肘關節(jié)僵硬的預防與治療進展

徐科騰,張 佩，梁 遠，王靜成

(揚州大學臨床醫(yī)學院蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225009)

肘關節(jié)僵硬是指因各種因素引起的肘關節(jié)活動受限的疾病的總稱，也是肘關節(jié)創(chuàng)傷后的主要并發(fā)癥之一。肘關節(jié)連接上臂與前臂,由肱骨下端,尺、橈骨上端所組成,實際上包括3個關節(jié)，即肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)[1]，3個關節(jié)包在同一關節(jié)囊內(nèi),肱尺關節(jié)與肱橈關節(jié)主要是屈伸肘關節(jié),上尺橈關節(jié)主要是旋轉肘關節(jié)。肘關節(jié)腔隙較狹窄，關節(jié)結構也較復雜，當存在關節(jié)內(nèi)挫傷、炎癥、出血以及關節(jié)面骨折時,如果不及時進行早期有效的預防與治療，將導致肘關節(jié)僵硬，從而影響肘關節(jié)的功能活動，最終不同程度地降低患者的生活質(zhì)量。

1 肘關節(jié)僵硬的病因

1.1異位骨化 異位骨化是造成肘關節(jié)僵硬的重要原因之一。異位骨化為軟組織內(nèi)骨的沉積，主要是由創(chuàng)傷、燒傷、頭部損傷、外科干預等刺激骨髓間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞[2-5]。當肘關節(jié)內(nèi)或周圍組織存在異位骨化時，將對肘關節(jié)的活動產(chǎn)生不良影響。目前研究主要集中于異位骨化發(fā)病機制的特異性靶向治療，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)受體抑制劑、維甲酸受體(RAR)γ激動劑、基因治療等[6-9]。但具體分子機制仍不清楚，需要進一步研究。

1.2骨折畸形愈合與不愈合 肘關節(jié)由于本身腔隙較狹窄，所以當組成肘關節(jié)的肱骨下端、尺橈骨上端等骨折后，骨折的畸形愈合或不愈合將對肘關節(jié)的活動產(chǎn)生較大影響，此時往往要采取手術治療。

1.3關節(jié)周圍軟組織攣縮 肘關節(jié)周圍關節(jié)囊與韌帶創(chuàng)傷后常發(fā)生攣縮，動物實驗及臨床試驗均顯示創(chuàng)傷后肘關節(jié)內(nèi)肌成纖維細胞、膠原蛋白升高，水分減少[10-12]，但是具體病理生理過程還有待進一步研究，這對于肘關節(jié)損傷后非手術治療意義重大，可以降低手術后肘關節(jié)僵硬的風險。

1.4關節(jié)軟骨缺損 關節(jié)軟骨的磨損缺失，可以加速骨端的退變，促進肘關節(jié)僵硬的發(fā)生發(fā)展。

2 肘關節(jié)僵硬的分類

Kay分類:主要根據(jù)影響肘關節(jié)活動的結構不同進行分類。Ⅰ為軟組織攣縮型；Ⅱ為軟組織攣縮伴異位骨化型；Ⅲ為無移位的關節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮型；Ⅳ為有移位的關節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮型； Ⅴ為創(chuàng)傷后骨贅型[13]。

Morrey分類:主要依據(jù)病因及發(fā)生的解剖位置,分為關節(jié)內(nèi)型、關節(jié)外型和混合型[14]。

Jupiter分類：輕中度的關節(jié)僵硬(肘關節(jié)活動度<80°)、之前沒有做過或少做過手術、沒有尺神經(jīng)的移位、沒有內(nèi)固定物、異位骨化較少、骨性結構相對完好的被歸為單純型僵硬，剩下歸為復雜型僵硬[15-16]。

3 治療與預防

3.1非手術治療及預防 肘關節(jié)僵硬的早期預防及輕癥患者早期的非手術治療至關重要，可以使患者免于手術。藥物治療、低劑量放療主要目的是減少異位骨化的形成?？祻椭委熤懈鞣N支具主要通過牽拉肘關節(jié)以恢復并保持攣縮組織的彈性及順應性，而中醫(yī)療法主要通過改善局部循環(huán)，松解粘連來達到改善肘關節(jié)功能的目的。但對于肘關節(jié)病變較重的患者，手術仍是首選治療，盲目的非手術治療可能加重肘關節(jié)的損傷。

