嗜血細(xì)胞綜合征與膿毒血癥鑒別診斷的研究進(jìn)展

蒯巧林 李?lèi)?ài)民

作者單位：1. 030001 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 2. 030001 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

嗜血細(xì)胞綜合征(Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)是由于活化的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞缺乏正常的下調(diào)功能所致的一種罕見(jiàn)的過(guò)度炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可導(dǎo)致多器官衰竭?？煞譃?1)家族性嗜血細(xì)胞綜合征(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，F(xiàn)HL)：由某些基因突變常染色體隱性遺傳引起[1]，其中70%～80%患者發(fā)病年齡在1歲以下[2]，此型約占整個(gè)嗜血細(xì)胞綜合征的25%，但近年來(lái)隨著基因測(cè)序的發(fā)展，其比例在不斷增加[3]。(2)繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征(secondary or acquiredhemophagocytic lymphohistiocytosis，sHLH)：與FHL不同，sHLH與目前已知的基因突變無(wú)關(guān)，是由各種潛在觸發(fā)因素引起的過(guò)度炎癥狀態(tài)，更多見(jiàn)于成人[4]，占嗜血細(xì)胞綜合征的大部分。最常見(jiàn)的三種觸發(fā)因素包括：感染、腫瘤與自身免疫性疾病。感染相關(guān)性的嗜血細(xì)胞綜合征大部分由病毒尤其是EB病毒引起，偶爾也可見(jiàn)由細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)等引起。與腫瘤相關(guān)的嗜血細(xì)胞綜合征中，最常見(jiàn)的惡性腫瘤包括外周性T細(xì)胞、NK細(xì)胞淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤，較少見(jiàn)于其他血液系統(tǒng)腫瘤和部分實(shí)體腫瘤。由自身免疫性疾病引起的HLH常被稱(chēng)為巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome，MAS)。其中，以全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病與干燥綜合征[3]。HLH臨床上以持續(xù)發(fā)熱、脾腫大、血細(xì)胞減少(至少包括三系中的兩系)為特征。診斷需滿(mǎn)足HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，即檢測(cè)到特定基因突變(PRF1、UNC13D、STX11或STXBP2等基因突變)或符合以下八項(xiàng)中至少五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：(1)脾腫大；(2)發(fā)熱≥38.5°C；(3)外周血細(xì)胞減少(至少兩種細(xì)胞系)；(4)高甘油三酯血癥或/和低纖維蛋白原血癥；(5)骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中可見(jiàn)嗜血細(xì)胞現(xiàn)象；(6)NK細(xì)胞活性降低或完全缺失；(7)高鐵蛋白血癥；(8)可溶性CD-25升高[5]。HLH的真正發(fā)病率尚不清楚，因?yàn)樵诤艽蟪潭壬显\斷不足[6]。在瑞典的一項(xiàng)回顧性研究中，兒童FHL發(fā)病率為0.12/100000, 而日本的發(fā)病率則為0.342/100000，土耳其住院病人的發(fā)病率為7.51/100000[7],沒(méi)有關(guān)于兒童或成人sHLH發(fā)病率的數(shù)據(jù)。另一方面，膿毒血癥是一種危及生命的炎性疾病，它比HLH更常引起高炎癥狀態(tài)。膿毒血癥是指宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的危及生命的器官功能障礙。當(dāng)qSOFA(quick Sequential Organ Failure Assessment)評(píng)分≥2分時(shí)，應(yīng)引起膿毒血癥和器官功能障礙的懷疑[8]。由于HLH和膿毒血癥在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)方面很大程度重疊，使HLH診斷陷入困境，如未及早發(fā)現(xiàn)、早診斷，可能危及患者生命。本文就嗜血細(xì)胞綜合征與膿毒血癥在分子特征、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床上HLH與膿毒血癥的鑒別診斷提供新思路，降低HLH誤診率，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，降低病死率?/p>

一、分子特征

家族性嗜血細(xì)胞綜合征(FHL)是由某些基因突變常染色體隱性遺傳引起的[1]，發(fā)現(xiàn)特定基因突變對(duì)FHL的診斷至關(guān)重要。PRF1(編碼穿孔素)是第一個(gè)與FHL相關(guān)的基因。隨后，其他基因突變?nèi)鏤NC13D、STX11和STXBP2等與FHL相關(guān)的基因也相繼發(fā)現(xiàn)[9]。患有多種免疫缺陷綜合征的患者更容易感染膿毒血癥，如：遺傳性補(bǔ)體缺乏癥、IPEX(Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked，免疫失調(diào)，多發(fā)內(nèi)分泌病，腸病，X連鎖綜合征)[10-11]。在膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中不涉及分子診斷，而對(duì)易感突變的分析在臨床實(shí)踐中也不常規(guī)應(yīng)用。檢測(cè)到與HLH發(fā)展相關(guān)的突變，強(qiáng)有力證實(shí)了臨床情況與HLH相關(guān)，需要對(duì)HLH進(jìn)行典型治療。

