血管性帕金森綜合征的臨床特征及神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展

羅倩，彭思佳，王笑瑗，唐宇鳳，吳云成（*第一作者）

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）最早被稱為動脈硬化性帕金森病，由Critchley[1]于1929年首次提出，主要由腦血管動脈硬化性改變誘發(fā)。典型的VaP被描述為下肢性帕金森病（Parkinson's disease，PD），主要導(dǎo)致下肢運(yùn)動障礙，患者常出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)和姿勢不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)[2-3]。VaP運(yùn)動障礙通常累及雙側(cè)，無震顫，患者常伴有錐體束征、假性延髓麻痹、失禁、癡呆、糖尿病和高血壓等[2，4-6]。VaP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性，且缺乏影像學(xué)的特異性表現(xiàn)。為了臨床上更好地識別和管理治療VaP，現(xiàn)就VaP的臨床特征、神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床特征

VaP多發(fā)于中老年患者，其中男性多于女性，臨床表現(xiàn)多樣，多進(jìn)展緩慢，主要癥狀為下半身帕金森綜合征，表現(xiàn)為左右對稱的步態(tài)異常，且對左旋多巴反應(yīng)性差，常伴有錐體束征、假性球麻痹、大小便失禁等，但靜止性震顫罕見[7]。

1.1 臨床定義與分型 由于VaP的臨床診斷缺乏一致性，且既往研究發(fā)現(xiàn)VaP可與其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病疊加或混合。為更好地明確VaP的臨床診斷與分型，在2015年10月召開的第九屆血管性癡呆國際大會上，國際專家組舉行了首次會議，此后討論并明確了VaP的定義及亞型的診斷方法[8]。

VaP被定義為具有錐體束征、共濟(jì)失調(diào)和非運(yùn)動癥狀（如癡呆、尿失禁等）等臨床表現(xiàn)，且具有腦血管疾?。╟erebrovascular disease，CVD）的解剖或影像證據(jù)的帕金森綜合征。

VaP被分為三個亞型：①急性/亞急性CVD后VaP亞型。必需的診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性或亞急性發(fā)作的PD，具有不對稱黑質(zhì)紋狀體通路部位卒中的影像學(xué)證據(jù)；支持標(biāo)準(zhǔn)為突觸前紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體缺乏的部位與卒中部位一致，左旋多巴反應(yīng)陽性；不支持標(biāo)準(zhǔn)為紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體異常成像結(jié)果不能用黑質(zhì)紋狀體通路的血管病變來解釋，心臟間碘苯甲呱（123I-metaiodobenzylguanidine，MIBG）閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。②隱匿性起病的VaP亞型。必需的診斷標(biāo)準(zhǔn)為表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的PD，具有姿態(tài)不穩(wěn)定和步態(tài)異常特征，包括混合性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，具備黑質(zhì)紋狀體通路以外的腦小血管病的影像學(xué)證據(jù)；支持標(biāo)準(zhǔn)為凍結(jié)步態(tài)，認(rèn)知能力下降，緊迫性尿失禁，假性延髓麻痹癥狀，沒有顯著的左旋多巴反應(yīng)；不支持標(biāo)準(zhǔn)為紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體異常成像結(jié)果不能用黑質(zhì)紋狀體通路的血管病變來解釋，心臟MIBG閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。③VaP與PD或其他神經(jīng)退行性PD的混合或重疊綜合征。必需的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者符合可能神經(jīng)退行性病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如路易體癡呆（Lewy body dementia，LBD）、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）、皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（corticobasal syndrome，CBS）、進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、tau蛋白陰性的額顳葉癡呆（non-tau frontotemporal dementia，nontau FTD）等[8]，VaP具備與CVD定位一致的影像學(xué)證據(jù)，特別是姿勢不穩(wěn)、步態(tài)困難、上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征體征或尿失禁；支持標(biāo)準(zhǔn)為紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像的異常表現(xiàn)不能用血管病變來解釋，具有心臟交感神經(jīng)末梢異常的影像學(xué)表現(xiàn)；不支持標(biāo)準(zhǔn)為正常紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像。

