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    ICU臨終患者家屬臨床決策認(rèn)知的現(xiàn)象學(xué)研究

    2022-11-22 14:35:14王姮張洲任佳麗潘華英羅玲玲王亞莉
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2022年7期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)護(hù)人員家屬決策

    王姮 張洲 任佳麗 潘華英 羅玲玲 王亞莉

    臨床決策是指對疾病的準(zhǔn)確診斷和及時有效決定治療方案并付諸實(shí)踐的過程[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,更多的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)臨終患者依賴先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)處于持續(xù)昏迷或多器官功能衰竭等生存狀況。在傳統(tǒng)文化影響下,人們普遍用逃避、非科學(xué)的態(tài)度面對生命的凋零[2-3]。臨終患者終末期的臨床決策能維護(hù)患者的基本權(quán)利,提升患者生存質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)療和社會資源的合理分配[4-6]。作者采用現(xiàn)象學(xué)方法對12名ICU臨終患者家屬進(jìn)行質(zhì)性訪談,探討ICU臨終患者家屬臨床決策的真實(shí)感受,以期為規(guī)范ICU臨終患者臨床決策,提高醫(yī)護(hù)人員溝通技巧,提高ICU臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 采用立意抽樣法,抽取2020年1月至2021年8月本院ICU臨終患者家屬12例,納入標(biāo)準(zhǔn)為:①患者入住ICU時間≥72 h且已處于臨終狀態(tài);②家屬年齡≥18歲;③為患者醫(yī)療決策責(zé)任人;④自愿參與。排除家屬情緒極端失控。

    1.2 方法 (1)研究策略:采用質(zhì)性研究中的詮釋性現(xiàn)象學(xué)研究[7],資料分析采用Van Manen分析法,包括把握對文本資料的整體感、提煉單元的意義、歸納匯總、主題分析、確定主題、信息核實(shí)等[8]。(2)資料收集:采用半結(jié)構(gòu)式的深入訪談方式收集資料,預(yù)先設(shè)計訪談提綱作為訪談指引,避免因遺漏而影響資料收集的完整性和準(zhǔn)確性。訪談提綱包括:(1)如果醫(yī)護(hù)人員告訴你“你的親人是依賴著先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)處于持續(xù)昏迷或多器官功能衰竭等生存狀況,生存質(zhì)量極低”,你如何決策?(2)您如何看待患者的臨終問題?你愿意替你的親人作出臨終治療決策嗎?(3)為你的親人作出臨終放棄治療決策最大的困擾是什么?經(jīng)被訪談?wù)咄?,訪談地點(diǎn)以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。訪談前說明研究的目的、意義、過程。訪談過程中使用錄音、筆記和及時記憶等方法充分記錄訪談內(nèi)容,每例受訪者訪談1 h左右[9]。(3)資料分析:訪談結(jié)束后,研究者及時將訪談錄音逐字進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,并記錄受訪者非語言行為。將記錄的資料進(jìn)行整理,反復(fù)閱讀;析取有重要意義的陳述;對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集;寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;鑒別相似觀點(diǎn),提煉主題概念;返回研究對象處求證,確認(rèn)主題是否能準(zhǔn)確反映ICU臨終患者家屬臨床決策的真實(shí)感受。

    2 結(jié)果

    2.1 主題1:ICU臨終患者是否知曉病情并表達(dá)意愿是家屬臨床決策困難的重要因素 多位受訪者表示,親人住院時醫(yī)師與患者的信息交流不夠,患者不知曉病情嚴(yán)重程度,對臨終治療決策無意愿表達(dá),家屬很難做出臨床決策。

    2.2 主題2:道德及情感因素阻礙ICU臨終患者家屬的臨床決策 訪談過程中大部分家屬都知道是依賴先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及儀器設(shè)備維持患者生存,生存質(zhì)量低,但仍對搶救治療抱很大希望。

    2.3 主題3:經(jīng)濟(jì)狀況困擾家屬對ICU臨終患者的臨床決策 部分患者雖然有城鎮(zhèn)(職工)醫(yī)保,但I(xiàn)CU費(fèi)用仍較高。

    2.4 主題4:家屬臨床決策后表現(xiàn)出復(fù)雜的負(fù)性心理 患者家屬對臨終患者是否搶救做出決策后心理壓力大,部分家屬失眠、內(nèi)心掙扎、無助,甚至影響自己正常生活。

