醫(yī)保管理提質(zhì)增效需溝通先行

張衛(wèi)超

（汝南縣社會醫(yī)療保險中心，河南 駐馬店 463300）

醫(yī)療保險制度是我國經(jīng)過立法并且強制實施的社會保險體制之一，屬于社會保險體系中重要組成內(nèi)容。醫(yī)療保險制度對于切實保障我國參保人員利益，促進我國建設(shè)和諧社會可持續(xù)發(fā)展有著重要作用。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷推廣和深入，該項制度已經(jīng)從以往傳統(tǒng)的單一醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院-患者-醫(yī)療保險”的多元關(guān)系。但是在進行醫(yī)保改革工作中由于醫(yī)院是前沿陣地，其不讓擔(dān)負著醫(yī)療服務(wù)更艱巨的醫(yī)療費用控制的雙重責(zé)任，因此做好醫(yī)療保險管理溝通是重點。

一、強化與上級醫(yī)保主管部門的溝通

在整個醫(yī)療保險基金管理工作中，主要代表就是上級醫(yī)保主管工作部門，該部門能夠有效維護醫(yī)保基金的良好運行，同時上級醫(yī)保主管工作部門與醫(yī)院醫(yī)保處之間所存在的相互監(jiān)督、檢查以及考評之間存在緊密關(guān)聯(lián)。另外，就上級醫(yī)保主管工作部門以及醫(yī)院醫(yī)保處我的角度分析，針對醫(yī)保基金進行嚴格管理和控制事情重要工作職責(zé)，在進行工作中禁止出現(xiàn)任何管理差錯，尤其要注意避免出現(xiàn)醫(yī)?；鸪栴}。從醫(yī)?；鸸芾斫嵌确治觯霞夅t(yī)保主管部門和醫(yī)院醫(yī)保處之間在工作內(nèi)容和工作角度方面存在一定差異性，因此在實際管理工作中也會存在不同。此時科學(xué)使用醫(yī)保談判機制，強化二者之間的交流和溝通顯得尤為重要。

（一）建立健全談判機制

我國在逐步完善醫(yī)保政策過程中已經(jīng)相繼頒布了多個相關(guān)法律規(guī)定，并且對于商業(yè)保險處建議保修費的作用已經(jīng)予以了一定重視程度[1]。但是，由于高額的醫(yī)療費用極其容易導(dǎo)致醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支問題，甚至還會降低醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。如若解決上述問題，那么就需要醫(yī)院醫(yī)保處和上級醫(yī)保主管部門順勢而為，針對自身工作內(nèi)容進行適當(dāng)調(diào)整，明確價格以及醫(yī)療費用支出與醫(yī)療服務(wù)的共同問題。通過建立健全的談判機制，上級醫(yī)保主管部門深刻明確談判內(nèi)容，最大程度促進其與醫(yī)院醫(yī)保處之間在醫(yī)療費用以及報銷比例等多項服務(wù)標(biāo)準達成共識，爭取做到求同存異，從而打造良好的醫(yī)保管理環(huán)境。

（二）上級醫(yī)保主管部門建立臨床科室諫言機制

對于醫(yī)院醫(yī)保處來說，在進行日常醫(yī)保管理工作中上級醫(yī)保主管部門起的重要性的輔助作用，故而上級醫(yī)保主管部門建立科學(xué)的臨床科室諫言機制勢在必行。因此，醫(yī)院醫(yī)保處需要定期向上級醫(yī)保主管部門遞交年度工作檢查報告，最大程度完善檢查報告工作內(nèi)容，盡量包含整年醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作信息，以此保證稽查人員能夠及時發(fā)現(xiàn)檢查報告工作中存在的不足，進而對企業(yè)進行規(guī)范性指導(dǎo)，促進醫(yī)保管理工作的全面性和有效性，促使醫(yī)保政策能夠得以科學(xué)落實[2]。另外，醫(yī)院在針對疾病醫(yī)療費用結(jié)算過程中經(jīng)常會出現(xiàn)結(jié)算差異問題，比如在結(jié)算中經(jīng)常出現(xiàn)標(biāo)準與臨床實際核算費用差異，同時病種也會對醫(yī)療費用支出造成影響。因此為解決這一問題，醫(yī)院部門可以詳細收集醫(yī)院內(nèi)部不同科室建議，針對這一問題存在的原因進行細致分析同時做到對癥處理，醫(yī)保處將最終處理結(jié)果實時反饋到上級醫(yī)保主管部門，以此最大程度降低醫(yī)院在實際運行中存在政策損失。