二、臨床癥狀

(一)發(fā)熱

發(fā)熱是HLH患者的一個(gè)重要標(biāo)志。據(jù)報(bào)道，接近100%的患者在確診HLH之前均有長(zhǎng)期發(fā)熱(平均23天)，但新生兒很少出現(xiàn)發(fā)熱，特別是早產(chǎn)兒[12]。 發(fā)熱是由CTL或NK細(xì)胞介導(dǎo)的高細(xì)胞因子血癥引起的，而不是由特定的感染所致，盡管予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染治療，但發(fā)熱一般不會(huì)消退[13]。另一方面，發(fā)熱也是膿毒血癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)，但體溫正常的病人也可能被診斷為膿毒性休克[6]?？傊?，發(fā)熱不能用來(lái)鑒別HLH和膿毒血癥。

(二)脾腫大

在HLH患者中，脾腫大是由于活化的組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致[13]，可發(fā)生在60%～75%的病例中[14]。在膿毒血癥患者中，脾腫大可歸因于急性脾炎；在使用過(guò)抗生素的膿毒血癥患者中未觀(guān)察到脾腫大，但在未經(jīng)抗生素治療的患者中可出現(xiàn)脾腫大，發(fā)生率高達(dá)79%[15]。然而，懷疑為膿毒血癥的患者沒(méi)有接受抗生素治療的可能性極小。相反，脾切除術(shù)后狀態(tài)，是膿毒血癥的重要危險(xiǎn)因素[6]。因此，在沒(méi)有其他已知原因所致脾腫大的情況下，脾腫大對(duì)于HHL與膿毒血癥的鑒別是有用的。

(三)其他癥狀

HLH患者除了符合HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)外，還有許多其他異常：肝臟轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶升高、低白蛋白血癥、凝血功能障礙、高膽紅素血癥、皮疹、神經(jīng)癥狀和淋巴結(jié)病。其原因可能是淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞對(duì)器官浸潤(rùn)及細(xì)胞因子風(fēng)暴所致[6]。皮疹通常以暫時(shí)性的斑丘疹、結(jié)節(jié)或紫癜性病變的形式常見(jiàn)，通常是一過(guò)性的，約在35%～40%的病例中可見(jiàn)[7]。淋巴結(jié)病在不到一半的患者中存在，而且通常不顯著。25%的HLH患者存在神經(jīng)系統(tǒng)異常[14]，臨床特征是非特異性的，包括腦膜綜合征、昏迷、癲癇、腦干癥狀和精神變化。所有上述發(fā)現(xiàn)均可見(jiàn)于膿毒血癥，因此它們不能直接作為鑒別HLH與膿毒血癥的論據(jù)，但提及上述癥狀是為了更詳細(xì)的顯示HLH的臨床表現(xiàn)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血細(xì)胞減少(二系或三系)：血紅蛋白<9 g/dL；血小板<100×109/L；中性粒細(xì)胞<1.0×109/L

血細(xì)胞減少是HLH最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞減少可能主要?dú)w因于高濃度的TNF-α、INF-γ和噬紅細(xì)胞作用[16]。非再生障礙性貧血是最常見(jiàn)的血液學(xué)標(biāo)志，可見(jiàn)于90%～100%的病例中；血小板減少(通常為輕度)發(fā)生在80%～90%的病例中；白細(xì)胞減少多發(fā)生在HLH的晚期，可見(jiàn)于70%的病例中[14]。在HLH后期，可伴有多系統(tǒng)器官功能障礙。因此，在多系統(tǒng)器官功能障礙的情況下，血細(xì)胞學(xué)異常很難與膿毒性休克時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常區(qū)分開(kāi)來(lái)。在膿毒性休克發(fā)生前或在休克緩解之后，仍持續(xù)長(zhǎng)期存在異常血細(xì)胞減少的情況，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)考慮HLH的可能性。

