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    陸金根辨治慢性潰瘍性結(jié)腸炎

    2021-11-29 00:41:21高銘健陸金根殷立新王佳雯

    高銘健,陸金根,殷立新,王佳雯

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科,上海 200032)

    潰瘍性結(jié)腸炎(UC)又稱非特異性潰瘍性大腸炎,以腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)[1],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為,UC 的發(fā)病機(jī)制與受損的黏膜免疫調(diào)節(jié)、未知的環(huán)境條件,或觸發(fā)因素等有關(guān)[2]。UC 發(fā)病率在我國也呈逐年增高的趨勢[3],目前UC 尚無徹底根治的方法,臨床上治療UC 的藥物有氨基水楊酸類制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物療法以及腸道干細(xì)胞療法等[4],但激素、免疫抑制劑的長期使用可加重感染、消化道潰瘍等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。近年來,中醫(yī)在緩解患者臨床癥狀,改善患者的生活質(zhì)量方面具有獨特的優(yōu)勢[5]。

    陸金根,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,顧氏外科第四代傳人,上海市名中醫(yī),上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授,全國名中醫(yī)工作室導(dǎo)師。陸師致力于中醫(yī)治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)臨床及研究工作多年,治療方面有其獨特的診治思路,現(xiàn)將陸金根辨治CUC 的經(jīng)驗介紹如下,以飧同道。

    1 病因病機(jī)

    本病多屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“腸澼”“便血”等范疇。當(dāng)代社會節(jié)奏日臻,壓力日增,陸金根臨床注重人與社會整體觀原則,結(jié)合時代背景認(rèn)為,本病的病位在肝脾,以肝郁脾虛,氣機(jī)不暢,濕熱蘊滯大腸為主要病因病機(jī)。

    1.1 與肝脾關(guān)系密切

    肝主升發(fā)司調(diào)達(dá),可調(diào)節(jié)情志,助脾胃運化水谷。陸金根認(rèn)為,現(xiàn)今本病的病因一是情志過極,肝氣壅滯,橫逆克脾土;二是現(xiàn)代人多思亦傷脾,脾為后天之本,主肌肉,多數(shù)CUC 患者瘦骨如柴,面色槁黃,歸因于脾虛則氣血乏源,筋肉失養(yǎng)。肝脾兩臟易相互影響,木郁乘土,土亦可侮木,從而導(dǎo)致木郁土虛,濕熱內(nèi)生,下注大腸,引起腸風(fēng)便血?!夺t(yī)方考》中言:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”。肝氣壅滯,濕留中焦,日久化熱,濕熱腐蝕血肉脂膜,故下利膿血。精神心理因素既是本病誘因又是其加重病情的不良因素[6],因此,CUC 的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切。

    1.2 主要病機(jī)為氣機(jī)不暢,濕熱內(nèi)生

    《血證論》“血之所以不安者,皆由氣之不安故也”。氣升降出入的運動方式為氣機(jī),《徐養(yǎng)恬方案》“氣機(jī)下陷,或泄或便血”。氣機(jī)的虛陷和升降出入異常,必然影響血液運行,出現(xiàn)下利,便血等情況;肝脾掌握全身中焦氣機(jī)調(diào)節(jié),主一身氣血的運行,若肝脾失職,則連責(zé)于全身氣機(jī),導(dǎo)致氣機(jī)不暢,津液輸布失常,水液停聚?!缎髡摲健分醒裕骸胺膊裾?,多自熱生”。濕熱內(nèi)生,氣機(jī)不暢,內(nèi)蘊大腸,腸絡(luò)受損,血敗肉腐?!?/p>

    2 治則治法

    2.1 以柔肝健脾,舒暢氣機(jī)為主

    陸金根臨床多年,發(fā)現(xiàn)CUC 病機(jī)多為肝脾不調(diào),氣機(jī)不暢。因此,認(rèn)為本病的辨治應(yīng)從肝脾立論,以柔肝健脾為基本治則。

    柔肝即柔肝疏肝,脾得肝升則健運,通利水濕;肝主調(diào)達(dá),疏肝則全身氣機(jī)通暢,升降出入正常,助肺宣發(fā)、脾運化、腎蒸騰,津液氣血運行正常,氣血和而五臟安。

