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    脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)在骨組織工程中應(yīng)用的研究進展

    2021-11-29 13:47:41焦俊杰李永麗齊遠征于婉琦楊詩卉趙靜輝
    關(guān)鍵詞:牙本質(zhì)脂質(zhì)體成骨

    焦俊杰 李永麗 齊遠征 于婉琦 楊詩卉 趙靜輝

    作者單位:130021 長春,吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心(趙靜輝為通訊作者)

    為了解決口腔診療中骨量不足的問題,提出了使用植骨材料成骨的方法解決此問題,同時各種骨替代材料也被相繼提出,如自體骨,人工合成骨替代材料,同種異體骨等。自體骨由于其具有良好的骨誘導(dǎo)性和支架作用,且不發(fā)生免疫排斥反應(yīng),一直以來被認(rèn)為是植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于其來源于患者本身,開辟第二術(shù)區(qū)會增加患者痛苦及手術(shù)風(fēng)險,因此臨床上使用較少。自發(fā)現(xiàn)脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)(demineralized dentin matrix,DDM)具有異位成骨能力并從中提取出骨形成蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)之后,脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)就成為了學(xué)者研究的熱點。

    一、DDM的組成和制備

    DDM來源于人類不行使功能的牙齒,如因正畸拔除的牙齒和拔除的第三磨牙。將來源牙齒去除釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓后,剩余的牙本質(zhì)經(jīng)過脫礦、沖洗、凍干和磨碎等工序就制成DDM[1]。X 線衍射分析顯示DDM中含有四種磷酸鈣,分別為:羥基磷灰石HA、β- 磷酸三鈣、無定型磷酸鈣,磷酸八鈣。其磷酸鈣成分主要由低晶體度HA 組成。DDM中鈣磷的含量和組成模式都與人類骨密質(zhì)相近,這就為DDM作為骨的支架提供了條件[2~4]。同時DDM中還含有膠原基質(zhì)和成骨生長因素,且DDM是一種溶于酸的支架材料,具有良好的生物相容性,因此DDM 是一種理想的骨替代材料[5,6]。

    DDM 中富含BMP,BMP 是一種可誘導(dǎo)新生骨形成的生長因子。Bessho 等從人的牙本質(zhì)基質(zhì)中提取出了BMP 并證明其3 周就可以在大鼠肌肉中成骨[7]。Clarkson 等分析了牙本質(zhì)基質(zhì)提取物中含有BMP, 且證明了BMP 是誘導(dǎo)新骨形成的關(guān)鍵提取物[8]。

    Calvo-Guirado 等人將拔牙后的人牙齒用智能牙本質(zhì)研磨機Smart Dentin Grinder machine 粉碎研磨后得到能應(yīng)用于臨床的自體牙材料,然后對壓碎牙進行顯微稱重,并進行了掃描電鏡分析。經(jīng)過處理,0.25g 人類牙齒產(chǎn)生1.0ml 的生物材料,第一第二上磨牙與下磨牙的牙重存在顯著差異,研磨壓碎后的牙顆粒間孔隙度增大,粒內(nèi)孔隙度僅為2.533%。磨牙后,產(chǎn)生的材料的數(shù)量增加為原來體積的三倍,牙齒顆粒內(nèi)孔和外孔高達44.48%,以增加血供,支持移植物材料緩慢吸收,支持愈合和替代吸收[9]。使用智能牙本質(zhì)研磨機產(chǎn)生的自體牙材料利用率高,生物性能好,是臨床治療中的理想材料,但目前尚缺少足夠的證據(jù)證明使用智能牙本質(zhì)研磨機產(chǎn)生的自體牙材料能夠應(yīng)用于臨床,故還需要進一步研究。

    二、DDM 的性能

    1.DDM的生物相容性

    DDM自應(yīng)用以來,目前還沒有出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。這也是DDM被廣大學(xué)者寄予厚望的重要原因。Gomes 等人在患有四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病的兔頂骨手術(shù)缺陷中植入兔自身制成的均質(zhì)DDM 并檢測,發(fā)現(xiàn)并沒有出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)且促進了兔新骨的形成,證明了DDM良好的生物相容性[10,11]。Bakhshalian等人將同種異體DDM植入兔子頭骨的外科骨缺損中進行修復(fù)治療,結(jié)果表明同種異體DDM 能顯著增加骨量,且不會引起炎癥反應(yīng)后感染[12]。上述實驗證明了DDM具有良好的生物相容性,是理想的植骨材料。