(二)鐵蛋白≥500 μg/L

鐵蛋白已被報(bào)道為有用且便利的篩查疑似HLH病例的指標(biāo)[7]。除血細(xì)胞減少外，高鐵蛋白血癥是HLH最重要的特征。在HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清鐵蛋白>500 μg/L，其對(duì)診斷HLH有84%的敏感性[7]；雖然HLH中高鐵蛋白血癥的確切原因尚未完全闡明，某些因素似乎起作用，包括:鐵蛋白從受損的肝臟、脾臟細(xì)胞中釋放增加，從巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞中分泌增加，由于糖基化減少或鐵蛋白受體下調(diào)所致血清清除率降低[2]。此外，鐵蛋白作為一種炎癥生物標(biāo)志物，釋放到血清中，對(duì)高水平的細(xì)胞因子、激素和氧化應(yīng)激作出反應(yīng)[17]。高鐵蛋白血癥的鑒別診斷，包括鐵超載、肝功能不全、慢性腎功能衰竭合并繼發(fā)性鐵中毒、惡性腫瘤、炎癥性疾病、感染、膿毒血癥和HLH等[17]。當(dāng)鐵蛋白水平非常高時(shí)(>10 000 μg/L)，血清鐵蛋白對(duì)診斷兒童HLH有90%的敏感性和96%的特異性[17]。然而，明顯的高鐵蛋白血癥對(duì)成人HLH的特異性較低，必須與其他標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用，同時(shí)測(cè)定糖基化鐵蛋白可能提高鐵蛋白對(duì)HLH的診斷特異性[17]。

(三)高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白血癥

空腹甘油三酯≥3.0 mmol/L(即265 mg/dL)：在HLH患者中，高甘油三酯水平歸因于脂蛋白脂肪酶水平的降低。在診斷HLH時(shí)，70%的病例符合這一標(biāo)準(zhǔn)。(>3.0 mmol/L)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在HLH患者中，甘油三酯與鐵蛋白水平、肝脾腫大程度呈正相關(guān)[2]。此外，還發(fā)現(xiàn)治療后患者的平均甘油三酯水平明顯降低[2]。高甘油三酯血癥在嚴(yán)重膿毒血癥患者中也很常見(jiàn)[18]，因此甘油三酯不能用于鑒別HLH與膿毒血癥。

纖維蛋白原<150 mg/dL：在HLH患者中，約三分之二的患者出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥，而其他凝血因子通常在正常范圍內(nèi)[7]。低纖維蛋白原是由于巨噬細(xì)胞分泌高水平的纖溶酶原激活物，導(dǎo)致纖溶酶濃度降低，進(jìn)而裂解纖維蛋白原所致[19]。值得注意的是，纖維蛋白原作為一種急性期蛋白，通常在發(fā)熱性疾病中增加[7]，但這一標(biāo)準(zhǔn)的有效性明顯受彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)的影響[6]。因此，低纖維蛋白原血癥可作為無(wú)DIC存在時(shí)，HLH與膿毒血癥患者的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)與血小板計(jì)數(shù)一并考慮。

(四)可溶性CD-25(即可溶性IL-2受體)≥2 400 U/mL

可溶性CD-25(soluble CD-25，sCD-25)水平升高是一種與HLH相關(guān)的敏感生物標(biāo)志物(93%的敏感性)[20]。此外，較高的sCD-25與鐵蛋白比例在與淋巴瘤相關(guān)的HLH中更常見(jiàn)，并且可能是區(qū)分淋巴瘤相關(guān)的HLH與其他原因所致HLH的有用標(biāo)志物[7]。雖然sCD-25水平升高，在區(qū)分HLH和其他感染方面具有很高的敏感性和特異性，但這一評(píng)估只可在特殊的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，在資源貧乏的環(huán)境中是不實(shí)用的[21]。

(五)sCD163

可溶性CD163(solubleCD163,sCD163)是血紅蛋白結(jié)合珠蛋白復(fù)合物受體和巨噬細(xì)胞活化的標(biāo)志，對(duì)HLH的診斷試驗(yàn)具有潛在價(jià)值[3]。CD163的表達(dá)局限于巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞譜系，sCD163主要在MAS患者中研究，其中sIL-2受體和sCD163結(jié)合檢測(cè)可以用于亞臨床MAS患者的鑒別；而sCD163在無(wú)自身免疫性疾病的HLH患者中的診斷價(jià)值尚未確定[3]。

四、組織學(xué)特征(嗜血細(xì)胞現(xiàn)象)

