三維可視化和熒光導(dǎo)航時(shí)代對(duì)腹腔鏡下解剖性肝切除的再思考

梁霄 鄭俊浩

我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家。目前肝癌的治療仍是以手術(shù)切除為主的綜合治療［1］。近年來，隨著外科理念的進(jìn)步，微創(chuàng)與精準(zhǔn)已逐漸成為外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。對(duì)于肝癌解剖性肝切除與非解剖性肝切除的優(yōu)劣，學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)論。雖然解剖性肝切除同時(shí)切除癌灶及其荷瘤肝段，從理論上講可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后并提高無瘤生存率，但是相關(guān)文獻(xiàn)均沒有明確定論。盡管不少研究指出解剖性肝切除在遠(yuǎn)期預(yù)后方面要優(yōu)于非解剖性肝切除［2］，但仍有一部分的文獻(xiàn)表示這兩種術(shù)式的療效相當(dāng)［3］。作者認(rèn)為，可能是因肝臟腫瘤大小部位不同及解剖變異較大導(dǎo)致肝臟手術(shù)很難標(biāo)準(zhǔn)化，及不同中心對(duì)于解剖性肝切除的理解不同所導(dǎo)致。

解剖性肝切除術(shù)最早由Makuuchi教授于1985年提出，并定義其為以離斷目標(biāo)肝段主肝蒂和顯露主肝靜脈為標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除，實(shí)現(xiàn)的方法為目標(biāo)肝段肝蒂穿刺美藍(lán)染色確定切肝平面［4］。目前解剖性肝切除公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）理論上可以降低腫瘤隨門靜脈血流在荷瘤肝段播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，其原因是肝癌主要靠肝動(dòng)脈供血，通過門靜脈回流，因而易于形成沿門靜脈轉(zhuǎn)移的癌灶，且這些衛(wèi)星灶多與腫瘤在同一肝段，切除癌腫所在肝段的同時(shí)一并切除鄰近微小轉(zhuǎn)移癌灶，可改善術(shù)后無瘤生存率。（2）可以保證大血管和膽管的完整性，手術(shù)出血可控，減少術(shù)中及術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后肝臟瘀血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。（3）手術(shù)切緣充分［3］。近年來，隨著三維可視化技術(shù)和吲哚菁綠（ICG）熒光導(dǎo)航在腹腔鏡肝切除開展越來越廣泛［5］。作者基于解剖性肝切除的優(yōu)勢(shì)與爭(zhēng)議，結(jié)合多年從事腹腔鏡肝切除的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)解剖性肝切除產(chǎn)生些許困惑并進(jìn)行思考。

1 三維可視化時(shí)代基于Couinaud分段的解剖性肝切除在臨床應(yīng)用中的困惑

肝臟的解剖分段有多種方法，目前普遍使用的是Couinaud分段法。Couinaud肝段于1954年由歐洲學(xué)者Couinaud提出，其依據(jù)入肝血流與出肝血流的走行與分布劃分，以門靜脈及肝靜脈作為標(biāo)識(shí)，將肝臟分為8個(gè)自然肝段，每個(gè)肝段有獨(dú)立血流供應(yīng)及脈管系統(tǒng)［6］。Couinaud分段在肝臟外科界被奉為經(jīng)典，盡管后續(xù)中國(guó)、歐洲、日本的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充和修正，但仍未有實(shí)質(zhì)性的突破［7］。近年來，三維可視化技術(shù)迅猛發(fā)展，在腹腔鏡肝切除中應(yīng)用廣泛，可以在術(shù)前評(píng)估剩余肝臟體積，顯示血管與腫瘤毗鄰關(guān)系并發(fā)現(xiàn)血管變異。在臨床實(shí)踐中，作者發(fā)現(xiàn)部分患者用Couinaud法很難對(duì)其進(jìn)行分段。這導(dǎo)致在臨床實(shí)踐過程中對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)基于Couinaud分段的解剖性肝切除產(chǎn)生困惑。

Couinaud分段法是解剖性肝切除的理論基礎(chǔ)，然而couinaud分段并非如想象中那般準(zhǔn)確。Couinaud分段法最初來源于64例離體肝鑄型的尸體靜態(tài)解剖學(xué)研究結(jié)果，通過對(duì)肝臟標(biāo)本進(jìn)行灌注來觀察肝內(nèi)管道系統(tǒng)的走形情況［6］。但由于當(dāng)時(shí)血管灌注解剖段技術(shù)水平和樣本例數(shù)有限，不可避免存在誤差。且其方位平面是相對(duì)解剖臺(tái)而言的，與活體肝的實(shí)際情況并不相同，如Ⅶ段與Ⅵ段本是上下關(guān)系，Couinaud將其定義為前后關(guān)系［7］。

