樹脂嵌體在乳牙牙體大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用

張力心

（安徽省口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科 安徽 合肥 230032）

目前，前牙或后牙的缺損修復(fù)技術(shù)包括直接修復(fù)、半直接修復(fù)、半間接修復(fù)和間接修復(fù)[1]。而對(duì)于乳牙牙體缺損常采用操作簡單快捷的治療方式，以直接充填治療作為首選的缺損修復(fù)方式，一段時(shí)間后可能出現(xiàn)微滲漏致牙體折裂、脫落下沉、樹脂的聚合收縮致鄰接關(guān)系改變?；谇扼w修復(fù)的應(yīng)用優(yōu)勢，在乳牙牙體缺損的修復(fù)中被臨床醫(yī)生選擇作為一種常見的修復(fù)方式。

1.樹脂嵌體在乳牙修復(fù)中的發(fā)展前景

對(duì)于乳牙牙體缺損常采用操作簡單快捷的治療方式，例如口內(nèi)直接充填或預(yù)成冠修復(fù)，這種方式適合配合程度差的兒童群體，但這兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)?；谇扼w修復(fù)的應(yīng)用優(yōu)勢，可以較好地解決尚可保留的殘冠及臨床冠長較短所致的難以固位的難題，它集結(jié)了全冠和嵌體兩種修復(fù)方式的優(yōu)點(diǎn)，并可利用髓腔或樁道加強(qiáng)修復(fù)體的固定性，降低修復(fù)體松脫的概率。

2.牙體缺損中修復(fù)優(yōu)勢的表達(dá)

2.1 完善的乳牙列維持

乳牙不僅是兒童的主要咀嚼工具，還對(duì)恒牙萌出前的“空間維持”和咀嚼肌頜骨的協(xié)調(diào)發(fā)育有著引導(dǎo)和促進(jìn)作用。嵌體磨除牙體組織少，同時(shí)它還可以在口外機(jī)械拋光，具有優(yōu)良的機(jī)械性能、抗折性能、邊緣密合性，使原本喪失功能的牙齒得到了最大限度的保留，在微創(chuàng)和仿生兩個(gè)方面的優(yōu)勢得到了更好地展現(xiàn)。應(yīng)用樹脂嵌體恢復(fù)其殘缺牙體的完整性，咀嚼時(shí)頜面部的骨骼和肌肉能得到功能性的刺激，使頜面部在乳恒牙替換時(shí)期協(xié)調(diào)發(fā)育。因此，及早修復(fù)大面積缺損乳磨牙，維持牙合關(guān)系穩(wěn)定性，引導(dǎo)患兒恒牙正確位置的萌出，都具有一定的指導(dǎo)作用。

游杰等[2]曾為期三年時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察得出直接充填修復(fù)組弱勢于嵌體修復(fù)組，通過將400 顆第一第二乳磨牙大面積缺損修復(fù)后的乳牙作為研究對(duì)象，將納入的研究對(duì)象隨機(jī)分成4 組，分別對(duì)牙齒進(jìn)行鑄瓷嵌體，復(fù)合樹脂充填，復(fù)合樹脂嵌體，銀汞合金充填修復(fù)，隨后對(duì)修復(fù)后的繼發(fā)齲、修復(fù)體情況、邊緣密合性、鄰接關(guān)系、磨耗情況的結(jié)果等方面進(jìn)行比對(duì)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明對(duì)于保存大面積缺損的乳牙，嵌體修復(fù)是其最優(yōu)的選擇。

2.2 嵌體應(yīng)力和新型材料的優(yōu)化

2.2.1 應(yīng)力的存在 瓷嵌體具有良好的邊緣密合度、嵌體外形、牙體完整度及牙齦健康情況。美中不足的是，由于瓷性物質(zhì)無彈性、脆性高、承受較大咀嚼運(yùn)動(dòng)壓力時(shí)難免產(chǎn)生崩瓷現(xiàn)象，且加工費(fèi)用也較為昂貴。樹脂嵌體兼具仿生性，與天然牙牙本質(zhì)相似的彈性模量和硬度、美觀效果，即符合了美觀又降低了牙齒劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。有研究者報(bào)道，洞深、洞寬度加大及側(cè)向加載增加了牙體與嵌體的應(yīng)力峰值，改變了應(yīng)力集中區(qū)分布范圍[3]。洞底部近髓腔牙本質(zhì)處是牙體的主要應(yīng)力集中區(qū)，嵌體的最大應(yīng)力峰值也總是集中于對(duì)應(yīng)的齦壁周圍。樹脂嵌體修復(fù)后等同于未改變牙本質(zhì)原本應(yīng)力分布，牙體應(yīng)力分布與天然牙體的應(yīng)力分布幾近相似。

2.2.2 新型嵌體材料聚合瓷嵌體 聚合瓷又稱之為瓷樹脂復(fù)合體或瓷聚體，是一類結(jié)合了納米樹脂材料和瓷填料優(yōu)點(diǎn)的新型加強(qiáng)型樹脂修復(fù)材料，屬于納米微瓷聚合系統(tǒng)。聚合瓷兼具復(fù)合樹脂的韌性和瓷的硬度，其抗壓強(qiáng)度、撓曲強(qiáng)度及硬度介于牙本質(zhì)與牙釉質(zhì)之間。不僅如此，聚合瓷材料還具有和天然牙牙釉質(zhì)相似的透明度和飽和度，外觀也更為逼真，同時(shí)其納米級(jí)顆粒拋光效果和鑄瓷效果也越來越接近。李妍[4]通過隨訪2 年應(yīng)用聚合瓷嵌體與鑄瓷嵌體兩種修復(fù)體，對(duì)比分析修復(fù)體外形滿意度、邊緣著色滿意度、繼發(fā)齲、密合滿意度等指標(biāo)比較，證實(shí)了聚合瓷嵌體可作為理想的修復(fù)體。Desai PD 和Das UK[5]，Santos et al[6]研究表明對(duì)黏接聚合瓷時(shí)，采用自酸蝕黏接系統(tǒng)的樹脂黏接劑，能夠有效地降低微滲漏的發(fā)生率，此類有效黏接在不同程度加載力下，也變向增強(qiáng)了聚合瓷嵌體強(qiáng)度及抗折裂能力。