藥物治療：目前主要是非甾體抗炎藥與雙磷酸鹽。雙磷酸鹽可延遲異位骨化，但停藥后容易復發(fā)[17],并且價格較昂貴，所以在臨床上應用有所限制。目前主要使用非甾體抗炎藥，非甾體抗炎藥已被發(fā)現(xiàn)在預防髖關節(jié)術后異位骨化有一定療效[18],并且在肘關節(jié)治療中也取得了一定的療效，可預防肘關節(jié)創(chuàng)傷后、術后異位骨化的形成。其機制主要是通過體內(nèi)前列腺素合成，抑制間充質(zhì)干細胞向成骨細胞轉化，從而達到預防異位骨化的目的[19]。塞來昔布在圍手術期有助于減輕肘關節(jié)僵硬松解術后疼痛、減少術后麻醉鎮(zhèn)痛劑使用量,且并發(fā)癥少,有利于肘關節(jié)功能良好恢復[20]。但非甾體抗炎藥應用可能造成骨折的延遲愈合，甚至有研究表明無論是非選擇性還是選擇性非甾體抗炎藥對異位骨化的形成均無抑制作用[21]，故非甾體抗炎對于肘關節(jié)僵硬的作用仍需進一步研究。Zimmermann等[22-23]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)棘霉素可抑制異位骨化并且對骨折的愈合基本無影響，但需要更多的研究去驗證。閔紅巍等[24]通過動物試驗發(fā)現(xiàn)全身應用自由基清除劑(例：依達拉奉)可有效地預防異位骨化形成，其效果與NSAIDs相當。兩者不存在協(xié)同作用。Agarwal等[9]研究發(fā)現(xiàn)缺氧誘導因子1α的抑制劑PX-478、雷帕霉素等可預防和治療異位骨化的形成。

放射治療：放療對于預防術后異位骨化防止肘關節(jié)僵硬的作用得到多數(shù)臨床試驗的證明[25-26]。放射治療可改變細胞DNA結構，從而減少細胞增生，抑制骨生長和異位骨化發(fā)生[27]。目前認為圍手術期應用單劑量7Gy的放療對于肘關節(jié)異位骨化防治是安全、有效的[26]，但是具體使用何劑量、是否影響骨折愈合、對其他臟器不良反應的大小等仍存在爭議。在相關臨床研究中，低劑量放療聯(lián)合非甾體抗炎藥的效果被證明大于單一的使用非甾體抗炎藥或放射治療[28]。

康復治療：傷后或術后早期的康復治療對預防肘關節(jié)僵硬至關重要，主要包括各種支具、短波、超聲療法等。支具主要有鉸鏈式外固定支架、旋轉緊張器等，肘關節(jié)異位骨化切除后，在控制疼痛的前提下使用鉸鏈式外固定支架，可使患者早期開始功能鍛煉，增加肘關節(jié)的活動范圍，保持關節(jié)的穩(wěn)定性，改善肘關節(jié)功能，并且不會造成骨折不愈合[29]。超聲、短波等主要通過改善局部循環(huán)、減少組織腫脹等改善肘關節(jié)功能。

中醫(yī)療法：主要包括中藥的內(nèi)服外敷、按摩、手法推拿、藥物熏洗等。目前有不少臨床研究表明，通過藥物熏洗外加手法推拿治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，增加肘關節(jié)功能[30-32]。

非手術治療有預防和治療異位骨化雙重作用。但是當前藥物和放射治療的劑量及療程均無統(tǒng)一的標準，并且存在影響骨愈合等不良反應，仍需臨床和動物試驗進一步深入研究。如果患者肘關節(jié)病變嚴重，應首選手術治療，避免耽誤手術時機，以及不良的手法支具鍛煉加重肘關節(jié)的損傷。

3.2手術治療 手術治療一般應用于經(jīng)非手術治療無效的肘關節(jié)僵硬患者。Veltman等[33]認為應予動態(tài)或靜態(tài)矯形器治療12個月，或患者關節(jié)活動范圍不再增加，無法滿足患者日常生活需求時，再考慮手術治療。手術治療首先應對患者的病情進行評估，包括臨床評估和影像學評估，臨床評估主要是肘關節(jié)活動度，當肘關節(jié)屈曲<130°或伸直>30°可作為手術治療指征[16]?；颊呗殬I(yè)或生活受到影響時，手術指征可適當放寬。影像學評估主要是通過CT、MRI等對患者肘關節(jié)結構的損傷情況進行評估。術前應嚴格設計手術方案，術中需注意銳性操作、認真止血、保護尺神經(jīng)、徹底松解，術后應早期功能鍛煉。