在臨床工作中，作者發(fā)現(xiàn)真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)常更為復(fù)雜，與理論上的肝段分界存在一定差異。這在通過數(shù)字醫(yī)學(xué)研究獲得的活體肝臟血管三維影像大數(shù)據(jù)量的分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果面前顯得尤為明顯［8］。隨著術(shù)前三維可視化技術(shù)的應(yīng)用，大量“血管變異”的患者被發(fā)現(xiàn)，其右前右后門靜脈分布及所支配的肝段與傳統(tǒng)的肝分段法常不盡相同。影像學(xué)技術(shù)發(fā)展也使越來越多的研究表明，由于肝靜脈和門靜脈分支的廣泛變異，僅部分人群符合Couinaud肝段劃分［9］。為此作者認(rèn)為，為何將這些患者定義為“解剖變異”，而要在術(shù)中對(duì)其特殊對(duì)待，在作者看來每一個(gè)人都是動(dòng)態(tài)變化的整體，這些“變異”不管是由于天生構(gòu)造和還是后天發(fā)育過程中的改變，其都有其存在的意義與價(jià)值?，F(xiàn)如今，由于三位可視化技術(shù)的引入，完全可以對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化解剖。個(gè)體化解剖的意義就在于每個(gè)人的肝臟都是獨(dú)立的自我構(gòu)成，并非變異［10］。

2 腹腔鏡時(shí)代對(duì)于循肝靜脈途徑解剖性肝切除的困惑

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，越來越多的證據(jù)顯示腹腔鏡治療肝癌具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其遠(yuǎn)期效果可以等同于剖腹手術(shù)，對(duì)于特殊部位的肝切除，腔鏡下的操作甚至更為簡(jiǎn)便［11］。腹腔鏡下的解剖性肝切除是將來治療肝癌重要的方法，如何在腔鏡下實(shí)施解剖性肝切除是目前的難點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益嫻熟和腹腔鏡下斷肝技巧的不斷成熟，腹腔鏡下循肝靜脈入路的解剖性肝切除術(shù)漸漸成為主流。循肝靜脈入路可以在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)正確引導(dǎo)切肝平面，增加手術(shù)的可觀賞性同時(shí)，有利于在切肝時(shí)避開重要的靜脈結(jié)構(gòu)，減少出血；有利于保留完整的靜脈回流功能，避免術(shù)后瘀血壞死肝段的產(chǎn)生［12］。

MAKUUCHI提出解剖性肝切除理念時(shí)，將其定義為以目標(biāo)肝段主肝蒂的離斷和主肝靜脈的顯露為標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除。Rex-Cantlie線常被認(rèn)為是左右半肝分界的解剖學(xué)標(biāo)志，然而近年來研究證實(shí)Rex-Cantlie線與左右半肝并不完全重合，在部分患者中，肝中靜脈偏于Rex-Cantlie線右側(cè)［13］。且實(shí)際肝段與肝葉之間是立體段解剖，特別是當(dāng)存在肝硬化結(jié)節(jié)，腫瘤壓迫使肝臟萎縮時(shí)，僅同質(zhì)化將肝靜脈進(jìn)行180°暴露，并不能貼和實(shí)際上凹凸不平的肝臟段面。在實(shí)踐中，?？梢园l(fā)現(xiàn)熒光染色的界限并不總以肝靜脈為界，有時(shí)顯露，有時(shí)不顯露，有時(shí)甚至完全越過肝靜脈。因此，作者認(rèn)為循肝靜脈入路只是解剖性肝切除的一種引導(dǎo)技巧，而不能稱其為標(biāo)準(zhǔn)，在分離肝實(shí)質(zhì)中迷失方向時(shí)，可沿著肝靜脈這個(gè)“風(fēng)向標(biāo)”繼續(xù)走下去?，F(xiàn)如今，術(shù)中導(dǎo)航確定切肝平面的方法還有很多，隨著術(shù)中超聲、ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的成熟，腹腔鏡下的解剖性肝切除技術(shù)也會(huì)愈加準(zhǔn)確有效。作者認(rèn)為循肝靜脈入路是實(shí)施腹腔鏡肝切除目前非常有效的接近解剖性肝切除的方法，但并不是真正意義上的解剖性肝切除。

3 基于三維可視化的熒光導(dǎo)航荷瘤門靜脈流域切除應(yīng)該是真正意義上的解剖性肝切除

ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)是近年來應(yīng)用在腹腔鏡解剖性肝切除中的前沿技術(shù)。應(yīng)用ICG可經(jīng)肝臟主動(dòng)攝取的特點(diǎn)進(jìn)行解剖性肝切除目標(biāo)肝段的染色；利用其在腫瘤組織難以代謝的特點(diǎn)進(jìn)行腫瘤位置的標(biāo)定；及其經(jīng)膽道分泌排泄的特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)中膽道顯影及膽漏的判斷［14］。然而，在實(shí)際操作過程中，時(shí)常會(huì)遇到熒光染色的區(qū)域與Couinaud分段、勾畫的缺血線及肝靜脈解剖標(biāo)志之間存在差異。