（三）建立完善日常溝通機制

為了能夠最大提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量，建立完善的日常溝通機制是必要的。首先，積極舉辦醫(yī)保知識講座，針對優(yōu)秀醫(yī)院所實施的科學(xué)醫(yī)保管理辦法進行細致分析，同時積極組織醫(yī)保管理工作機構(gòu)參與聽證會，上級醫(yī)保主管部門，此時還需要針對醫(yī)保政策做好宣傳工作，目的是為了能夠確保醫(yī)院醫(yī)保處能夠更加深入和詳細地掌握醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容和精神，通過講座的方式做到政策宣傳[3]。比如：上級醫(yī)保主管部門可以采用講座的方式與醫(yī)保政策制定專家及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進行良好溝通和交流，以此做到知識傳遞。幫助醫(yī)院醫(yī)保處能夠針對醫(yī)保政策新情況進行掌握和了解，根據(jù)定點醫(yī)院實際醫(yī)保情況制定針對性的管理措施，確保醫(yī)?；颊咭约岸c醫(yī)院和醫(yī)保部門三方均可以得到最優(yōu)利益，以此推動我國醫(yī)保基金工作得以順利進行。

二、加強定點醫(yī)院之間的交流

如果想要充分提升醫(yī)保工作效率，那么在科學(xué)管理、完善機制和可行性措施三方面是缺一不可的。在此基礎(chǔ)上，各個醫(yī)保定點醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)院本身實際發(fā)展情況制定出符合醫(yī)院發(fā)展特色的醫(yī)保管理方法。但是值得注意的是，各個定點醫(yī)院之間要做到相互交流和溝通，在有效溝通基礎(chǔ)上吸取其他醫(yī)院醫(yī)保管理工作經(jīng)驗，最大程度確保醫(yī)?；鹉軌虻靡杂行Э刂坪凸芾韀4]。

就目前我國醫(yī)保政策來說，由于醫(yī)保政策存在著多面性特點，這在一定程度上極大提高了醫(yī)保定點醫(yī)院，對于醫(yī)保管理的工作難度。縱觀我國醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)保管理工作可以發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院在進行依法管理過程中都存在著不同程度的問題，以此增加了定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作壓力。因此，醫(yī)保定點醫(yī)院必須熟悉我國最新醫(yī)保政策，進而才能展開針對性和可行性的醫(yī)保管理工作。如若在實際管理中只是一味地閉門造車，那么這極有可能出現(xiàn)偏離醫(yī)保政策現(xiàn)象，建立和完善各個定點醫(yī)院之間的溝通機制，強化各定點醫(yī)院之間的經(jīng)驗交流，向其他優(yōu)秀醫(yī)保管理經(jīng)驗進行積極學(xué)習(xí)，進而建立有活力的運行機制。

三、加強醫(yī)院內(nèi)部溝通

（一）與院領(lǐng)導(dǎo)的及時溝通

對于醫(yī)院醫(yī)保處管理工作人員來說，在進行醫(yī)保管理工作中首要環(huán)節(jié)就是深刻掌握和熟悉最新醫(yī)保政策，才能促進醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作。同時，更能促進醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保管理工作予以足夠的支持和重視。目前，我國最新醫(yī)保政策已經(jīng)相繼出臺，醫(yī)療保險種類也逐漸豐富，這在一定程度上就會醫(yī)院醫(yī)保處的醫(yī)保管理工作提出了更高要求[5]。不僅如此，醫(yī)?；颊吒鼘ζ渚歪t(yī)服務(wù)和質(zhì)量有了顯著提高。因此，醫(yī)保處醫(yī)保管理人員需要強化與本院領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通，向院領(lǐng)導(dǎo)及時匯報最新醫(yī)保政策動向，明確如何根據(jù)醫(yī)院實際情況深刻落實醫(yī)保工作，如何進行科學(xué)的醫(yī)保費用審核和支付情況等，你此便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定科學(xué)醫(yī)保管理工作計劃。