開放肘關節(jié)松解術：開放性肘關節(jié)松解術是肘關節(jié)僵硬傳統(tǒng)的治療方法，手術入路一搬包括前側、后側、內(nèi)側及外側入路,也可采用內(nèi)外側聯(lián)合入路。前四種入路均各有缺陷，目前認為內(nèi)外聯(lián)合入路更好，內(nèi)外聯(lián)合入路也最常見[34]，尤其是針對復雜性肘關節(jié)僵硬。Birjandi等[35]認為后方入路可獲得良好的肘關節(jié)活動度且并發(fā)癥發(fā)生率低。但目前認為開放性肘關節(jié)松解術術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，二次手術率也高，并且可能存在性別上的差異。主要術后并發(fā)癥有：尺神經(jīng)炎、異位骨化、關節(jié)不穩(wěn)、感染、關節(jié)攣縮等[36]，但目前認為若松解徹底,并保證肘關節(jié)的穩(wěn)定性和早期功能鍛煉,一般可獲得比較滿意的療效[37-38]。

關節(jié)鏡下肘關節(jié)松解術：關節(jié)鏡下肘關節(jié)松解手術符合目前微創(chuàng)發(fā)展的趨勢，具有組織創(chuàng)傷小、良好的手術視野、早期即可功能鍛煉、術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低等優(yōu)點[39]。通過術后的主動與被動訓練通?？色@得良好的肘關節(jié)活動度、肘關節(jié)功能，并且可使患者較術前疼痛明顯減輕[40]。Pederzini等[41]發(fā)現(xiàn)術中應用透明質(zhì)酸凝膠可起到減緩疼痛、促進康復的作用，但關節(jié)鏡下肘關節(jié)松解術對手術技術要求較高并且手術指征目前還不明確。目前認為中度以下的肘關節(jié)僵硬可以選擇關節(jié)鏡手術，而嚴重的肘關節(jié)僵硬是關節(jié)鏡的禁忌[42]。

肘關節(jié)置換術：全肘關節(jié)置換術一般用于肘關節(jié)復雜骨折、肘關節(jié)完全僵硬等患者[43]。但是全肘關節(jié)置換術術后并發(fā)癥較多，主要包括術中骨折、假體松動、肘關節(jié)不穩(wěn)、深部感染等，并且二次手術率較高，雖然肘關節(jié)置換并發(fā)癥較多，但是良好的術前準備、合適的假體、術中肱三頭肌及尺神經(jīng)的合理處理、術后適當康復指導會使術后患者的病情得到較滿意的改善[43-44]。

4 術后管理

術后為了恢復肌肉力量，得到滿意的肘關節(jié)活動度及良好的肘關節(jié)功能，必須重視術后管理[45]，主要包括：術后早期持續(xù)被動運動(CPM)，物理、藥物、放射治療，以及適當?shù)氖?、腕關節(jié)、肩關節(jié)活動。早期CPM一般在有效控制疼痛后，術后2d左右開始，已有臨床研究顯示早期CPM可獲得更好的關節(jié)活動度和功能[39]，但是術中韌帶重建的患者不可行CPM[45]。動靜態(tài)矯形器的使用對關節(jié)功能的恢復也取得了一定的療效[46]。與此同時，及時有效的肌肉等長收縮訓練，對減輕組織內(nèi)的腫脹，防止肌肉萎縮，促進肌肉力量恢復，改善關節(jié)功能也起到了重要作用。雖然非甾體抗炎藥與放射治療對預防肘關節(jié)術后異位骨化有一定效果，但是否術后應常規(guī)使用仍存在爭議。

5 結論

目前肘關節(jié)僵硬在治療上雖然已經(jīng)取得了較大的進展，各種治療方法的聯(lián)合運用使患者病情得到較大改善，但始終沒有一個規(guī)范的診療指南，各種藥物及放射療法的有效性也缺乏大規(guī)模的隨機對照試驗的佐證。肘關節(jié)僵硬的基礎研究仍需進一步開展，尤其是肘關節(jié)僵硬發(fā)生發(fā)展的病理生理學機制的闡明，從而預防肘關節(jié)僵硬，并可以借鑒目前快速康復的治療模式，在臨床上形成肘關節(jié)的快速康復治療模式，可提高肘關節(jié)僵硬患者的生活質(zhì)量。