MAKUUCHI教授提出解剖肝切除的初衷，便是基于肝癌細(xì)胞易通過門靜脈分支在荷瘤肝段內(nèi)播散而形成微轉(zhuǎn)移灶，將門靜脈荷瘤區(qū)域的肝段完整切除，有利于獲得安全切緣，改善患者預(yù)后這個(gè)理論基礎(chǔ)［4］。但在上世紀(jì)八九十年代，由于技術(shù)水平的限制，外科醫(yī)師僅能通過勾畫缺血線、術(shù)中超聲、循肝靜脈入路等間接方法確定荷瘤門靜脈的目標(biāo)肝段。

而現(xiàn)階段，以三維可視化技術(shù)為代表的肝臟精準(zhǔn)外科，基于二維CT和MRI影像學(xué)資料，將解剖學(xué)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為三維可視化圖像，且不需考慮肝段及肝內(nèi)管道的變異。作者在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可運(yùn)用算法進(jìn)一步進(jìn)行荷瘤門靜脈流域分析、解剖、手術(shù)規(guī)劃的決策。在解剖學(xué)層面上，與Couinaud肝段劃分相比，計(jì)算機(jī)輔助精準(zhǔn)肝段識(shí)別方法的準(zhǔn)確性更高，更加適用于外科醫(yī)師精細(xì)化（詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)）、個(gè)體化（基于解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)性化分段）的臨床演繹；在功能學(xué)上，通過荷瘤門靜脈流域分析所得出的擬切除肝段與肝癌沿著門脈播散的理論基礎(chǔ)不謀而合。作者認(rèn)為，在術(shù)前通過三維可視化技術(shù)進(jìn)行荷瘤區(qū)域的定制，在術(shù)中應(yīng)用ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)將流域可視化，這種基于三維可視化的熒光導(dǎo)航荷瘤門靜脈流域切除應(yīng)該是真正意義上的解剖性肝切除，是今后精準(zhǔn)肝臟外科非常重要的發(fā)展方向［10］。

基于以上流域解剖的理念，作者至今已完成100余例腹腔鏡下流域解剖性肝切除術(shù)，也通過熒光反染的方法完成擴(kuò)大Ⅴ段、Ⅶ段等高難區(qū)域的流域解剖性肝切除［15］。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，流域切除使解剖性肝切除的成功率明顯提高。由于術(shù)者在術(shù)前便能清楚知道切肝平面，途徑管道，及腫瘤位置，在術(shù)前便能做到心中有數(shù)，術(shù)中又有ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)將流域可視化，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)僅需沿著分界鮮明的染色邊界進(jìn)行切除，而不用在模糊的肝臟斷面處尋找肝靜脈，對(duì)于術(shù)中超聲的依賴也明顯減少，使得手術(shù)時(shí)間縮短及術(shù)中出血進(jìn)一步減少。當(dāng)然，在改善腫瘤預(yù)后方面仍需要大宗病例的長(zhǎng)期隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)。

4 思考與展望

目前，三維可視化技術(shù)的發(fā)展，日新月異，各種新開發(fā)的三維重建軟件也層出不窮，然而術(shù)前三維規(guī)劃是否精準(zhǔn)、可行及真實(shí)情況的反映，這是一個(gè)值得重新審視的問題。目前的現(xiàn)狀是術(shù)前三維可視化模型的構(gòu)建大多來自于非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的軟件工程師，其資質(zhì)首先值得商榷，其次，其所構(gòu)建的模型多是簡(jiǎn)單的技術(shù)上的重構(gòu)，而未納入生理因素，也存在對(duì)于管道結(jié)構(gòu)的誤認(rèn)，特別是對(duì)于膽道重構(gòu)存在較大問題。人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)能否完全取代人腦仍值得商榷。作者的期望是，對(duì)于三維重建技術(shù)，能夠有行業(yè)規(guī)范和技術(shù)準(zhǔn)則，且需采用質(zhì)量控制和同質(zhì)化的研究原則來進(jìn)行運(yùn)用。熒光導(dǎo)航技術(shù)與三維可視化相結(jié)合，術(shù)前流域分析，術(shù)中流域可視化，相信在不久的將來，這項(xiàng)技術(shù)定能為肝臟外科界帶來前所未有的革新，使肝切除術(shù)跨入以門靜脈流域?yàn)榛A(chǔ)的解剖性肝切除時(shí)代。