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    跟痛癥非手術(shù)治療的進展

    2021-11-29 03:19:21孟秀麗
    中國傷殘醫(yī)學(xué) 2021年24期
    關(guān)鍵詞:痛癥鞋墊小腿

    魏 敏 孟秀麗

    ( 1 北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院 , 北京 100024 ; 2 北京大學(xué)第三醫(yī)院 )

    跟痛癥是足底以及足跟后部疼痛的統(tǒng)稱,影響人群廣泛,但目前其確切病因未明確,相關(guān)因素較多,但不能確定與跟痛癥的因果關(guān)系,因此,跟痛癥的治療方法雖然有很多,卻并沒有循證醫(yī)學(xué)能證實的針對病因的最佳治療。本文就跟痛癥病因相關(guān)因素的研究以及保守治療和微創(chuàng)治療進展論述如下。

    1 跟痛癥相關(guān)因素:足底足跟疼痛是疼痛門診常見的疼痛主訴,最常見由跟痛癥引起,包括足底疼痛和足跟后部疼痛。足底疼痛主要是足底筋膜炎導(dǎo)致,足跟后部疼痛則主要與跟腱有關(guān)。此外,足底足跟疼痛也會由其他機械性損傷、風(fēng)濕性疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起[1-4]。據(jù)統(tǒng)計,全世界約10%的人一生中會受到跟痛癥的折磨,造成活動受限,生活質(zhì)量下降。各年齡段、不同職業(yè)的人群都可能罹患跟痛癥,跟痛癥的性別傾向性不明顯。由于病因不明確,跟痛癥的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證實的行之有效的方法和技術(shù)[1-3]。相關(guān)統(tǒng)計提示有5%-19%的跟痛癥患者疼痛非常頑固,嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量,造成沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。本文論述足底足跟疼痛保守治療和微創(chuàng)治療進展,希望有助于探索更有針對性的預(yù)防及治療方法。