    健脾即健脾化濕,可使水道通利,脾主宣布水谷精微,脾氣健運,則水谷得宣,肌肉骨發(fā)得充,形神得養(yǎng)。

    2.2 以清熱祛濕,涼血止血為輔

    陸金根認(rèn)為,CUC 患者病程遷延難愈,多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證;以肝氣郁滯為實,以脾虛濕困為虛,以下痢膿血為標(biāo),以土壅木郁為本。故臨床治療上應(yīng)標(biāo)本兼治,在調(diào)節(jié)肝脾臟腑功能基礎(chǔ)上,配以苦寒之品,使?jié)裥笆諠?,大腸氣血調(diào)和,而后重自除;苦寒涼血,迫邪熱外出,鎮(zhèn)妄動之血,氣血相安,熱毒解而血痢止。

    3 方藥特色

    陸金根認(rèn)為,本病治療應(yīng)將柔肝醒脾與清熱利濕相結(jié)合,柔肝醒脾,調(diào)節(jié)中焦氣機(jī),濕無可中生。伍苦寒之品,既可直折大腸濕熱,又防止苦寒涼遏。臨證常用痛瀉要方聯(lián)合白頭翁湯加減治療。白頭翁湯主治濕熱壅滯之便血,痛瀉要方主治肝脾不和之泄瀉,兩方聯(lián)用,柔肝健脾泄瀉除,清熱涼血膿便止。藥理學(xué)研究表明,白頭翁湯過因調(diào)控PI3K-Akt 信號通路、Leukocyte transendothelial migration 等通路發(fā)揮其治療UC 的作用[7]。蔣志濱等研究表明,痛瀉要方可能通過影響肝臟SCD1 與腸道5-HT 的平衡,從而抑制TNF-α 等促炎性因子發(fā)揮其療效[8]。方藥組成:白芍、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、柴胡、山藥、訶子肉、紅藤、敗醬草、白頭翁、秦皮、仙鶴草、青黛、炙甘草。芍藥功用養(yǎng)血柔肝,藏肝血而養(yǎng)肝體,恢復(fù)其柔和之性,行其疏泄之職。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),白芍總苷通過下調(diào)吲哚-3-乳酸來改善小鼠潰瘍性結(jié)腸炎[9]?!毒霸廊珪诽岢觯骸靶篂a之本,無不由于脾胃”。白術(shù)甘苦而溫,燥濕醒脾止瀉。白術(shù)、白芍,為補(bǔ)脾抑肝、燥濕止痛的最佳配伍,為方中君藥?!夺t(yī)方集解》言“防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥。陳皮辛能利氣,炒香尤能燥濕醒脾,使氣行則痛止”。佐以柴胡,增加行氣疏肝之力。山藥補(bǔ)虛健中,訶子肉澀腸止瀉,CUC患者雖以肝郁脾虛為本,濕熱為標(biāo),故遣方以“補(bǔ)虛不忘瀉實”,配伍清熱涼血之品,紅藤、敗醬草、白頭翁、秦皮四藥相合,既可清熱涼血,又可收澀止痢。陸金根臨床常重用仙鶴草至30 g,起收斂止血、補(bǔ)虛止痢之用,佐以咸寒的青黛涼血解毒,治療腸風(fēng)下血,炙甘草調(diào)和諸藥。

    陸金根臨床上主張“健脾不忘醒脾”的觀點,明代李中梓提出,輕癥泄瀉應(yīng)用芳香類藥物化濕,重癥泄瀉應(yīng)用苦溫之類藥物燥濕[10],陸金根善佐以醒脾的藥物運化水濕,如藿香、砂仁、豆蔻等芳香化濁之品,起“燥能勝濕”之意,避免“呆補(bǔ)”“壅補(bǔ)”,體現(xiàn)了補(bǔ)而不滯的運脾之妙。久病必耗氣傷陰,陸金根喜用氣陰雙補(bǔ),如天冬、麥冬、太子參、黃精之類,益氣不傷陰,生津不助濕。陸金根強(qiáng)調(diào),臨證遣方用藥要注意三點:久病體虛往往不耐過于苦寒,辛熱之品,用藥宜輕緩;因胃氣虛弱出現(xiàn)腹脹、厭食等癥,處方時應(yīng)酌情加淮山藥、生薏苡仁之類補(bǔ)中和胃之品,以助胃氣恢復(fù);清代唐容川提出“離經(jīng)之血”便是瘀血。故應(yīng)適當(dāng)活血散瘀,常用牡丹皮、蒲黃等。

