(zhì)量起到非常重要作用[28]。隨訪護(hù)士可依據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的宣教方案，宣教時(shí)注意語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，表述清楚。

2.5 心理指導(dǎo)

PTDM是肝移植術(shù)后并發(fā)癥，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒。護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)解釋肝移植術(shù)后血糖升高與移植手術(shù)的急性應(yīng)激反應(yīng)、使用免疫抑制劑、感染等多種因素有關(guān)。運(yùn)用治療性溝通技巧讓患者明了積極配合醫(yī)護(hù)人員治療避免肝移植與糖尿病互為因果影響預(yù)后的重要性，糾正其錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，提升治療依從性。護(hù)理過(guò)程中，注意尊重患者、愛(ài)護(hù)患者、耐心細(xì)致地講解疾病相關(guān)知識(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任。護(hù)士從思想上重視患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者溝通，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理變化，指導(dǎo)患者保持平常心看待問(wèn)題，培養(yǎng)其樂(lè)觀豁達(dá)的性格，建立其戰(zhàn)勝疾病、重拾美好生活的信心[29]。重視評(píng)估和利用患者的社會(huì)資源，盡力為患者爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持，提高患者社會(huì)適應(yīng)能力[28]。

2.6 中醫(yī)綜合護(hù)理

研究顯示[30]，血糖管理聯(lián)合中醫(yī)綜合護(hù)理可以有效降低肝移植患者的血糖水平，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。對(duì)于肝移植PTDM患者，在常規(guī)血糖管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)綜合護(hù)理中的中醫(yī)情志護(hù)理和中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，有助于患者建立積極健康的生活方式，促進(jìn)患者康復(fù)[31]。中醫(yī)情志護(hù)理可采用疏導(dǎo)解郁、穴位按摩、音樂(lè)移情、情志導(dǎo)引等方法消除患者思想顧慮，緩解其負(fù)性情緒，有助于患者調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)，積極配合治療。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方式有五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等，護(hù)理人員可依據(jù)患者的身體健康狀況和興趣指導(dǎo)其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者的自身耐受狀況循序漸進(jìn)，逐漸增加，達(dá)到“沾濡汗出”為佳[32]。

3 小結(jié)

肝移植PTDM與術(shù)后多種并發(fā)癥相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。因此，對(duì)于肝移植患者，術(shù)前應(yīng)開(kāi)展糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后早期規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。由于肝移植患者自身疾病的復(fù)雜性和PTDM特殊性，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的疾病狀態(tài)、PTDM的特點(diǎn)、血糖管理目的和意義，在此基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理會(huì)診和多學(xué)科合作，為患者提供具有個(gè)性化的血糖管理護(hù)理干預(yù)措施。良好的血糖管理能有效控制PTDM患者的病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量和改善長(zhǎng)期預(yù)后。