1.2 運(yùn)動癥狀 所有VaP病例均表現(xiàn)出運(yùn)動遲緩，典型的VaP運(yùn)動癥狀是下半身的帕金森綜合征，且左右對稱，步態(tài)特點(diǎn)為步距變小、步速緩慢、足間隙自由角度變小、姿勢不穩(wěn)定[9]，經(jīng)常伴隨“凍結(jié)”現(xiàn)象和起步困難。大部分VaP患者以步態(tài)異常為首發(fā)癥狀，強(qiáng)直癥狀和錐體束征陽性的發(fā)生率均較高。部分病例伴有小腦共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙（如垂直凝視困難）和構(gòu)音障礙等。與PD不同的是，靜止性震顫在VaP中出現(xiàn)較少[2-3]。此外，還有個案報(bào)道VaP患者出現(xiàn)急性發(fā)作的下頜震顫[10]。

1.3 非運(yùn)動癥狀 在非運(yùn)動癥狀方面，VaP患者可表現(xiàn)為癡呆、睡眠障礙、尿失禁、情感障礙、認(rèn)知損害、直立性低血壓、體重減輕及食欲不振、便秘等胃腸道癥狀，其中又以癡呆、情感障礙、尿失禁最為常見[2-3]。有研究報(bào)道中VaP患者均出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，80%符合可能的血管性癡呆表現(xiàn)[11]。VaP患者的癡呆通常為皮質(zhì)下額葉受損癥狀，表現(xiàn)為執(zhí)行障礙綜合征，包括注意力、計(jì)劃、判斷、抽象思維、語言流暢性等受損[12]。帕金森病非運(yùn)動癥狀（Parkinson's disease non-motor symptoms，PRIAMO）研究發(fā)現(xiàn)VaP患者精神障礙患病率高達(dá)77%，70%的VaP患者存在睡眠障礙，42%的VaP患者表現(xiàn)出冷漠，39%的VaP患者存在嗅覺功能障礙[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)26%的VaP患者出現(xiàn)直立性低血壓[14]。另外，VaP患者還可有異常眉間反應(yīng)（abnormal glabellar tap responses），表現(xiàn)為持續(xù)眨眼、反復(fù)輕拍前額和其他釋放反應(yīng)，90%以上的VaP患者可出現(xiàn)掌額反射（palmomental reflexes，PMR）等[15-16]。

2 神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)

2.1 頭顱CT或MRI 頭顱CT或MRI對VaP的診斷和鑒別有很大幫助，VaP患者的影像表現(xiàn)主要為基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、丘腦、黑質(zhì)的急性梗死灶或多發(fā)性腔隙性梗死，或表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍和皮層下白質(zhì)病變[17]。

學(xué)者對5項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)綜述顯示，對比VaP與PD患者的頭顱CT和（或）MRI，VaP患者較PD患者更易出現(xiàn)頭顱影像學(xué)異常，其發(fā)生率在90%～100%之間。VaP的影像學(xué)異常主要包括多發(fā)區(qū)域腦梗死（VaP發(fā)生率為96%，PD為22%）、側(cè)腦室周圍和皮層下白質(zhì)病變（VaP為75%～90%，PD為7%～16%）及基底節(jié)區(qū)缺血性病變（VaP為38%～44%，PD為4.6%～8%）。另外，該系統(tǒng)綜述還對15例VaP、15例PD和10例年齡相匹配的單純高血壓對照組患者的MRI進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性VaP患者的皮質(zhì)下白質(zhì)病變明顯多于PD或單純高血壓患者，而急性起病的VaP患者比PD患者有更大的病變范圍，但與單純高血壓患者無差異[17]。

