穿支動脈閉塞性腦梗死亟待解決的問題

杜萬良

腦穿支動脈包括淺穿支動脈和深穿支動脈。通常所說的穿支動脈主要是指深穿支動脈。在前循環(huán)中，源自大腦中動脈的豆紋動脈和大腦前動脈的Heubner動脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊；源自頸內(nèi)動脈的脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)放射冠和內(nèi)囊的后部、尾狀核的尾部、蒼白球的內(nèi)側(cè)部及顳葉皮質(zhì)的一部分。在后循環(huán)中，源自大腦后動脈的丘腦穿支和后交通動脈的丘腦結(jié)節(jié)動脈供應(yīng)丘腦；源自基底動脈的旁正中支和短旋支供應(yīng)腦橋。

穿支動脈閉塞性腦梗死往往被認為病灶小、癥狀輕、恢復(fù)快，故該病的診療未被臨床所關(guān)注。近年來，隨著病例登記和醫(yī)療質(zhì)量研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)穿支動脈閉塞性腦梗死的致殘性和復(fù)發(fā)率不容忽視，目前臨床對該病的診斷似是而非，治療效果不盡如人意，有諸多問題亟待解決。

1 溶栓時機難把握

腔隙性腦梗死是穿支動脈閉塞的常見結(jié)果，占所有缺血性卒中的10%～20%，主要表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱及構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等。這些腔隙綜合征的共同臨床特征是沒有皮層癥狀，如意識障礙、癲癇、失語、失用癥、失認癥、偏盲、記憶障礙等[1]。

依據(jù)美國“2019更新2018急性缺血性卒中早期治療指南”[2]和2021年“歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南”[3]推薦，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，輕型致殘性卒中建議溶栓治療，而輕型非致殘性卒中不建議溶栓治療。但是在病程早期，由于穿支動脈閉塞導(dǎo)致的癥狀有可能反復(fù)發(fā)作或進展加重，患者就診時雖表現(xiàn)為輕型非致殘性卒中，但后續(xù)有可能復(fù)發(fā)或癥狀加重而致殘，部分患者病情達到致殘階段時已經(jīng)超出靜脈溶栓時間窗，故完全依據(jù)目前指南根據(jù)是否致殘的標(biāo)準(zhǔn)來決定溶栓，容易陷入進退兩難的境地。

目前有一類由于穿支動脈閉塞引起的病癥逐漸受到重視，即內(nèi)囊預(yù)警綜合征和腦橋預(yù)警綜合征。兩者共同特點是頻繁發(fā)作的刻板樣偏側(cè)運動或感覺障礙，不伴有皮層癥狀，多數(shù)患者在24 h內(nèi)發(fā)作≥3次，早期常被診斷為TIA而未予溶栓治療。表現(xiàn)為內(nèi)囊預(yù)警綜合征的患者經(jīng)頭顱MRI檢查結(jié)果證實存在新發(fā)梗死灶者約占42%。內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者在發(fā)病后7 d內(nèi)進展為腦梗死的風(fēng)險約為60%[4]，因其致殘風(fēng)險較高，故針對此類患者的臨床決策，應(yīng)充分考慮其加重趨勢，對于預(yù)期致殘的患者應(yīng)當(dāng)與已經(jīng)致殘的患者一樣予以溶栓治療。未來在急性腦梗死的診療指南中可能會增加對此類患者進行溶栓治療的建議。

2 灌注影像效果差

神經(jīng)成像診斷急性腔隙性腦梗死的敏感度不同，CT平掃為40%，MRI為80%，DWI為94%；灌注影像對腔隙性腦梗死的敏感度亦有較大差異，CTP的敏感度為17%～47%，MRI灌注的敏感度為0～68%[5]。

目前，多模態(tài)影像技術(shù)所使用的自動化處理軟件主要用于判斷是否存在顱內(nèi)大動脈閉塞，在算法設(shè)計上會將孤立的點狀灌注缺損當(dāng)作噪聲剔除，故無法顯示是否存在急性穿支動脈閉塞。當(dāng)自動化處理軟件不能顯示梗死核心和灌注缺損的大小時，患者既有可能是穿支動脈閉塞性腦梗死，也有可能是卒中模擬病。因此，現(xiàn)有的自動化處理軟件不能為沒有大動脈閉塞的患者提供診斷依據(jù)。如何顯示穿支動脈的灌注缺損，這是自動化處理軟件亟待完善的功能。

3 血管形態(tài)難顯示

CTA和MRA難以顯示穿支動脈的病變，臨床對穿支動脈閉塞的判斷大多是間接判斷，結(jié)論并不可靠。迄今為止，DSA仍然被認為是觀察穿支動脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是DSA在評估穿支動脈的空間分辨率方面較局限，只能顯示管腔而無法顯示血管壁結(jié)構(gòu)。并且DSA是有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜、費用高，不適合反復(fù)檢查。因此，人們不斷改進無創(chuàng)成像方法以更準(zhǔn)確地觀察穿支動脈。