嗜血細(xì)胞作用是指活化的巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及其前體細(xì)胞的病理表現(xiàn)；通常見(jiàn)于骨髓、脾臟和淋巴結(jié)，很少見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和外周血，這種現(xiàn)象是HLH患者的重要發(fā)現(xiàn)[7]。嗜血細(xì)胞是HLH的病理標(biāo)志，但并不是其所特有。在膿毒血癥、溶血性貧血和惡性腫瘤等其他情況下也可觀(guān)察到嗜血細(xì)胞[13]。嗜血細(xì)胞現(xiàn)象是一個(gè)相當(dāng)敏感但無(wú)特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此不能用于鑒別HLH與膿毒血癥。

五、免疫學(xué)特征

(一)NK細(xì)胞活性降低或完全缺失

NK細(xì)胞毒性活性的變化，通常是HLH的特征[22]。升高的sCD-25水平和NK細(xì)胞活性降低或完全缺失在診斷HLH的敏感性接近100%[20]。但遺憾的是，由于這些測(cè)試只能在具有特殊條件的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，所以在NK細(xì)胞活性評(píng)估方面存在障礙[22]。另一方面，NK細(xì)胞功能損害在宿主對(duì)早產(chǎn)兒早期感染的反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，NK細(xì)胞活化減少可能導(dǎo)致病原體清除障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染，常見(jiàn)于早產(chǎn)兒。一項(xiàng)針對(duì)3歲以下兒童的研究表明，感染性休克時(shí)適應(yīng)性免疫系統(tǒng)反應(yīng)受損，并抑制NK細(xì)胞的活化[23]。綜上所述，NK細(xì)胞活性不能用于鑒別HLH與膿毒血癥。

(二)單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞抗原-DR(mHLA-DR)

首診時(shí)極高的mHLA-DR值有助于明確排除膿毒性休克的診斷。事實(shí)上，根據(jù)一項(xiàng)對(duì)600多名膿毒性休克患者進(jìn)行數(shù)年監(jiān)測(cè)的研究表明：絕大多數(shù)患者在膿毒性休克后的前3天內(nèi)，測(cè)量mHLA-DR值<30 000 ABC，多數(shù)在10 000 ABC以下(正常值在15 000到40 000 ABC之間)[24]。這與病理生理學(xué)相一致，因?yàn)镠LH繼發(fā)于干擾素-γ(I FN-γ)的過(guò)量產(chǎn)生，而這是一種細(xì)胞因子，已知是mHLA-DR表達(dá)的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，而膿毒血癥則誘導(dǎo)下調(diào)mHLA-DR[24]?？傊?，mHLA-DR值可能在入院時(shí)區(qū)分膿毒性休克和HLH。由于這兩種致命的疾病(即膿毒性休克和HLH)需要截然相反的治療，mHLA-DR可能對(duì)臨床醫(yī)生在病人護(hù)理和管理方面具有重要的幫助。

六、細(xì)胞因子水平

HLH的高炎癥狀態(tài)，類(lèi)似于膿毒血癥，其特征是細(xì)胞因子風(fēng)暴，具有極高水平的促炎細(xì)胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6和IL-10[3]。與膿毒血癥或急性EB病毒感染不同，HLH可通過(guò)高水平的IFNGγ、IL-10和輕度增高的IL-6來(lái)區(qū)分[3]。一項(xiàng)研究表明，當(dāng)IFNγ>75 pg/mL、IL-10>60 pg/mL時(shí)，診斷HLH的敏感性為98.9%，特異性為93%[3]。然而，目前在大多數(shù)醫(yī)院中，細(xì)胞因子水平不是常規(guī)測(cè)量的，降低了其臨床診斷價(jià)值。

小 結(jié)

HLH是由于免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào)而引起的機(jī)體全身過(guò)度炎癥反應(yīng)。HLH在早期階段可能表現(xiàn)出與膿毒血癥相似的癥狀和體征，易被誤診為膿毒血癥。但HLH具有將這兩種綜合征區(qū)別開(kāi)來(lái)的特點(diǎn)，最有效的參數(shù)是：高鐵蛋白血癥、脾腫大和高單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞抗原-DR(mHLA-DR)；遺傳分析可揭示FHL；體溫、甘油三酯、嗜血細(xì)胞現(xiàn)象、NK細(xì)胞活性對(duì)鑒別HLH與膿毒血癥沒(méi)有幫助；其余指標(biāo)受各種因素限制，對(duì)二者鑒別價(jià)值不大。HLH代表了極端的炎癥反應(yīng)，在臨床診療過(guò)程中，需要重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、血液科和病理科醫(yī)生協(xié)作，做出HLH的診斷，盡量避免漏診與誤診，降低病死率。