重視老年病毒性社區(qū)獲得性肺炎

顧潔，賀鳳鳳

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院老年科，上海200040

肺炎是一種常見的疾病，許多微生物與肺炎有關，老年肺炎患者的死亡率也遠遠高于其他年齡組。本文將對老年患者病毒肺炎的特征進行梳理，幫助醫(yī)療從業(yè)者在疫情期間準確理解老年人病毒性肺炎，提高識別能力，采用適宜的診療方案。

1 病毒性肺炎的定義及流行病學

社區(qū)獲得性肺炎是一種常見疾病，定義主要包含急性感染證據(jù)、急性呼吸道疾病證據(jù)、肺炎影像學證據(jù)和最近住院的證據(jù)[1]。目前肺炎仍然是發(fā)展中國家和發(fā)達國家老年人的主要殺手。近年來，經(jīng)過嚴重急性呼吸綜合征（SARS），禽流感A（H5N1）病毒以及2009年流感A（H1N1）病毒的大流行，尤其是2020年初的新型冠狀病毒肺炎流行，病毒作為肺炎病原體的重要性得到了前所未有的重視。

社區(qū)肺炎病原學(etiology of pneumonia in the community，EPIC) 研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎中，病毒感染比細菌感染更常見，以50 歲及以上成年人發(fā)病率最高[2]。中國煙臺的隨機抽樣研究顯示，老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者中以乙型流感病毒最多，是老年CAP 住院患者的主要病原體。全球與流感有關的呼吸道疾病死亡患者中，年齡在65 歲及以上占67%[3]。新冠肺炎流行期間，老年患者的死亡率也遠遠高于其他年齡組[4]。

2 常見病毒性肺炎的病原學及臨床特征和治療

在肺炎患者中，病原體并不容易確定，目前可采用的病原檢測方法包括病原體培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(PCR)、血清學和基于抗原的診斷方法。近年來分子診斷技術的普及，大大提高了檢測和鑒定呼吸道病毒的能力。下面將分述常見病毒性肺炎的病原學，臨床特征及治療。

2.1 流感病毒 流感是正粘病毒科的RNA 病毒，有3種血清型。這些病毒約占健康成年人肺炎病例的4%至8%，在疫情爆發(fā)和大流行期間發(fā)現(xiàn)率更高[5]。甲型和乙型流感病毒約占成人社區(qū)獲得性病毒肺炎的50%。它們對老年人和其他高危人群的影響更大，如孕婦、免疫缺陷患者以及慢性病患者，特別是心臟病和肺病患者。

甲型流感可以通過氣溶膠傳播，并影響整個呼吸道，通常是毒性最強的血清型；乙型流感通常在日托中心和寄宿學校等封閉空間的人群中引起疾??；丙型流感是最常見的血清型。

原發(fā)性流感肺炎表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咽痛、頭痛和肌痛，病程超過5 天，嚴重時伴有進行性呼吸困難和發(fā)紺，患者常常繼發(fā)細菌感染。主要涉及的病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。C 反應蛋白和降鈣素等炎癥標記在區(qū)分細菌性肺炎和病毒性肺炎時通常是無效的?；颊叩奶狄?、鼻腔灌洗或鼻咽拭子中可以分離出流感病毒，90%的陽性培養(yǎng)物可在接種后3 天內(nèi)檢測到。

治療方面除了采取吸氧、鎮(zhèn)痛劑、退熱藥和抗病毒治療等措施。批準用于治療流感感染的藥物有金剛烷胺、奧司他韋和扎那米韋[6]。最好在癥狀發(fā)作后48 小時內(nèi)給藥。但在嚴重肺炎的情況下，即使在癥狀發(fā)作48小時后也可以給藥。當出現(xiàn)潛在的致命性呼吸衰竭時，如在H1N1 流感大流行的許多病例中，可結合將俯臥位通氣和抗病毒治療結合，對難治性低氧血癥進行搶救。

2.2 呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）RSV 是副粘病毒科的一部分，在老年人中已成為病毒中第二大最常見的原因。與流感病毒感染相比，RSV引起鼻漏和化膿性痰出現(xiàn)頻率較高，發(fā)熱和胃腸道癥狀出現(xiàn)頻率較低。RSV 感染相關的肺部放射學改變是非特異性的；大多數(shù)情況下都呈現(xiàn)為雙側肺泡滲出性和間質(zhì)性改變，與流感病毒感染中觀察到的影像學改變類似。