高分辨MRI血管壁成像最常用的掃描序列是黑血T1加權(quán)。黑血技術(shù)可將血管中的血流信號消除，保留管壁信號，能清晰地顯示大血管管壁、管腔及血管周圍結(jié)構(gòu)；另外，由于其容積效應(yīng)小，對細小動脈管壁也可以顯示[6]。高場強MRA（如7T MRA）可量化顯示穿支動脈分支的數(shù)量和長度[6]。但7T MRA目前主要用于科研。超高分辨率錐形束CT與DSA相比具有更高的空間分辨率和更寬的對比度范圍，可更清晰地顯示穿支動脈，并可提供更多穿支動脈與其他結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系信息[7]。這些新方法在顯示穿支動脈方面更加完善，但尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

4 病因機制難明確

不同病因機制所致腦梗死需要不同的二級預(yù)防措施，故區(qū)分導(dǎo)致穿支動脈閉塞的病因機制非常重要。

有關(guān)穿支動脈閉塞的病因和發(fā)病機制的主要理論基礎(chǔ)來自Fisher[1]在1955-1973年進行的尸體解剖。他提出動脈粥樣硬化和脂肪透明變性是穿支動脈閉塞的最常見原因。1989年，Caplan[8]第一次使用了分支動脈粥樣硬化?。╞ranch atheromatous disease，BAD）這一術(shù)語來描述大腦深穿支動脈起始部的動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。目前，穿支動脈閉塞的發(fā)生被認為主要有以下五種機制：①BAD導(dǎo)致穿支動脈近端閉塞；②小動脈脂肪透明變性導(dǎo)致穿支動脈遠端閉塞；③載體動脈其他病變導(dǎo)致穿支動脈開口閉塞；④動脈源性栓塞；⑤心源性栓塞[9]。

高分辨MRI可以識別穿支動脈近端或開口周圍載體動脈的病變，顯示動脈通暢性的縱向變化。血管壁成像可通過載體動脈的管壁信號提示病變原因。目前高分辨MRI血管壁成像的臨床應(yīng)用主要集中在動脈粥樣硬化、夾層、動脈瘤、可逆性腦血管收縮綜合征及煙霧病等方面，其中在動脈粥樣硬化診斷方面應(yīng)用最為廣泛，可以對粥樣硬化斑塊的纖維帽厚度、脂核大小、纖維帽內(nèi)炎癥等做出判斷，而且能顯示斑塊內(nèi)出血及血栓形成。斑塊在血管壁的分布及其與穿支動脈的相對位置也是觀察重點[10]。但是很多影像學(xué)現(xiàn)象尚有待病理學(xué)驗證，更不能將載體動脈的病理改變等同于穿支動脈的病理改變。

從理論上講，穿支動脈有可能發(fā)生各種各樣的病理改變，但目前借助影像學(xué)技術(shù)對穿支動脈進行觀察只能涉及穿支動脈的分布、數(shù)量和長度，對管壁的細節(jié)顯示非常有限，更無法闡明其病理機制。

5 二級預(yù)防待突破

影像學(xué)相關(guān)研究顯示，高血壓、糖尿病均能使穿支動脈數(shù)量減少[10]。這說明了控制動脈粥樣硬化危險因素對穿支動脈閉塞性腦梗死的預(yù)防價值。故目前穿支動脈閉塞性腦梗死的二級預(yù)防重點是抗動脈粥樣硬化。

內(nèi)囊預(yù)警綜合征和腦橋預(yù)警綜合征為什么表現(xiàn)為反復(fù)刻板樣發(fā)作？一種觀點是動脈粥樣硬化血栓形成所致，另一種觀點是低灌注導(dǎo)致。因此在二級預(yù)防中有兩種治療策略：一種是以抗血小板治療為主，如口服雙重抗血小板藥或單一抗血小板藥；另一種是提高血容量，避免血壓降低或使血壓升高。然而，這些方法只在部分患者中取得效果，即使經(jīng)過靜脈溶栓和積極的抗動脈粥樣硬化治療，很多穿支動脈閉塞性腦梗死患者在病程早期病情仍然逐步進展[11-12]。以上均為亟待解決的臨床難題。

近年來，替羅非班治療急性穿支動脈閉塞的有效性和安全性逐漸顯現(xiàn)[13]，期待大規(guī)模隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，我們需要更好的影像學(xué)方法觀察穿支動脈，需要更深入的病理學(xué)研究闡明穿支動脈閉塞的病因，需要更好的藥物和策略治療穿支動脈閉塞。隨著穿支動脈閉塞性腦梗死受到越來越多研究者的關(guān)注，相信在不遠的將來會取得新的突破。