頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

吳小莉 王 波 涂國(guó)龍 曹作為 夏 鷹

腦卒中是腦組織出血或缺血缺氧損傷導(dǎo)致的疾病，是導(dǎo)致人們死亡和殘疾的主要原因[1～3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為缺血性和出血性兩大類，缺血性腦卒中是最常見的類型，占75%～90%，致殘率在70%～80%[4]。缺血性腦卒中是頸部或腦部血管狹窄或阻塞引起腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧導(dǎo)致的疾病。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因，目前的治療方式包括預(yù)防及控制危險(xiǎn)因素（包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等）、藥物治療、靜脈溶栓、機(jī)械取栓，以及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）[5～9]。CEA通過(guò)切除增厚的血管內(nèi)膜斑塊，疏通血管，增加大腦血液供，同時(shí)切除血栓的來(lái)源，從而有效預(yù)防缺血性卒中。文獻(xiàn)報(bào)道，CEA后缺血性卒中發(fā)生率降低了50%左右[10]。做好CEA治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期的護(hù)理，可以預(yù)防及減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥?，F(xiàn)就CEA圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015～2020年行CEA治療的85例頸動(dòng)脈狹窄的臨床資料，其中男58例，女27例；年齡50～75歲，平均62歲。間斷性頭暈43例，短暫性缺血發(fā)作22例，口角歪斜、肢體乏力15例，認(rèn)知障礙5例；單側(cè)狹窄70例，雙側(cè)狹窄15例；合并高血壓55例，糖尿病63例，高脂血癥34例。排除心源性及顱內(nèi)血管狹窄引起的短暫性缺血性發(fā)作。

1.2 檢查方法 術(shù)前均行DSA、CTA、MRA及頸部+心臟彩色多普勒超聲、腦灌注成像等檢查，頸動(dòng)脈狹窄程度在70%～95%，其中63例術(shù)前腦CT灌注成像顯示低灌注。

1.3 結(jié)果 術(shù)后腦供血不足癥狀均有不同程度改善，未出現(xiàn)偏癱、腦出血、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后B超證實(shí)頸動(dòng)脈血流量明顯增加；術(shù)后腦CT灌注成像證實(shí)腦組織灌注改善。術(shù)后隨訪1～2年，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理①術(shù)后血壓波動(dòng)可能會(huì)引起腦出血或缺血性卒中，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，采取干預(yù)措施使血壓維持在正常范圍內(nèi)。②術(shù)后血糖波動(dòng)不僅導(dǎo)致傷口愈合緩慢，還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，因此術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，維持在7.0 ～11.0 mmol/L。③精確掌握術(shù)前血壓計(jì)、血糖波動(dòng)情況，為術(shù)后血壓計(jì)、血糖的變化提供依據(jù)。④術(shù)前督促戒煙、戒酒，可減少術(shù)后腦梗死和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。⑤術(shù)前8 h禁飲、禁食，可有效防止誤吸引起的吸入性肺炎。⑥鍛煉深呼吸、有效咳嗽，可改善術(shù)后傷口疼痛，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中護(hù)理 因?yàn)镃EA過(guò)程中需要阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，阻斷期間需要配合手術(shù)團(tuán)隊(duì)做好病人的血壓監(jiān)控及電生理監(jiān)測(cè)。①血壓監(jiān)控：頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)，為了提高腦灌注壓，需要升血壓，常規(guī)需要提高血壓為基礎(chǔ)血壓的20%；結(jié)束時(shí)，頸動(dòng)脈重新開放，為了防止腦過(guò)度灌注，又需要快速恢復(fù)到正常血壓。②電生理監(jiān)測(cè)：CEA過(guò)程中，需要密切觀察肢體感覺和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的變化，如果體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波幅下降大于50%，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生，采取相應(yīng)措施（轉(zhuǎn)流或升壓）。③由于頸部解剖的特殊性，頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布尤為豐富，特別是與面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等關(guān)系極其密切，因此術(shù)中極易損傷，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作引起的神經(jīng)損傷，以便立即采取干預(yù)措施，可有效避免顱神經(jīng)損傷。④阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的過(guò)程中，為防止血栓，常規(guī)需要肝素化，手術(shù)結(jié)束后再用魚精蛋白中和肝素，可以減少術(shù)后傷口的滲血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸困難和窒息 這是頸部手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常常發(fā)生在術(shù)后48 h之內(nèi)。這是因?yàn)轭i部多疏松的結(jié)締組織，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物易引起切口出血，形成血腫壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔除后引起喉頭水腫也會(huì)引起呼吸困難。術(shù)后床邊應(yīng)常規(guī)備好氣管切開包及清創(chuàng)縫合包，注意觀察頸部傷口敷料滲液情況、引流液顏色及通暢程度。若病人感覺壓迫感、呼吸費(fèi)力，甚至感覺窒息、紗布滲血嚴(yán)重甚至活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本文85例中，術(shù)后6例出現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血影響呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生后，重新緊急清創(chuàng)止血后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 腦過(guò)度灌注綜合征 這是引起病人死亡的主要原因之一。一般病程較長(zhǎng)，術(shù)前腦CT灌注成像顯示有不同程度的低灌注，表明腦組織長(zhǎng)期處于且可能耐受低灌注狀態(tài)，手術(shù)干預(yù)使腦組織血流量增加，可能會(huì)引起頭痛、癲癇發(fā)作等過(guò)度灌注癥狀。術(shù)后血壓維持在正常狀態(tài)可減少此類并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔等變化，一旦精神異常或癲癇發(fā)作，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

2.3.3 缺血性腦卒中 可表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、肌力減退等，嚴(yán)重者甚至造成大面積腦梗死，導(dǎo)致腦疝，需要隨時(shí)觀察病人神志、肌力等變化。本文85例中，術(shù)后5例出現(xiàn)肌力減退，立即通知醫(yī)生急查頭部CT和MRI明確病因，根據(jù)原因做出相應(yīng)的處理。

2.3.4 顱神經(jīng)損傷 由于頸部解剖的特殊性，頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布尤為豐富，特別是面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等關(guān)系極其密切，因此術(shù)中極易損傷顱神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)吞咽困難、嗆咳及聳肩無(wú)力等情況，一旦出現(xiàn)這些情況，及時(shí)通知醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。2.3.5 出血性卒中 由于頸部血管狹窄部分內(nèi)膜斑塊切除后，腦組織供血增加，加上抗凝藥物的使用，易導(dǎo)致出血性卒中，多表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、肢體偏癱等，術(shù)后應(yīng)注意控制血壓在正常范圍內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，急查頭部CT明確及指導(dǎo)下一步治療。

3 討論

一直以來(lái)，腦梗死的治療永遠(yuǎn)是關(guān)注的重點(diǎn)，而CEA則是把關(guān)注的重點(diǎn)前移，即預(yù)防。CEA是目前預(yù)防缺血性腦卒中最有效的外科干預(yù)方式之一，手術(shù)的成功是療效的保證，而完善的圍手術(shù)期有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。