    2 跟痛癥的非手術(shù)治療:除極其頑固的跟痛癥需要手術(shù)治療之外,多種非手術(shù)治療方法用于跟痛癥的治療[4]。(1)冰敷與制動:冰敷可收縮局部血管,抑制局部炎癥,預(yù)防軟組織的進一步損傷。冰敷有利于急性損傷或明顯腫脹的足底恢復(fù)。患足抬高制動有利于靜脈和淋巴回流,對于緩解疼痛非常重要。(2)矯形鞋墊:對足弓有支持作用,減輕足底筋膜的張力及足底壓力。有明確證據(jù)表明,矯形鞋墊可以緩解跟痛癥。關(guān)于預(yù)定制鞋墊與個體定制鞋墊哪一種更好,并沒有一致意見,也有專家建議,如果預(yù)定制鞋墊效果不好,可以換用個體定制鞋墊[1-2]。(3)肌效貼:依照人體的生物力學(xué)及解剖設(shè)計,對縱向足弓高度給與支持,降低負重時足底筋膜的張力,保護足底筋膜。現(xiàn)有商品中,淺色的肌效貼彈性較差,只能短期使用,不能超過24小時,否則容易造成皮膚損傷??系吕锟搜邪l(fā)了一種深色的彈性較高的動態(tài)肌效貼,可以使用5天之久,更好的保護足弓高度,防止足部內(nèi)翻[3]。(4)藥物治療:包括非甾體消炎藥、其他鎮(zhèn)痛藥物不同途徑應(yīng)用,以及皮質(zhì)類固醇和局部麻醉藥物患處注射,目前超聲引導(dǎo)下該類藥物的精準注射正在不斷推廣。與干針治療和自體血富含血小板血漿注射相比,皮質(zhì)類固醇注射的短期療效明確,能夠明顯緩解疼痛,改善足功能,但是,超過6周以后,緩解疼痛和改善功能的作用減弱。并且,多次皮質(zhì)類固醇注射,還會導(dǎo)致足底脂肪墊萎縮,足底筋膜撕裂等[5]。(5)小腿肌肉拉伸和特異性足底筋膜拉伸:足底筋膜炎與足底筋膜和小腿三頭肌等肌肉張力增加有關(guān),拉伸小腿肌肉,保持小腿三頭肌適當(dāng)長度,同時聯(lián)合足底筋膜特異性拉伸訓(xùn)練受到廣泛推薦。美國物理治療協(xié)會推薦,小腿肌肉拉伸可以采用靠墻面或者在臺階外緣降低足跟的方法,每天拉伸2-3次,可每次3分鐘持續(xù)拉伸,也可每次20秒鐘間斷拉伸[2]。特異性足底筋膜拉伸能夠緩解跟痛癥的疼痛程度,并改善足背屈的角度,改善足功能。強調(diào)非負重狀態(tài),并且放在足底筋膜上的手要能感受到足底筋膜被拉伸。小腿三頭肌群和足底筋膜聯(lián)合拉伸已被證明有效,并成為跟痛癥家庭拉伸計劃的主要內(nèi)容[6-7]。(6)手法治療:足底觸發(fā)點按摩已經(jīng)證明對緩解跟痛有效,可以使用泡沫軸或者滾動軸進行自我按摩。小腿肌肉的觸發(fā)點深部按摩也被證明可以有效緩解跟痛癥癥狀[2]。(7)髖部以下姿勢矯正:足踝是髖以下下肢力線的終末部分,足過度內(nèi)旋導(dǎo)致足跟痛,髖和膝部都會有相應(yīng)的變化,如髖內(nèi)收力量增強、脛骨內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力量增強。因此髖部以下的下肢姿勢訓(xùn)練,以大腿,小腿同軸排列為目標避免足過度內(nèi)旋受到推薦[3]。(8)體外沖擊波治療:體外沖擊波是高能量聲波,其治療肌肉骨骼疼痛的確切機制不明確。目前認為,體外沖擊波可以誘導(dǎo)病變的組織發(fā)生再血管化,促進局部生長因子(如內(nèi)皮細胞型NO合成酶、血管內(nèi)皮生長因子、增殖細胞抗核抗原等)釋放,改善局部血流,促進局部代謝,從而緩解癥狀,促進組織修復(fù)。此外,沖擊波還能夠改變疼痛傳導(dǎo)通路,增強五羥色胺下行抑制系統(tǒng)功能,從而對疼痛起到緩解作用。許多研究證明,體外沖擊波能夠降低跟痛癥患者治療后4-12周的疼痛評分,并且改善足功能,提高生活質(zhì)量。(9)富含血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)注射: PRP可以通過采集患者外周血分離獲得,其中含有高濃度的生長因子。在患者足底筋膜疼痛部位注入制備好的自體PRP治療足底筋膜炎逐漸開展。PRP制備方便、安全,注射到損傷部位的PRP能顯著增加局部生長因子濃度,血小板中的細胞因子能促進成纖維細胞的募集和增生,促進血管新生及膠原蛋白合成。有研究結(jié)果表明,PRP治療在6周以上的療效超過皮質(zhì)類固醇局部注射。(10)觸發(fā)點干針治療:跟痛癥患者足底的拇短屈肌,拇收肌、跖方肌,小腿的腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、腓骨肌都可能形成觸發(fā)點。干針穿刺觸發(fā)點治療跟痛癥在臨床應(yīng)用日益廣泛。許多臨床證據(jù)表明,干針穿刺觸發(fā)點可以立刻緩解跟痛癥患者的疼痛癥狀,并且有效緩解時間可達數(shù)周-數(shù)月。MTrPs 的滅活有助于緩解肌肉的緊張,消除疼痛。干針治療跟痛癥原理來源于傳統(tǒng)針灸研究。干針可以改善觸發(fā)點局部生化環(huán)境,增加局部血流,降低觸發(fā)點附近P物質(zhì)(substance P)和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)的濃度,提高觸發(fā)點周圍組織和血漿內(nèi)β內(nèi)啡肽濃度,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。(11)觸發(fā)點和肌筋膜脈沖射頻治療:脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency treatment,PRF) 是在特定的組織內(nèi)通過電場產(chǎn)生熱量,通過熱效能治療疾病的方法,因為間斷進行射頻,脈沖射頻之間有較長時間散熱,使溫度不超過42℃,可避免普通標準射頻熱凝治療所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。 PRF 應(yīng)用于骨骼肌MTrPs 滅活治療以及有觸發(fā)點的肌肉筋膜部位,可產(chǎn)生良好的止痛效果。 觸發(fā)點PRF要求穿刺針盡可能靠近病灶達到更好的療效,在操作過程中可能損傷血管和神經(jīng)。超聲技術(shù)無輻射,可視化動態(tài)實時引導(dǎo),臨床安全性高,避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)且提高穿刺效率,但是超聲下辨認觸發(fā)點還沒有很高的可重復(fù)性,這也是此類臨床研究目前的缺陷。肌肉間隔的脈沖筋膜射頻也已經(jīng)逐漸開展,研究表明,筋膜脈沖射頻比筋膜阻滯在4周以上的治療效果更好,甚至在治療后第8周仍然能有效緩解疼痛。

    綜上,跟痛癥的病因是多因素的,因此,跟痛癥針對病因的治療目前還有許多謎團未解。近年來在臨床發(fā)表大量關(guān)于成人獲得性跟痛研究,對于PRP治療、觸發(fā)點干針治療、觸發(fā)點脈沖射頻治療、觸發(fā)點附近筋膜脈沖射頻治療的效果沒有給出確定結(jié)論,提示目前的治療可從這些方向探討,有一定臨床意義。

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