    4 病案舉例

    患者張某,女,35 歲,2018 年12 月28 日初診,以“腹痛1 年余”前來就診?,F(xiàn)少腹隱痛1 年余,時有全腹疼痛,大便日行次數(shù)增多,帶黏凍膿血,并伴有里急后重,便后腹痛可緩解,勞累時加重。2017 年12 月2 日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查示:橫結(jié)腸黏膜散見充血糜爛小潰瘍,血管紋理消失,降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸有同樣體征,并且橫結(jié)腸黏膜慢性炎癥伴急性炎癥,間質(zhì)淋巴濾泡形成,伴少許炎性滲出。予美沙拉秦緩釋顆粒劑(艾迪莎)每日4 g,治療后患者黏液血便減少,后不規(guī)律服藥治療。近半年,癥狀時有反復(fù),1 周前因出差,飲食不規(guī)律,上述癥狀加重,遂至陸金根門診就診,刻下癥:乏力、困倦,兩脅悶脹,偶有口干,夜寐欠安,查舌紅,苔薄黃膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:腹痛(肝郁脾虛,濕熱蘊結(jié))。治法:補(bǔ)脾柔肝,清熱祛濕,涼血止血。方藥組成:防風(fēng)30 g,白芍30 g,陳皮15 g,炒白術(shù)12 g,柴胡9 g,白頭翁15 g,紅藤15 g,敗醬草30 g,秦皮12 g,青黛9 g,山藥12 g,訶子肉15 g,制黃精15 g,仙鶴草30 g,炙甘草片12 g,14 劑,水煎早晚分服,囑其忌生冷油膩食物,避免劇烈運動。

    2019 年1 月15 日2 診,服上藥后癥情有明顯改善,無腹痛,黏液膿血便較前減少,排便日行2 ~3次,質(zhì)偏稀,舌尖紅,苔白膩,舌根黃,脈沉細(xì)。擬原法加黃芩炭12 g,14 劑,水煎早晚分服。

    2019 年2 月6 日3 診,黏液膿血便消失,時有口干,排便日1 次,基本成形,夜寐佳,苔薄質(zhì)紅,脈沉細(xì),治擬原方加太子參12 g,天冬15 g,28 劑,水煎早晚分服。

    2019 年4 月2 日4 診,患者氣色轉(zhuǎn)潤,體重增加,無腹痛,無黏液膿血便,大便每日1 次,質(zhì)軟成形,苔薄,質(zhì)紅,邊有齒痕,脈沉細(xì)。自帶3 月27 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的腸鏡示:所見結(jié)腸未見明顯異常。擬原方為治,中藥湯劑1 劑,用量維持3 天服用。后隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

    按語:患者為中年女性,因難以調(diào)解的工作壓力,導(dǎo)致肝郁、脾虛,濕熱內(nèi)生,熱迫大腸。肝氣郁結(jié)則兩脅悶脹,夜寐欠安,口干;脾虛濕熱內(nèi)生則乏力、困倦,脈沉細(xì),舌苔薄黃膩。故陸金根以補(bǔ)脾柔肝、清熱祛濕、涼血止血為治。二診時患者舌尖紅,提示心經(jīng)有熱,仍有膿血便,日行2 ~3 次,故上方基礎(chǔ)上加黃芩炭可清熱涼血止血,又可除濕澀腸止瀉。三診刻下癥狀基本消失,便可,夜寐佳,仍有口干癥狀,陸金根考慮到使用白頭翁等苦寒藥物,恐有傷陰之弊,故原方加入太子參、天冬潤燥、清火生津。四診患者癥情基本穩(wěn)定,鞏固治療,隨訪良好。陸金根臨床治病注重人與社會的整體觀,辨證求本,療效顯著。

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