有研究對VaP患者頭顱MRI的病變范圍進(jìn)行計(jì)算，發(fā)現(xiàn)VaP患者的尾狀核、白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）病變的體積顯著高于PD患者及正常人群，其中尾狀核體積比WMH體積具有更高的特異性，但與患者的運(yùn)動或整體認(rèn)知能力無關(guān)[18]。而一項(xiàng)納入了意大利20個中心的研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與VaP患者的運(yùn)動障礙、非運(yùn)動障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。

此外，研究采用3.0T SWI檢測患者黑質(zhì)信號以區(qū)分PD與VaP，發(fā)現(xiàn)幾乎所有PD患者均無黑質(zhì)背外側(cè)高信號，而大多數(shù)VaP患者表現(xiàn)為雙側(cè)黑質(zhì)高信號[20]，為臨床區(qū)分PD和VaP提供了一種新的普遍可行的影像學(xué)檢查方法。

2.2 PET或SPECT 由于PD患者早期即可出現(xiàn)心臟交感神經(jīng)功能下降，故臨床常采用心臟MIBG閃爍顯像法來顯示心臟交感神經(jīng)的功能，從而協(xié)助鑒別LBD和MSA等，而碘氟潘（123I-ioflupane）SPECT可通過定性和定量分析來評估突觸前紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，故在合并紋狀體血管病變的帕金森癥候群患者中，可聯(lián)合123I-ioflupane SPECT和心臟MIBG閃爍顯像法來區(qū)分PD與VaP。大多數(shù)PD患者尾狀核及殼核的總MIBG、123I-ioflupane攝取量明顯降低，且MIBG、123I-ioflupane兩者攝取量呈正相關(guān)，而VaP患者M(jìn)IBG、123I-ioflupane攝取量正常或輕度減少。需要注意的是，在PD早期，患者紋狀體損傷尚未出現(xiàn)，但已出現(xiàn)心臟交感神經(jīng)功能紊亂，會導(dǎo)致MIBG攝取量降低而123I-ioflupane攝取量正常[21-22]。

另外，對于臨床不確定的帕金森綜合征，還可使用123碘N-ω-氟丙基-2β-碳乙氧基-碘苯降莨菪堿（[123I]N-ω-fluoropropyl-2β-carbomethoxyiodophenyl nortropane，[123I]FP-CIT）SPECT對多巴胺通路進(jìn)行功能成像來區(qū)分早期的PD和VaP，多巴胺通路異常更支持PD的診斷[23]。

伴有廣泛WMH病變的VaP患者使用18F-N-(3-氟丙基）-2β-碳乙氧基-3β-(4-碘苯）降莨菪堿[18F-N-（3-fluoropropyl）-2β-carbon ethoxy-3β-（4-iodophenyl）nortropane,18F-FP-CIT]行PET-CT，定量分析發(fā)現(xiàn)：VaP患者紋狀體所有亞區(qū)的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（dopamine transporter，DAT）較非PD或VaP的廣泛白質(zhì)病變的對照組降低，但高于PD組；PD組殼核前部與后部DAT的梯度差低于VaP組或?qū)φ战M，而VaP組和對照組殼核前后部DAT梯度差相似；VaP患者腦室周圍WMH評分與紋狀體DAT可用性呈負(fù)相關(guān)，腦深部和幕下WMH評分與紋狀體DAT可用性無顯著相關(guān)性[24]。

3 結(jié)語

近年來VaP研究越來越受到人們的重視，但仍有許多問題亟須解決，如VaP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上缺乏確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療效果也不盡如人意，所以有必要進(jìn)行更深入的研究，以更好地診治VaP患者。

【點(diǎn)睛】VaP臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性，主要癥狀為下半身帕金森綜合征，表現(xiàn)為左右對稱的步態(tài)異常，但靜止性震顫罕見。頭顱CT或MRI對VaP的診斷和鑒別有很大幫助，心臟MIBG閃爍顯像法可以顯示心臟交感神經(jīng)的功能從而協(xié)助診斷。