    2.DDM的骨誘導(dǎo)性

    Pang 等人比對了自體DDM 和Bio-oss 顆粒在拔牙后牙槽骨增強的效果,組織形態(tài)學(xué)檢測兩組均未發(fā)生感染,穩(wěn)定性良好且形成骨量良好,有較高的新骨形成率,因此脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)可作為Bio-oss的替代品治療骨量不足,證明了自體DDM 良好的骨誘導(dǎo)性[13]。Reis-Filho 等人將人DDM植入大鼠牙槽窩內(nèi),數(shù)日后通過免疫組化分析發(fā)現(xiàn)在植入點血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表達增加,刺激血管形成,促進新骨形成并加速大鼠牙槽的愈合過程[14]。進一步證明了DDM具有骨誘導(dǎo)能力,可以作為骨移植材料。近年來關(guān)于DDM骨誘導(dǎo)性的研究有了新的拓展,Munir A 等人將人類脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)吸附于多聚支架,觀察其對于人骨髓基質(zhì)細(xì)胞礦化成骨的影響,數(shù)周后發(fā)現(xiàn)DDM 吸附于多聚支架制成的功能化支架使人骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生了礦化傾向,功能化支架能夠刺激人骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨分化[15]。這為人類脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)的研究提供了新的思路,DDM與功能化支架的結(jié)合應(yīng)用可能成為今后的研究熱點。以上實驗證明了脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)具有良好的骨誘導(dǎo)性,骨傳導(dǎo)性,可作為植骨材料參與口腔治療。

    3.DDM的載體支架作用

    DDM 植入體內(nèi)后不僅可防止自身所攜帶的BMP 被體內(nèi)酶類所代謝,還可在與其他活性因子聯(lián)用的情況下作為一種良好的屏障和載體而發(fā)揮作用。DDM具有介孔結(jié)構(gòu),適合DDM內(nèi)部成分與外界物質(zhì)的交流,是理想載體所應(yīng)具備的性質(zhì)。同時DDM可以構(gòu)成活性因子的緩釋系統(tǒng),避免活性因子在體內(nèi)代謝,使與成骨相關(guān)的活性因子能夠持續(xù)釋放,形成新骨。Kim 等人將DDM浸泡在多脫氧核糖核酸(PDRN)液體后植入大鼠背部皮膚下觀察DDM和PDRN 聯(lián)合使用誘導(dǎo)軟組織內(nèi)成骨的效果,由于PDRN 為液體相,需要支架,而DDM 具有載體支架作用,故兩者可以結(jié)合使用,通過觀察發(fā)現(xiàn)PDRN在與DDM結(jié)合時能夠誘導(dǎo)骨再生并具有良好的效果[16]。Um IW 等人比較了DDM聯(lián)合重組人骨形成蛋白-2 (recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2)治療兔顱骨缺損和無機牛骨ABB 聯(lián)合rhBMP-2 的成骨效果,分為三組進行實驗①DDM 組②DDM/rhBMP-2 組③ABB/rhBMP-2 組,通過觀察發(fā)現(xiàn)DDM聯(lián)合rhBMP-2 應(yīng)用形成的骨量更多[17],證明了DDM良好的載體支架作用。Um IW等人還比較了不同形態(tài)DDM 支架體外釋放的rhBMP-2 的動力學(xué)實驗結(jié)果,發(fā)現(xiàn)DDM 粉塵釋放rhBMP-2 的效果最為顯著[18]。而rhBMP-2 的臨床應(yīng)用目前還存在爭議,有文獻證明高濃度的rhBMP-2可能會增加癌癥、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[19],因此尋找合適的rhBMP-2 的使用濃度也是目前臨床上需要解決的問題。近兩年有學(xué)者開展了在這方面的實驗研究,Um IW 等人將DDM 聯(lián)合rhBMP-2 中 的rhBMP-2 濃度降低至0.2mg/ml,將其與rhBMP-2 濃度為1.5mg/ml 時的成骨效果進行對比,經(jīng)過觀察,發(fā)現(xiàn)二者成骨量無統(tǒng)計學(xué)差異[20,21]。因此處于安全性考慮,建議將rhBMP-2 的濃度降至0.2mg/ml。此濃度既能發(fā)揮DDM 的載體支架作用,又能降低rhBMP-2 使用的臨床風(fēng)險。

    三、DDM 的臨床應(yīng)用

    隨著脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)研究的進展,脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)材料已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床。2008 年韓國方面就已經(jīng)將DDM投入臨床使用[22],也已經(jīng)有學(xué)者發(fā)表了多篇臨床病例隨訪,事實證明DDM具有良好的臨床療效。經(jīng)過多年的研究和發(fā)展,DDM目前已經(jīng)成為了一種成熟的臨床材料。