2.3 微滲率的下降

2.3.1 減削的聚合收縮 三明治修復(fù)技術(shù)作為一種新穎的“超封閉”方法，可有效控制部分收縮應(yīng)力[7]。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，樹脂嵌體在體外制作后聚合收縮得到了有效控制，不同樹脂嵌體之間對(duì)窩洞軸壁及齦壁微滲漏差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因是樹脂嵌體材料在制作時(shí)光聚合箱中二次固化后，在模型上分層堆筑的樹脂材料聚合收縮已轉(zhuǎn)移到體外，消除了樹脂直接充填時(shí)產(chǎn)生的收縮應(yīng)力對(duì)修復(fù)體與牙齒界面黏接的影響[8]。很多學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致修復(fù)后牙體組織敏感，是界面邊緣微滲漏引起牙本質(zhì)表面和牙本質(zhì)小管通透性改變致小管內(nèi)液體流動(dòng)造成的[8-9]。

2.3.2 黏接技術(shù)的提高 黏接劑的黏接力顯著表現(xiàn)的是機(jī)械力，涂布后修復(fù)體與牙面形成一種牢固的微機(jī)械嵌合，是由于黏結(jié)劑滲入到粗糙、開放的牙本質(zhì)微孔中形成。張磊等[8]的研究表明脫礦后的膠原纖維網(wǎng)微孔和牙本質(zhì)小管中由于黏接劑的滲入，形成促進(jìn)黏接作用的混合層和樹脂突起，二者較易形成良好的化學(xué)結(jié)合，從而減少黏接后的微滲漏。Piemjai etal[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在樹脂-黏接劑-牙體界面的微滲漏界面，用樹脂黏接劑黏接的樹脂嵌體，顯著低于使用其他類型黏接劑形成的微滲漏。在Kadriye G.U. Güzel 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行修復(fù)體微拉伸黏結(jié)強(qiáng)度試驗(yàn)中，結(jié)果顯示黏接強(qiáng)度在牙本質(zhì)深層低于牙本質(zhì)中層。對(duì)于乳牙嵌體黏接的邊緣封閉性來說，無論是自酸蝕還是全酸蝕黏接系統(tǒng)，二者均表現(xiàn)出相似性[12]。Ausiello 等[13]實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)的MOD 洞型牙體，恰當(dāng)、厚薄均勻的樹脂黏接層同樣影響其所在的應(yīng)力分布區(qū)。適宜的黏接層膜厚度保持了界面的完整性。研究還發(fā)現(xiàn)[8]，齦緣處牙本質(zhì)小管與牙釉質(zhì)相比，具有較強(qiáng)的通透性，洞壁的著色齦壁著色較軸壁深，該臨床現(xiàn)象也旨在提示醫(yī)生在設(shè)計(jì)洞型齦壁范圍時(shí)，應(yīng)盡可能局限于牙釉質(zhì)內(nèi)，有效降低微滲漏發(fā)生。

2.3.3 制作便捷 一般是制取硅橡膠印模，在模型上堆塑樹脂嵌體，然后精雕外形調(diào)改咬合。此種方法避免了懸突的產(chǎn)生，能更好地恢復(fù)與鄰牙接觸區(qū)、松緊度，維持較好的解剖接觸關(guān)系，能有效地解決因咀嚼牙合力造成的食物嵌塞。隨著口內(nèi)掃描、CAD/CAM、3D 打印技術(shù)方法在口腔中的應(yīng)用，使得制作的樹脂嵌體更加精密和準(zhǔn)確，并減少了椅旁操作時(shí)間。有研究顯示掃描結(jié)束后針對(duì)倒凹區(qū)域，找到其最佳戴入方向，在試戴時(shí)，縮短調(diào)改時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組的修復(fù)體邊緣適應(yīng)性100%達(dá)到A 標(biāo)準(zhǔn)，極大地減少了微滲漏等并發(fā)癥[14]。然而數(shù)字化印模操作如若需重新掃描，尤其是鄰間區(qū)域的掃描呈現(xiàn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)掃描不全等現(xiàn)象，只需針對(duì)首次掃描未呈現(xiàn)區(qū)域（盲區(qū)）實(shí)行再次掃描。

3.結(jié)語

選擇樹脂嵌體的修復(fù)方式作為乳牙大面積缺損的首選，因樹脂嵌體不僅具有美觀、有效恢復(fù)鄰接點(diǎn)、減少微滲漏、與乳牙牙本質(zhì)相接近的彈性模量、保護(hù)牙周組織生理健康等優(yōu)點(diǎn)。隨著應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)新型材料的產(chǎn)生，并結(jié)合高效的黏接劑，以及引進(jìn)的精密計(jì)算機(jī)數(shù)字化技術(shù)，樹脂嵌體修復(fù)的應(yīng)用為乳牙大面積缺損修復(fù)獲得良好遠(yuǎn)期療效，提供了新靶點(diǎn)。