在鼻咽灌洗和氣管分泌物的樣本中可培養(yǎng)并分離出該病毒?？焖贆z測病毒抗原的敏感性為50%至90%，特異性高（90%～95%），也可以使用RT-PCR 進行基因擴增。

利巴韋林通過防止病毒轉錄發(fā)揮作用，是目前唯一可用的治療RSV 肺炎的抗病毒藥物，但該藥物只應考慮重癥病例或并發(fā)癥高風險患者。用于RSV 的靜脈注射免疫球蛋白也可以與利巴韋林聯(lián)合用于重癥患者和并發(fā)癥高風險患者，特別是接受骨髓移植的患者[7]。

2.3 人副流感病毒（human parainfluenza viruses，HPIV）HPIV 是一種副粘病毒，分為4 種亞型（1、2、3 和4）。導致成人肺炎的致病原體主要是HPIV 血清型1和3，可以通過與受感染宿主的直接接觸、呼吸道飛沫或螨蟲進行傳播。

病毒感染會導致高水平的炎癥細胞因子的分泌，如干擾素-α、IL-2、IL-6 和TNF-α。這些介質(zhì)導致呼吸道上皮、黏膜下和聲帶水腫，產(chǎn)生大量黏液引起上呼吸道的部分阻塞，這是該疾病的特征。除了發(fā)熱，流涕，干咳，呼吸困難等非特異性癥狀，識別明顯的上氣道受累，如鼻竇炎和鏈球菌感染，是診斷的重要線索。

在放射學上經(jīng)常觀察到的改變是局灶性肺泡滲出，也有彌漫性間質(zhì)性改變的描述。一項先前的研究顯示，感染支氣管周圍可能分布多個＜5mm 的無空洞結節(jié)。病原學診斷以鼻腔分泌物培養(yǎng)分離為佳。RTPCR 是更快、最敏感的診斷方法。

在治療方面，通常采用支持性治療，應僅建議高危或有嚴重癥狀的患者進行特定治療。在這些情況下，根據(jù)體外研究和案例研究，選擇的藥物是口服或氣溶性利巴韋林。

2.4 人偏肺病毒(human metapneumovirus，HAV)HAV 與RSV 和HPIV 同屬一個家族，通常在兒童早期獲得，可引起毛細支氣管炎、鉤體炎和肺炎。再感染可發(fā)生在成年期，最嚴重的病例影響老年人、患有心肺疾病的個體以及免疫功能低下的患者。

在咳嗽、咳痰和發(fā)熱等呼吸道癥狀外，聲音嘶啞是最常見的發(fā)現(xiàn)。胸部圖像顯示43%的病例出現(xiàn)雙側肺泡蜂窩狀改變，也可出現(xiàn)結節(jié)性改變和胸腔積液。這是一種很難在培養(yǎng)物中分離的病毒，復制率極慢，故RT-PCR 是診斷的首選方法。

治療方法尚未完全確立，有研究發(fā)現(xiàn)，在治療非免疫缺陷患者的呼吸衰竭的過程中，特別是在HAV-55感染的情況下，盡早服用西多福韋可能是一個值得考慮的治療策略[8]。

2.5 冠狀病毒 冠狀病毒是2003年后被認識到的病毒。十幾年來，已經(jīng)發(fā)生了嚴重急性呼吸綜合征（SARS），禽流感A（H5N1）病毒以及流感A（H1N1）病毒的大流行。2019年12月，中國武漢發(fā)生了不明原因肺炎的群發(fā)病例，經(jīng)鑒定病原是新型冠狀病毒（Sars-CoV-2）[9]。世界衛(wèi)生組織將該病毒引發(fā)的肺疾病命名為CoronaVirus Disease-2019 (COVID-19)，我國將其定名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎。目前疫情還在傳播中，在世界范圍內(nèi)仍未得到有效控制。因此有必要回顧老年人新冠肺炎的防治要點。

新冠肺炎的傳染源主要是已感染的患者，包括處于潛伏期患者；病原攜帶者也可成為傳染源。呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感。

老年人罹患新型冠狀病毒感染容易發(fā)展為重型和危重型且病死率高，高齡是其預后不良最重要的危險因素。中國疾病預防控制中心的數(shù)據(jù)結果顯示:新冠肺炎確診病例粗病死率為2.3%，60～69 歲粗病死率為3.6%，70～79 歲為8.0%,≥80 歲達14.8%。在死亡病例中，大多數(shù)患者年齡≥60 歲，并患有基礎性疾病如高血壓、心血管疾病和糖尿病等[10]。