    1.DDM治療種植體周圍骨缺損

    Kim 等人在對23 例牙槽骨骨量不足的患者進行了植入DDM同期植入種植體的手術(shù),術(shù)后一年內(nèi)拍攝CBCT 測量種植體穩(wěn)定性,結(jié)果顯示所有部位穩(wěn)定性良好,且無任何并發(fā)癥。在骨移植后4 周進行的組織學(xué)評估中,用rhBMP-2 固定的DDM顯示33%的新骨形成。骨移植后12 周,用rhBMP-2固定的DDM顯示48%的新骨形成。在36 個植入部位中僅有一個出現(xiàn)了骨整合失敗的情況,其余35 個部位均整合情況良好[23]。Kim 等人隨訪了2010 年在韓國首批應(yīng)用脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)治療的5 位患者,隨訪時間平均為5 年5.8 個月,通過CBCT 觀察到已形成的皮質(zhì)骨與植入物保持一致,穩(wěn)定性良好[24]。Kim 等亦隨訪了22 例患者,平均隨訪44 個月,患者將自體牙齒移植塊與種植體共同植入上頜或下頜,手術(shù)后種植體周圍骨的體積和形狀保持良好,邊緣骨丟失很少[25]。崔婷婷等人將DDM 與PRF 結(jié)合使用,觀察其在重建上頜前牙區(qū)骨缺損中的效果,12個月后CT 觀察可見新骨形成效果良好且患者術(shù)后反應(yīng)輕微,可見DDM作為支架材料對于治療種植區(qū)周圍骨缺損具有良好的臨床作用[26]。Umebayashi M等人對一位患有嚴(yán)重牙周炎的52 歲日本男子進行了廣泛的上頜前牙槽骨和雙側(cè)竇底隆突的治療,通過移植APDDM 和顆粒狀松質(zhì)骨和骨髓(PCBM)的混合物進行植骨治療,隨后他接受了植入物支持的全牙弓修復(fù)。通過四年的隨訪發(fā)現(xiàn),該患者的生理骨量得以保持,且沒有任何并發(fā)癥[27]。在該實驗中DDM發(fā)揮了支架的作用組織了PCBM的快速吸收,獲得了良好的治療效果。以上實驗表明,DDM可用于修復(fù)種植體周圍的骨缺損,其形狀和表面結(jié)構(gòu)都有利于DDM 內(nèi)部物質(zhì)與周圍組織進行持續(xù)地交換,一方面釋放各種生長因子在植體周圍,誘導(dǎo)周圍間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等分化,同時表面的多孔疏松結(jié)構(gòu)使得毛細(xì)血管可進入其內(nèi)部提供養(yǎng)分并增強抗感染能力,因此DDM既可增強手術(shù)初期的穩(wěn)定性,又可促進修復(fù)種植體周圍的骨缺損。

    2.DDM促進細(xì)胞增殖及成骨分化。

    Melling GE 等人將非齲性牙本質(zhì)的脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)包裹在脂質(zhì)體中,進行體外實驗,將牙髓干細(xì)胞(dental pulp stem cells,DPSC)置于含有脂質(zhì)體的培養(yǎng)基上,觀察DDM 對DPSC 促進激活作用,DDM脂質(zhì)體比游離DDM 能更有效地使DPSC 聚集和分化,生物活性牙本質(zhì)生長因子和基質(zhì)(TBF-b1、VEGF)可以從脂質(zhì)體中整合和釋放,促進牙本質(zhì)形成,增強牙本質(zhì)再礦化和激活局部DPSCs,進而延緩牙病的進展,提高修復(fù)體的壽命。脂質(zhì)體是一種優(yōu)良的工具,用于控制和持續(xù)的藥物傳遞,并已被用于傳遞一系列分子,刺激內(nèi)源性修復(fù)。將DDM包裹在脂質(zhì)體中,可以在一段時間內(nèi)持續(xù)、可控、局部地釋放DDM,從而減少對高劑量游離DDM的需求[28]。這一實驗提示了人們新的思路,脂質(zhì)體包裹的DDM可能具有更為良好的促進牙本質(zhì)再礦化能力,可作為今后的研究熱點。Avery SJ 等人用乙二胺四乙酸(EDTA)溶解DDM蛋白質(zhì),將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞放入其中培養(yǎng),觀察到骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化,轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β1)增多[29]。Lee CP等人檢測了脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)提取物對牙髓干細(xì)胞克隆群體的特定生物學(xué)作用,在體外評估DDM 對DPSC 克隆群體的影響。將DPSC 在蛋白水解的DDM 中培養(yǎng),檢測到凋亡標(biāo)志物半胱天冬酶3 減少,細(xì)胞存活標(biāo)記物Akt1 表達增加和增強礦化基質(zhì)沉積,細(xì)胞保持存活并且在3 天內(nèi)數(shù)量增加。以上實驗證明了DDM成分能夠刺激細(xì)胞擴增,減少凋亡,提高細(xì)胞存活率,促進成骨及成牙分化[30]。

    綜上所述,DDM由于其本身的特殊結(jié)構(gòu)和它所含的特有成分,成為了學(xué)者研究的熱點,近年來更是成為了一種熱門的臨床材料。DDM具有良好的骨誘導(dǎo)性和生物相容性,同時具有載體支架作用,多種特性使DDM成為了廣大醫(yī)生治療骨缺損、拔牙位點保存等疾病的首選材料。在上述研究中可知DDM還具有促進DPSC,骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖分化和牙周組織再生的作用,且DDM來源充足簡單,對患者本人不會造成二次傷害,多種特性使DDM 具有更加廣泛的研究前景。

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