（二）與臨床各科室的有效協(xié)調(diào)

從醫(yī)院人員分配角度分析，在進行醫(yī)保管理工作中，各科室主任和護士長在其中占有重要位置。因此，強化醫(yī)院科室主任和護士長的醫(yī)保意識對于促進醫(yī)保政策的深度落實有著積極作用。當(dāng)新醫(yī)保政策出臺后，醫(yī)院醫(yī)保處需要針對新醫(yī)保政策進行及時工作部署，制定符合新醫(yī)保政策的工作計劃，及時組織各科室主任，以及護士長學(xué)習(xí)新政策內(nèi)容，從而最大程度調(diào)動科室，學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策的積極性，要求各科室領(lǐng)導(dǎo)及時將省醫(yī)保工作內(nèi)容傳達到下轄職工群體中，確保新醫(yī)保政策得以有效落實。

四、完善與醫(yī)?；颊叩膮f(xié)調(diào)、溝通工作

醫(yī)保政策涉及我國眾多參保人員的切身利益。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，同時加之醫(yī)保政策涉及范圍的增大，促使新參保人員數(shù)量逐漸增多。因此，醫(yī)院加強與參保人員之間的溝通就顯得尤為重要。在與醫(yī)?；颊哌M行溝通過程中，可以有效利用醫(yī)院宣傳櫥窗以及觸摸式自助查詢機等多種方式向醫(yī)?；颊邆鬟f信醫(yī)保政策內(nèi)容，同時針對醫(yī)保患者的問題及投訴進行耐心處理。

目前我國存在一部分醫(yī)保患者針對性醫(yī)保政策存在著不理解和不知曉的現(xiàn)象，甚至一部分醫(yī)保患者對依法規(guī)定存在曲解，更多患者針對醫(yī)療科學(xué)水平所存在的局限性，導(dǎo)致一旦出現(xiàn)一會，雙方都不愿看到的后果是無法在情感上接受。因此，在于醫(yī)?；颊哌M行溝通過程中需要時刻秉承著耐心的工作態(tài)度，盡量采用通俗易懂的語言，通過講道理或舉例子的方式向你把患者闡述新醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，促使醫(yī)保患者能夠明確作為參保人員本身的義務(wù)和權(quán)利，做到自覺遵守新醫(yī)保政策。另外，醫(yī)護人員還需做到換位思考，多站在醫(yī)?；颊叩慕嵌人伎紗栴}，認真考慮醫(yī)?；颊叩奈镔|(zhì)和心理需求。通過不斷改善自身服務(wù)態(tài)度和強化細節(jié)服務(wù)的方式，將醫(yī)患矛盾制止在爆發(fā)之前，提升醫(yī)保管理質(zhì)量。

結(jié)論：綜上所述，隨著我國醫(yī)療保險制度改革的深入，促使醫(yī)保管理工作難度極大提升，并且在工作量方面也有了新的要求。定點醫(yī)院在進行醫(yī)保管理過程中難度加大，為了能夠切實提升醫(yī)保定點醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作，做好與各方面的溝通尤為重要。在進行實際溝通過程中，醫(yī)院首先需要加強與上級醫(yī)保管理部門之間的溝通與協(xié)調(diào)；醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保處需要強化與院領(lǐng)導(dǎo)各個科室之間的溝通，同時完善與醫(yī)保人員之間的協(xié)調(diào)和溝通工作。