新型冠狀病毒感染的潛伏期1～14 天，多為3～7天。主要臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱起病，中低程度發(fā)熱多見，可伴有乏力、疲勞、肌肉酸痛、關節(jié)痛等。呼吸系統(tǒng)癥狀以干咳為主，少數(shù)患者伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀，咳痰不明顯，隨著疾病發(fā)展逐漸出現(xiàn)氣短和呼吸困難。老年患者起病可相對隱匿，發(fā)熱和呼吸道癥狀可不明顯，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、精神和認知狀態(tài)改變、體力下降等。有些可能表現(xiàn)為原有基礎疾病的惡化，容易漏診和誤診。有認知功能障礙的老年人往往不能恰當表達不適，不明原因的呼吸急促和心率增快是老年呼吸道感染的一個敏感指標。

發(fā)病早期，實驗室檢查提示外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，可見肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅 蛋白、肌鈣蛋白增高，多見C 反應蛋白增高、血沉增快，降鈣素原正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少、炎癥因子升高。

在病原學檢查方面，鼻咽拭子、痰液和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。對疑似患者，需根據(jù)具體情況進行其他病毒性肺炎常見病原體的快速抗原檢測和MT-PCR核酸檢測，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，以及肺炎支原體和細菌性肺炎等相關病原體檢測，便于明確診斷和鑒別診斷。在放射學方面，老年人合并肺部基礎疾病者較多，如慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核等，建議盡量行胸部CT 檢查。

在治療上，選取抗病毒治療藥物時，老年人的用藥安全性方面尚不明確，應充分考慮藥物的相互作用，觀察不良反應。老年人對缺氧的耐受性差，需要更積極的呼吸支持以改善氧合，方法包括普通氧療、經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high flow humidification oxygen therapy，HFNC)、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、ECMO等[11]。心肌損傷和心力衰竭，靜脈血栓栓塞癥，消化道出血，吸入性肺炎等并發(fā)癥在老年患者中發(fā)生率高，需積極防治。

3 臨床診治體會

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，治療老年病毒性肺炎的體會有以下幾點：（1）無論是何種病原體，首發(fā)表現(xiàn)常常是不典型的，可以以基礎疾病的癥狀加重為表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為非特異性的嗜睡，胃口不好，認知功能減退等等，為第一時間明確診斷帶來困難。（2）有些患者因既往有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等疾病，呼吸道癥狀加重及肺部影像學改變。常常首先慢支或COPD 急性發(fā)作，病原體檢查如痰培養(yǎng)等也會提示細菌陽性結果，不一定會首先做PCR 檢查考慮病毒感染，這為診斷和治療的時機帶來延誤。（3）在治療方面，適合老年人肺炎的抗病毒藥物與抗生素相比，藥物品種少，使用經(jīng)驗少，在不良反應和療效方面需要更多的權衡。（4）大部分患者抗感染治療后效果欠佳，同時由于病毒侵襲呼吸系統(tǒng)，會快速出現(xiàn)呼吸衰竭情況，需要輔助通氣，并可進展為重癥肺炎，嚴重時在既往慢性疾病基礎上誘發(fā)多臟器功能衰竭，就算此時再確認病毒為病原體，亦很難逆轉病程，往往預后不佳。（5）由于病毒感染的特性，對癥治療占了很大比重，因此支持治療是很重要的一部分，包括營養(yǎng)支持（腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑）的使用，充分的支持治療為患者在復雜兇險的病程中存活提供了基礎。（6）中醫(yī)藥的抗病毒治療應得到重視，老年人的病毒性肺炎往往因個人病史差異需要個體化的方案，中醫(yī)治療在這方面具有不可替代的優(yōu)勢。

4 總結

實事求是地說，現(xiàn)階段在一般的老年呼吸道感染患者中，病毒性肺炎的診斷率并不高，治療經(jīng)驗尚不充分。由于近年來全球或局部地區(qū)已經(jīng)發(fā)生過多次以病毒為病原體的肺炎疫情，包括在尚未結束的新冠疫情下，老年人都是病毒性肺炎發(fā)病、重癥和死亡的高危人群，因此在中國老齡化的背景下，重視老年人病毒性肺炎，提高警覺性，正確識別和進行診療是臨床醫(yī)療人員為疫情管理“常態(tài)化”的挑戰(zhàn)做好充分準備所必須面對的課題。