    3 討論

    ICU收治的均為各類急危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者,ICU醫(yī)師要對患者的病情作出準(zhǔn)確判斷[10],在患者清醒時選取適當(dāng)時機(jī)、采用適合的方式告知患者病情。人們通常不知道何時應(yīng)視患者為接近生命末期,訪談中部分家屬表示還不完全知曉患者真實(shí)病情,醫(yī)師說病情嚴(yán)重但也未告知就要臨終,有家屬認(rèn)為短時間內(nèi)患者病情發(fā)生變化,心理上無法完全接受。在目前國內(nèi)嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系背景下,醫(yī)師常將真實(shí)病情告知患者家屬,而大多數(shù)患者則被善意欺騙,患者的真實(shí)意愿反而不能實(shí)現(xiàn)[11]。在患者生命終末期,當(dāng)現(xiàn)有的醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者基礎(chǔ)疾患的迅速進(jìn)展時,如何讓臨終患者有尊嚴(yán)度過生命的最后歷程已成為國內(nèi)外醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域的一個重要課題[12-14],加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通,讓ICU臨終患者及家屬共同參與臨床決策,促成更合適患者家庭的臨終治療模式,以減輕家屬臨床決策后的負(fù)性心理。

    我國現(xiàn)階段在人口老齡化及老年慢性病加速蔓延的背景下,提高生命末期的生活及死亡質(zhì)量是急需研究的課題[16],為避免過渡醫(yī)療,同時保障臨終患者生命及生存質(zhì)量,ICU部分家屬選擇放棄治療;部分經(jīng)濟(jì)條件寬裕的家庭,即使知道患者沒有生存的希望,仍然表示要不惜一切代價搶救,延長患者的痛苦、浪費(fèi)醫(yī)療資源;另外一部分家庭即使傾家蕩產(chǎn)也要堅持治療。劉夢婕等[15]研究表明,影響臨床實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量臨終決策的主要因素是患者及家屬對死亡的錯誤認(rèn)知。唐魯?shù)龋?6]研究表明,死亡教育課程能轉(zhuǎn)變患者及家屬對死亡的態(tài)度。ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識培訓(xùn),了解臨終患者及家屬心理特征,對其開展“優(yōu)死”教育,幫助患者及家屬樹立正確的死亡觀,充分尊重患者意愿和自主權(quán),制定人性化、個性化臨終關(guān)懷措施,為患者提供專業(yè)性照護(hù),臨終患者家屬常有巨大的心理負(fù)擔(dān)及壓力,家屬對死亡的態(tài)度影響患者生命質(zhì)量[17]。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者及家屬的實(shí)際心理需求,制定適宜的“優(yōu)死”教育計劃,開展家屬心理疏導(dǎo),樹立患者及家屬正確的死亡觀,提高家屬對患者病情的正確認(rèn)識和心理承受能力,以保障患者和家屬雙方生活質(zhì)量。

    由于中國傳統(tǒng)的道德標(biāo)準(zhǔn),放棄治療,讓家屬難以接受,患者家屬在經(jīng)濟(jì)、生理、心理、社會等方面承受著巨大的壓力。作為醫(yī)護(hù)人員要提高臨終關(guān)懷態(tài)度的積極性[18],主動了解患者及家屬的心理狀態(tài),對于終末期的患者應(yīng)該加強(qiáng)死亡教育,生前遺囑教育,把瀕死認(rèn)作是一個正常的過程[19],多給予患者家屬溝通與安慰,緩解患者家屬的焦慮、掙扎、無助、悲傷等情緒,促進(jìn)其身心健康;另一方面幫助患者及家屬作出理性的臨終臨床治療決策,讓臨終患者在熟悉的環(huán)境和親人的照護(hù)下離世,提高患者臨終期生命質(zhì)量,緩解家屬的負(fù)性心理。

    ICU臨終患者家屬臨床決策對臨終患者的生命質(zhì)量有決定作用,患者家屬在生理、心理、社會等方面也承受著巨大的壓力。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分尊重和理解患者及家屬,并在ICU臨終患者及家屬中開展優(yōu)死教育,醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)時與患者溝通臨終問題,使患者在清醒時表達(dá)自我意愿,以減輕臨終患者家屬的心理負(fù)擔(dān),讓其作出最優(yōu)化的臨終臨床決策方案,減少無效治療,節(jié)約醫(yī)療資源,提高臨終患者生命質(zhì)量。

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